Интервью

Медицинское страхование остается востребованным Цирер Виктория Пинкусовна Директор центра методологии и андеррайтинга СОАО «Национальная страховая группа» (НСГ), член правления

Судьба рынка добровольного медицинского страхования (ДМС) в новых условиях – после кризиса и принятия нового закона по ОМС – тема, в которой остается ряд неопределенностей и нерешенных вопросов. Своим мнением о путях развития страховой медицины в России и будущего добровольного медицинского страхования с читателями портала «Страхование сегодня» делится Директор центра методологии и андеррайтинга «Национальной страховой группы» Виктория Цирер.

Оцените основные показатели развития ДМС по рынку в целом и по своей компании. Выравнивается ли ситуация с убыточностью и обращаемостью в ЛПУ? Восстановились ли докризисные объемы по числу корпоративных прикреплений?

Одним из драйверов роста рынка страхования в 2010 году стало добровольное медицинское страхование. Рост сборов по итогам 9 месяцев по сравнению с аналогичным периодом прошлого года составил 14%. Если говорить об абсолютных цифрах, то сборы за 9 месяцев 2010 года незначительно превысили аналогичный показатель за 2008 год, и мы можем с уверенностью говорить о восстановлении ранка ДМС по объему сборов. Основные причины роста рынка, по мнению экспертов, это повышение тарифов страховщиков в связи с увеличением стоимости оказания услуг лечебными учреждениями и частичное восстановление числа корпоративных клиентов. Что касается уровня выплат по данному виду страхования, то по сравнению с аналогичным периодом прошлого года, когда был отмечен существенный рост в 10%, этот показатель по рынку снизился на 6,4%, но еще не достиг своего докризисного уровня.

Если говорить о ситуации в СОАО «НСГ», то по итогам года мы прогнозируем рост сборов по сравнению с 2009 годом на 10% и скорее всего не достигнем уровня сборов 2008 года.

Так как основной задачей компании на период кризиса было сохранение рентабельности бизнеса и платежеспособности Компании, то показатели убыточности по данному виду имеют стабильную тенденцию к снижению. За счет того, что в начале кризиса компанией были проведены превентивные мероприятия, связанные с введением новых условий страхования и дополнительных процедур по мониторингу и управлению убыточностью по каждому отдельному договору, внесены изменения в тарифную политику и в подходы к пролонгации договоров.

Какое влияние может, по Вашему мнению, оказать реформа ОМС на сектор ДМС? В чем выражается взаимная зависимость ОМС и ДМС (в том числе в рамках действующей модели, будущей модели предусмотренной обсуждаемым законопроектом, западных моделях)?

На наш взгляд реформа ОМС не окажет существенного влияния на рынок ДМС. «Плюсы», которые называют разработчики, скорее призрачны, чем реальны. Рассмотрим каждый из них в отдельности.

Первый «плюс» – разработчики заявляют, что с принятием нового закона застрахованные смогут пользоваться медицинской помощью на всей территории страны без каких-либо ограничений. В настоящее время граждане РФ могут обращаться в любые медицинские учреждения на территории РФ, однако поликлиники часто отказывают в медобслуживании из-за сложностей с взаиморасчетами.

Второй – предполагается, что законопроект предоставит возможность выбора Страховщика, медицинского учреждения и конкретного врача, что делает новую систему ОМС отчасти похожей на ДМС. Однако возможность выбора медучреждения и лечащего врача, которую так ценят владельцы полиса ДМС, в системе ОМС будет существенно ограничена. Прежде всего, потому, что сделать выбор можно будет только с согласия клиники или врача, которые могут найти множество причин для отказа. Кроме того, банальная нехватка специалистов, плохое техническое оснащение государственных и муниципальных учреждений, которые будут основными участниками системы ОМС, сохранят проблемы очередей на приемы к врачам и диагностические исследования, а значит, создадут проблемы с возможностью выбора между врачами.

Что касается выбора страховой компании, то он так же будет носить формальный характер. Дело в том, что в новой системе ОМС страховщиком будет выступать Фонд обязательного медицинского страхования, а страховые компании будут вынуждены довольствоваться ролью посредника. Они не смогут предоставлять никаких гарантий или решить возникшие проблемы и разногласия, отстаивая интересы застрахованных лиц перед медицинскими учреждениями, как это происходит при заключении договора на добровольное медицинское страхование. Поэтому от выбора в пользу той или иной компании практически ничего не зависит.

Третий «плюс» – в новом законопроекте планируется оценивать качество оказанных услуг и обязать клиники к выплате компенсаций за ущерб, причиненный из-за ненадлежащего исполнения ими своих обязанностей.

Между тем в законе не указано, кто именно будет осуществлять оценку качества медицинского обслуживания. Более того, единых стандартов, которые могли бы послужить критериями для оценки, на сегодняшний день пока не существует.

Много вопросов вызывает и объем медицинских услуг, которые можно будет получить по полису ОМС. Список еще не утвержден, но эксперты предполагают, что в него войдет только необходимый минимум услуг. При этом обладателям полиса ОМС вряд ли будет открыт доступ к дорогостоящему лечению редких заболеваний, а также отдельным направлением медицины, например, стоматологии. В результате те, кто не найдет необходимых ему позиций в списке медицинских услуг, будет вынужден приобрести полис ДМС или лечиться на платной основе.

Таким образом, реформа ОМС, скорее всего, не окажет существенного влияния на развитие сектора ДМС, тем более не станет его альтернативой. Как и ранее, эти два вида страхования будут сосуществовать в параллельных плоскостях – при этом ДМС не станет дополнением ОМС, а ОМС никак не приблизиться к качественному уровню ДМС.

Каковы основные проблемы, возникающие в сфере взаимоотношений страховых компании и ЛПУ? Как страховщик сегодня выполняет роль контролера медуслуг?

Проблем взаимоотношений страховых компаний и ЛПУ достаточно. В первую очередь – это сервис. До сих пор, несмотря на высокий профессионализм медработников и достаточный уровень оборудования, приходиться встречаться с проблемой качества медицинской помощи. Сегодня нельзя быть уверенным в том, что медицинские услуги будут оказаны в назначенное время, в полном объеме и без нервных затрат. Это объяснимо: спрос на качественные медицинские услуги превышает предложение – слишком мало ЛПУ предлагают качественные услуги по доступной цене.

ЛПУ ориентированы оказывать максимальный объем услуг, что не всегда соответствует оптимальному плану лечения и обследования пациента, а также программе страхования. Медицинские работники, руководствуясь принципом профилактики в здравоохранении, а также экономическим расчетом, зачастую проводят полное обследование застрахованного, что не имеет ничего общего со страховым событием и, соответственно, не оплачивается страховщиком. Кроме того, ряд ЛПУ, особенно в период кризиса, занимаются так называемыми «приписками», которые выявляются по результатам медицинской экспертизы и в ряде случаев путем опроса Застрахованных.

К повышению качества медицинских услуг и улучшению сервиса приводит работа врачей-экспертов. Подобные проверки зачастую болезненно воспринимаются медицинскими учреждениями и расцениваются, как попытки страховой компании отказать в платеже – но их дисциплинирующая роль несомненна.

В целях контроля объемов и качества медицинской помощи застрахованным в нашей компании существует отдел медикоэкономической экспертизы. Контроль осуществляется на всех этапах сопровождения договора страхования. На первом этапе при обращении застрахованного в диспетчерскую службу компании принимается решение о том, является ли данное обращение страховым событием, какая помощь может быть оказана в рамках программы ДМС и каким лечебным учреждением. На этапе лечения (амбулатория или стационар) врачи эксперты страховой компании отслеживают те услуги и процедуры, которые назначены застрахованному. Заключительный этап — проверка счетов, выставленных медицинским учреждением. В ней задействованы все экспертные службы страховой компании.

Велик ли масштаб злоупотреблений со стороны медучреждений и мошенничеств?

Страховое мошенничество наблюдается как со стороны застрахованных, так и со стороны медицинских учреждений. У страхователей практикуется передача полиса для получения помощи незастрахованному лицу (например, родственнику). Еще одно распространенное явление — немотивированное обращение за помощью для получения инвалидности или оформления больничного листа. Медицинские учреждения заинтересованы в завышении объема оказанных услуг застрахованным – это наиболее распространенное злоупотребление со стороны ЛПУ.

Некоторые страховщики ДМС владеют собственными клиниками, как Вы оцениваете выгодность таких вложений?

Для лидеров рынка с большим портфелем застрахованных открытие сети ЛПУ вполне оправданный шаг с самых разных точек зрения. Однако сейчас рынок сетевых ЛПУ уже довольно развитый, конкуренция царит огромная, и затраты на открытие выросли в разы.

На рынке медуслуг прошла серия банкротств клиник и медицинских сетей – сотрудничали ли Вы с ними? Велик ли ущерб (прямой и косвенный), нанесенный банкротами системе медицинского страхования, в целом, а также доверия корпоративных клиентов к рынку платной медицины?

Да, безусловно, у нас были ситуации, когда нам приходилось переводить страхователей на обслуживание в другие клиники в период действия договора страхования. И зачастую расходы, связанные с переводом, ложатся на страховщика. Но, к счастью, у нас это единичные случаи и больших материальных потерь мы не несли. А вот репутационных рисков, на мой взгляд, намного больше. Страхователи не всегда готовы разбираться в сложностях взаимодействия ЛПУ и страховой компании, поэтому при возникновении каких-либо негативных ситуаций воспринимают нас как единое целое. Но при этом, на мой взгляд, какого-то серьезного ущерба именно системе добровольного медицинского страхования серия прошедших банкротств не нанесла. Большая часть заключенных договоров по ДМС по-прежнему приходится на корпоративных клиентов. Видимо, еще и потому, что в современной России доверие к бесплатной медицинской помощи и ее качеству в силу ряда причин постепенно сходит на «нет». Между тем страховщики не теряют времени и берут инициативу в свои руки. Сейчас конкуренция между лидерами рынка в основном идет по направлению развития сервисной составляющей, ориентации на потребности - индивидуального клиента (застрахованного), развитие продуктового ряда, расширения программ страхования, оптимизации тарифной политики. Кроме того, ДМС позволяет избежать непредвиденных расходов, связанных с необходимость получения медицинской помощи.

А может быть, наличие промежуточного звена – страховой компании – каким-то образом защищает интересы пациента в случае банкротства клиники?

Конечно. Ведь если медицинское учреждение по каким-либо причинам прекращает свою деятельность или начинает оказывать некачественные услуги, то это не повод для страховщика прервать действие договора страхования. Мы ищем альтернативу этому лечебному учреждению и по согласованию со страхователем, переводим застрахованных на обслуживание в другие клиники. Наша задача – сделать это без дополнительных затрат со стороны клиента и с сохранением уровня и объема предоставляемых услуг. Конечно, бывают ситуации, когда нам приходится обсуждать со страхователем компромиссные решения, но это скорее исключении, чем правило. В абсолютном большинстве случаев все риски берет на себя страховая компания. И, как мне кажется, это еще один плюс добровольного медицинского страхования.

Как Вы относитесь к перспективе внедрения обязательного страхования ответственности врачей? Велика ли вероятность его введения в России? Что мешает, а что способствует его внедрению? Готова ли Ваша компания в нем участвовать?

С одной стороны, печальная статистика говорит о необходимости введения института обязательного страхования ответственности врачей. С другой – в России в настоящее время нет законодательных актов, позволяющих адекватно квалифицировать действия врачей, определить врачебную ошибку, а главное, четко определить условия возникновения ответственности врача за вред, причиненный пациенту. При этом, я считаю, страхование ответственности врачей в перспективе вводить надо и, возможно, заинтересованность этим вопросом на уровне государства позволит нам решить и другие нерешенные проблемы в сфере медицинского обеспечения граждан. Если говорить о перспективе, то скорее, мы можем получить вмененное страхование, где будет определена только обязанность страхования без определения единых условий и тарифов.

Что касается нашей готовности заниматься этим видом страхования, то мы и сейчас заключаем договоры страхования ответственности медицинских работников на имеющихся у нас правилах добровольного страхования.

Сегодня добровольное медицинское страхование, несмотря на последствия кризиса, остается один из самых востребованных видов страховой защиты в России, в чем, на Ваш взгляд, причины этого?

Одна из основных предпосылок активного развития ДМС – плачевное состояние государственной, формально бесплатной медицины, финансирование которой осуществляется через систему ОМС. По мнению большинства специалистов, существующая система финансирования здравоохранения уже давно доказала свою несостоятельность, а основные принципы ОМС так и не заработали. По-прежнему граждане не могут выбрать страховую компанию и медицинское учреждение, в котором они хотели бы получать медицинскую помощь, действует разделение застрахованных по территориальному признаку, а о защите их прав никто и не вспоминает. Поэтому неудивительно, что люди, желающие получать качественную медицинскую помощь и имеющие для этого хотя бы минимальные возможности, предпочитают платные услуги. Один из распространенных вариантов получения платной медицинской помощи – непосредственная оплата лечения по факту оказания услуг. Однако ДМС более выгодно – за счет рисковой составляющей, позволяющей избежать непредвиденных расходов, и, что немаловажно, благодаря контролю качества лечения и объема оказанных услуг со стороны страховой компании.

Будет ли увеличиваться доля индивидуальных договоров ДМС?

Добровольное медицинское страхование востребовано в основном корпоративными клиентами. На них приходится около 90% взносов, собранных по программам ДМС. Объяснений этому несколько. С одной стороны, это рост социальной ответственности бизнеса, когда страхование сотрудников становится неотъемлемой частью компенсационного пакета во все большем числе компаний. При этом программы ДМС на многих предприятиях, особенно в высокотехнологичных отраслях, рассматриваются уже не только как способ материального стимулирования сотрудников, но и как важный инструмент повышения эффективности бизнеса за счет улучшения здоровья персонала. С другой стороны, гражданам нередко, куда проще обращаться в лечебное учреждение напрямую, минуя страховую компанию. Ведь, в отличие от фирм, которые имеют налоговые льготы при использовании программ ДМС, частные лица таких льгот не получают.

Увеличение доли индивидуальных договоров в портфеле страховщиков вполне возможно будет за счет новоиспеченных предложений страховых компаний для физических лиц и популяризации этого вида страхования, но вряд ли оно будет существенным. Это во многом обусловлено низким уровнем страховой грамотности населения. Как правило, индивидуальные договора заключают люди, которые когда-либо были застрахованы по корпоративному договору или их родственники (с более высокими тарифами для физических лиц). Если говорить об одинаковой программе и идентичном наборе ЛПУ, то цена по корпоративному договору всегда будет отличаться в меньшую сторону.

Какие еще шаги, на Ваш взгляд, целесообразно предпринять государству, раз уж оно заинтересовалось сейчас развитием страхования, чтобы стимулировать ДМС в России?

Сейчас на рынке страхования ОМС (фонд обязательного медицинского страхования) соседствует с ДМС. Их сферы часто пересекаются. Зарубежный опыт подсказывает, что сферы приложения заботы этих двух фондов несложно разделить: ОМС занимается страхованием беременных женщин, новорожденных детей, лиц пожилого возраста и инвалидов, а ДМС — работающего, «валидного» населения (тем более что оплата медицинских услуг происходит из кармана работодателя).

Думаю, что с увеличением доли средств, которые можно использовать на личное страхование и относить на затраты, при возможной компенсации обязательных страховых взносов страхованием сотрудников по ДМС, интерес к данному виду страхования у юридических лиц-работодателей повысится. Необходимо также налоговое послабление для компаний, обеспечивающих сотрудников соцпакетами.