Пресса

Солидарность, 21 января 2015 г.

Где лечат лучше?

О достоинствах и недостатках систем здравоохранения разных стран

809 просмотров

Реформа системы здравоохранения Москвы, в результате которой под сокращение подпали тысячи медработников, многим показалась как минимум спорной, а как максимум - обреченной на провал. О том, так ли это, можно будет судить лишь спустя какое-то время. А пока «Солидарность» решила в общих чертах разобраться, как устроена система здравоохранения в некоторых других странах, а именно в Японии, Норвегии, Португалии и Германии.

Германия

Инга Иванова: «Здравоохранение Германии в корне отличается от нашего. Подход «к телу» совершенно другой. Немецкие врачи стараются не пичкать медикаментами, заботятся об организме. Сама клиника мне понравилась, вкусная еда, много любимой воды, свежие фрукты. Покупать ничего не пришлось.

Уютные палаты, кровать удобная, с регулировкой. Есть кнопка вызова. Приходят ровно через 2 секунды. Кстати, о младшем медицинском персонале. Видно, что люди все душевные, в прекрасном настроении, спокойные, любознательные. Они у меня все учили русский язык. По вечерам. Пока еще не ходишь, и зубы дадут почистить, и помоют, и кремом от пролежней помажут... И все это очень, повторюсь, доброжелательно. По процедурам: со второго дня приходит физиотерапевт. И так каждый день. Ставит на костыли. Дает «задание на дом» (несложные упражнения). После операции - контрольный снимок.

При выписке дается диск со всеми снимками. Снабжают и лекарством на пару дней. Мне дали с собой железо, витамины и шприцы с лекарством. Делали мне и специальный лимфодренажный массаж.

В основном вся жизнь проходила в номере. Палатой назвать язык не поворачивается. Я до сих пор пребываю в культурном шоке от страны, людей, квалификации, подхода...»

В Германии 2083 больницы, среди которых есть и муниципальные, и частные, и церковные. Профсоюзы тоже имеют свои клиники. По мнению экспертов, высокое качество медицинских услуг в клиниках Германии обеспечивает, в числе прочего, постоянный контроль со стороны как государственных, так и профсоюзных проверяющих структур.

Около десяти лет идет политическая борьба вокруг закона о профилактике, который в этом году должен быть принят бундестагом. Немецкие профсоюзы, приветствующие лозунг «Предупреждение лучше лечения», поддержали инициированные федеральным министерством здравоохранения и запланированные в законопроекте мероприятия, направленные на усиление мер по сохранению здоровья, и считают, что дополнительные расходы должны нести и работник, и работодатель, и государство. По мнению одного из крупнейших профсоюзов страны Ver.di, законопроект должен быть также дополнен мерами, как мотивирующими застрахованных вести здоровый образ жизни, так и направленными на усиление роли врачей на производстве.

По инициативе промышленного профсоюза «ИГ Металл» и под его давлением в закон об охране труда внесен пункт о недопустимости стрессовых ситуаций и психологического давления на рабочем месте. Если ранее работодатель - адресат закона - не был обязан принимать какие-либо меры к устранению таких проблем, то сейчас производственные советы вправе от него требовать этого. Профсоюз призывает продолжить давление на работодателей, чтобы те выполняли данную обязанность.

Как устроено

Немецкая модель здравоохранения, созданная Отто Бисмарком, построена на принципах социальной солидарности. Ее особенность в том, что страховые отчисления делаются только работодателями и работниками, а государство, не участвуя в финансирования системы ОМС, занимается правовым регулированием и надзором. Взносы в государственную больничную кассу зависят от дохода ее члена, но не могут превышать установленной законом планки. Важное свойство государственной системы - так называемое семейное страхование, то есть бесплатное страхование членов семьи застрахованного, не имеющих своих доходов. Таким образом, один работающий человек может обеспечить страховкой всю свою семью, независимо от ее величины. Этическая платформа этого принципа заключается в том, что каждый должен иметь доступ к одинаковому пакету услуг одинакового качества и на одинаковых условиях, и ни одна семья не должна финансово пострадать в случае болезни.

В Германии есть специальные организации, которые занимаются вопросами медицинской страховки: больничные кассы. Правда, в прошлом году одна из крупнейших больничных касс - АОК - решила называться кассой здоровья, что приветствовалось частью застрахованных. Существуют и больничные кассы, ориентированные на профессиональные группы. Например, принадлежащие профсоюзам железнодорожников, шахтеров, пилотов. Больничная касса оплачивает все прописанные врачом процедуры. Взрослым приходится доплачивать за прописанные медикаменты, но сумма доплаты небольшая. Малоимущим и безработным страховку оплачивает государство, а для детей бесплатно все. Законодательно наличие действующей немецкой медицинской страховки обязательно, хотя ответственность за ее отсутствие не предусмотрена - к заключению контракта с больничной кассой принуждает здравый смысл. Так, в 2014 году без страховки проживало всего лишь 0,2% населения ФРГ.

Сегодняшнее немецкое здравоохранение обладает уникальной особенностью - в Германии параллельно сосуществуют две системы: упомянутые общественные кассы и частное медицинское страхование.

Стать клиентом частной медицинской страховки может любой человек из категории тех, кто не обязан быть застрахованным в государственной кассе, но имеет право это сделать. Это предприниматели, люди свободных профессий, служащие с высоким уровнем дохода, госчиновники и другие. Размер взноса за частную страховку зависит от чего угодно - от возраста, пола, установленных заболеваний, дополнительных рисков, общих расходов на здравоохранение, - но только не от дохода застрахованного. Также в системе частного страхования нет понятия семейной страховки, на каждого ребенка нужно получить отдельный полис. При полном переходе на частную страховку вернуться в государственную страховую систему непросто: это возможно сделать только до наступления 55-летнего возраста и в случае перехода в категорию наемных работников. Смена частной страховки на другую частную, с более дешевым тарифом, тоже не всегда осуществима: новая приватная касса может потребовать проведения полного медобследования, чтобы получить представление о состоянии здоровья потенциального клиента, а при наличии хронических заболеваний - и отказать в членстве.

Одним из важнейших достижений профсоюзов является отмена ежеквартального взноса в размере 10 евро. Основное же требование профсоюзов сегодня - это ликвидация последствий «двухклассовой» системы медобслуживания, которая сложилась в результате появления двух систем медицинского страхования - государственной и частной. Гонорар врача за прием «частных» пациентов значительно привлекательнее, соответственно и занимаются ими с большей охотой. Даже комнаты ожидания врача и номера телефонов для них зачастую отдельные. Новому пациенту трудно найти семейного врача. Только пациенты «первого класса» получают право на размещение в одно- или двухместной палате стационара. Только они имеют право на лечение у главврача. К их услугам лучший выбор врачей. Пациентам же из государственной страховой компании иной раз приходится месяцами ждать приема специалиста, что, по мнению профсоюзов, нарушает права граждан и разделяет общество по классовому признаку.

Специалисты Института им. Роберта Коха и Немецкого института экономических исследований подсчитали, что мужчины, чей доход в 1,5 раза и более превышает среднестатистический, живут на пять лет дольше мужчин со средним или с низким доходом. Ссылаясь на эти данные, представители профсоюзов Германии утверждают: одной из причин разницы в продолжительности жизни является «двухклассовая» медицина, предоставляющая богатым иной набор медицинских средств и иной уровень медуслуг, что нарушает принцип равного доступа.

ЯПОНИЯ

Медицинская страховка в Японии покрывают не только услуги врачей и лечение в стационаре, но и стоматологическую помощь, уход во время беременности и декретного отпуска, прописанные лекарства и даже некоторые транспортные расходы. Можно выбрать любого врача и любую больницу, но за большинство услуг пациенту приходится доплачивать от 10% до 30% стоимости услуги. Тем не менее существует верхний предел платежей - примерно 700 долларов США в месяц на семью среднего достатка. Таким образом, среднестатистическая японская семья выкладывает за медуслуги примерно 2300 долларов в год из своего кармана. В целом непосредственные платежи граждан составляют в Японии порядка 17% совокупного объема расходов на здравоохранение.

Большинство больниц частные, но тарифы в них такие же, как и в государственных. Компенсации больницам страховые фирмы выплачивают за каждую оказанную услугу - в этом есть определенная схожесть с российской моделью. Но в Японии тарифы одинаковы и для лечения в стационарах, и для амбулаторного лечения, а расходы на содержание стационара - выше. Поэтому пациентов стараются переводить на амбулаторное лечение.

Уникальная особенность японской медицины - услуги хирургов оплачиваются по ставкам ниже, чем неинвазивное лечение. Это связано с культурным неприятием инвазивных процедур. В целом же размер гонораров врачей определяет государство в рамках единого бюджета расходов на здравоохранение. Врач, поскольку получает гонорар за каждую процедуру, заинтересован в «конвейерном» характере работы. Две трети пациентов проводят в кабинете врача не более 10 минут, 18% - менее трех минут. Больницы заинтересованы в привлечении пациентов, а потому закупают самое современное оборудование.

Вместе с тем эффективность японского медобслуживания становится проблемой - люди живут все дольше. И, по некоторым оценкам, до 90% роста затрат на здравоохранение в Японии связано с обслуживанием все большего числа пожилых. Если нынешние тенденции в этой сфере сохранятся, в ближайшие 20 лет стране придется втрое увеличить расходы на медицину.

Анастасия В.: «Клиника чудесная. Настолько внимательно, бережно относятся, все результаты обследования тебе объясняют, рассказывают, как надо лечить. Наконец-то там я получила верный и точный диагноз, который мне не могли поставить больше двух лет в России. Мучили боли в тазобедренном суставе, становилось очень тяжело ходить. Врачи то диагностировали коксартроз тазобедренных суставов, то вообще ничего не видели и прописывали обычные мази от артрита. Только в Японии доктор в первый же день, как увидел мои снимки и анализы, поставил диагноз - болезнь Бехтерева, а тазобедренный сустав болел вследствие проявления симптома болезни. Пролечилась в клинике Кэйдзю в общем около двух недель, потом пила еще три месяца курс прописанных там лекарств. Боли пропали, я снова стала жить, как нормальный человек, могу работать наконец-то! Ничуть не жалею потраченных денег, ведь если вспомнить, какие мучения мне пришлось переносить, это несравнимо со здоровьем!»

Как устроено

В Японии действует всеобщее обязательное медицинское страхование. Страховой договор заключается в основном по месту работы, и занимаются этим около 2000 частных и более 3000 государственных страховых учреждений.

Компании, где не менее 700 работников, страхуют сотрудников по одной из 1800 схем. Почти 85% этих схем относятся к одной отдельной страховой фирме и во многом напоминают «планы самострахования» в ряде американских корпораций. Остальные страховщики работают в основном с какими-то отраслями. Эти схемы охватывают до 26% населения и финансируются за счет обязательных взносов работодателей и работников. Взнос - 8,5% от зарплаты работника - разделяется поровну между работодателем и сотрудником.

Работники компаний, где заняты менее 700 человек, обязаны участвовать в государственной программе медстрахования малого бизнеса. Эта схема охватывает примерно 30% населения и финансируется за счет обязательных взносов (примерно 8,2% от зарплаты работника) и ассигнований из госказны.

Предпринимателей, лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, и отставников охватывает программа страхования граждан, находящаяся в ведении муниципальных органов власти. Финансируется она в основном за счет налога на индивидуальную трудовую деятельность. Хотя есть и другой источник доходов - отчисления из вышеописанных программ общественного страхования и страхования малого бизнеса. Кроме того, используются средства из госбюджета.

Cтраховое обеспечение пожилых граждан осуществляется из фонда, формируемого отчислениями из средств трех перечисленных программ и ассигнованиями из госбюджета.

Для определенных слоев населения, например для крестьян, рыбаков, госслужащих, действуют специальные программы небольшого масштаба. Безработные остаются участниками страховых схем по прежнему месту работы, хотя взносы выплачивать не обязаны. В стране также существует система дополнительного частного медстрахования, но пользуются ею лишь очень немногие японцы. На долю частного страхования приходится не более 1% совокупных расходов на здравоохранение в Японии.

НОРВЕГИЯ

Wwworld: «Медицина в Норвегии рассчитана на здоровых и очень здоровых людей. Оно и понятно: те преимущества, о которых я написал выше, - прекрасная экология, минимизация стрессов, социальная защищенность, хорошие зарплаты, - все это способствует оздоровлению нации. Мне лично норвежские врачи не нравятся своим... как бы это получше выразиться... пофигистическим отношением, что ли. Возможно, я с детства привык, что если человек заболел (простыл, например), его надо усиленно лечить, включая разного вида таблетки. Тут этого нет. Стандартное лечение любой простуды - парацетамол для снятия жара. Все остальное «само пройдет». Считается, что организм должен справляться сам и что это закаляет человека, улучшая его иммунитет. Справедливости ради, чаще всего так оно и бывает. Но при таком отношении можно просмотреть что-то более серьезное у пациента, и это печалит. Семейные доктора в Норвегии редко выписывают лекарства - только в случае крайней необходимости. Без рецепта никаких антибиотиков и других лекарств, которые лечат, в аптеке купить просто невозможно ни за какие деньги».

В Норвегии система медицинского страхования носит всеобщий характер, финансируется за счет налогов и построена по принципу единого плательщика. Общенациональная система страхования распространяется как на норвежских граждан, так и на иностранцев, живущих и работающих в стране.

Страхование покрывает весьма широкий спектр услуг: амбулаторное и стационарное лечение, диагностические обследования, помощь специалистов, обслуживание матери и ребенка, профилактические мероприятия, уход за безнадежными больными и лекарства, отпускаемые по рецептам. За пребывание и лечение (включая медикаменты) в государственных больницах плата не взимается. Но может иметь место небольшое долевое участие пациента, если речь идет об амбулаторном лечении, услугах терапевтов, психологов или психиатров. Программа также обеспечивает оплату больничных листов и пособия по инвалидности, а иногда даже санаторное лечение.

Выбор врача пациентом ограничивается. Все граждане должны выбирать терапевта из списка, предложенного государством. На прием к специалистам можно попасть только по направлению терапевта. Пациент может сменить терапевта, но не чаще двух раз в год и лишь в том случае, если у выбранного им нового терапевта нет пациентов в «листе ожидания».

Как устроено

Система финансируется за счет общих налоговых поступлений в бюджет; целевых налогов на нужды здравоохранения нет. Однако налоги в стране - одни из самых высоких в мире: 45% ВВП. Управляют здравоохранением власти. Муниципальные органы отвечают за первичную медпомощь, а власти четырех регионов - за услуги специалистов. До 2002 года государственные больницы находились в ведении местных или окружных органов власти. Но из-за хронических проблем, прежде всего долгих очередей на лечение и роста расходов, в январе 2002 года правительство взяло на себя руководство этими учреждениями. В стране существует и небольшое количество частных больниц.

Государство разрабатывает единый бюджет, ограничивающий общий объем расходов на здравоохранение, и устанавливает для больниц размеры затрат на оборудование. Большинство врачей общей практики и специалистов, не работающих в больницах, получают фиксированную зарплату, хотя некоторым специалистам, работающим по контракту, помимо ежегодного гранта положены и гонорары от государства за оказанные услуги - расценки на них тоже определяются государством. Большинство других медиков является госслужащими, получающими жалованье.

Основная проблема норвежского здравоохранения - большие очереди на лечение в стационаре. Почти четверть пациентов, получивших направление в стационар, вынуждены ждать госпитализации более трех месяцев.

ПОРТУГАЛИЯ

Tretira_tr: «Какие впечатления остались: все очень доброжелательны, спокойны и улыбчивы, чистота идеальная, за каждым пациентом на кушетке меняют белье и вытирают все, к чему он прикасался, полы моются ежеминутно с каким-то пахучим моющим средством, все врачи работают на компьютерах, рецепты вручную не пишут. На следующий день я по рецепту купила лекарства на 10 евро - все медикаменты продаются строго по рецепту и никак иначе. И все оставшееся время в путешествии подлечивалась красным сухим вином».

Португальская медицина представляет собой классический пример централизованной государственной системы здравоохранения с всеобщим страхованием, построенной по принципу единого плательщика и финансируемой за счет налогов.

Страхование охватывает широчайший набор медицинских услуг, предоставляемых бесплатно или почти бесплатно. Кроме того, с системой всеобщего медстрахования сосуществует ряд страховых схем по профессиональному признаку; первоначально предполагалось, что они войдут в ее состав. В теории страховка покрывает все услуги. На практике же чаще всего в нее не входят такие услуги, как стоматологическая помощь или реабилитационный уход. Кроме того, оплата диагностических обследований, лечения в больнице, консультаций у специалистов и отпускаемых по рецепту лекарств предусматривает долевое участие пациентов - в последнем случае оно может достигать и даже превышать 40% стоимости медикаментов. Техническое оснащение больниц весьма скромное: в США на миллион граждан приходится в 7 раз больше приборов для магнитно-резонансной томографии и на 20% больше компьютерных томографов.

Терапевты и врачи, работающие в больницах, являются госслужащими, зарплату получают напрямую от государства. Тем не менее им разрешено вести частную практику, и примерно половина из них пользуется этой возможностью. Специалисты же, как правило, являются частнопрактикующими и работают на государство по контракту.

Граждане должны выбирать терапевта из списка, составляемого порайонно или по месту работы. Чтобы сменить терапевта, пациент должен подать письменное заявление в органы здравоохранения с объяснением причин своего решения. В среднем врач общей практики обслуживает до 1500 человек, хотя у некоторых бывает и более 2000 пациентов, что приводит к очередям и трудностям с записью на прием. Чтобы избежать очередей, многие португальцы предпочитают обращаться к частнопрактикующим врачам и платить им самостоятельно. А иногда даже отправляются лечиться за границу, в Испанию.

Для приема у специалиста или лечения в стационаре, если речь не идет об экстренной помощи, необходимо направление терапевта. Этот этап можно миновать, обратившись в скорую помощь. По некоторым оценкам, до 25% людей, принимаемых в больницы через «неотложку», не нуждаются в срочной медпомощи.

Как устроено

Государственная система здравоохранения финансируется в первую очередь за счет общих налоговых доходов бюджета. Ассигнования на нее составляют примерно 13% совокупных госрасходов. Теоретически система действует в рамках единого годового бюджета на здравоохранение, но на деле расходы регулярно и существенно превышают бюджетные рамки, что требует дополнительного финансирования.

Существуют также специальные социальные схемы страхования от профзаболеваний (в этих схемах участвует 2% населения) и добровольное частное страхование от заболеваний (еще 7% населения). Предполагалось включить эти профессиональные страховые схемы в систему государственного медстрахования. Но социальные группы, которые они охватывают, использовали свое влияние, чтобы этого не допустить. Люди, застрахованные в «подсистемах», платят взносы - до 1% от зарплаты, а выплаты по страховке чаще всего превышают те, что предоставляет государственная система обязательного медстрахования. Так что не удивительно, что взносы не покрывают выплаты. Возникающий дефицит финансируется за счет средств общенациональной системы страхования.

Кроме того, примерно 10% португальцев страхуется у частных фирм, как правило через своих работодателей. Частные страховщики обычно оплачивают лечение в стационаре и услуги специалистов, но не первичную медпомощь. А страховщики имеют право повышать размер взносов или «отсеивать» слишком обременительных клиентов.

Автор раздела о системе здравоохранения Германии - Марина Шульце

Полина САМОЙЛОВА

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »