Пресса

КурсивЪ, Астана, 26 июня 2015 г.

Удар ниже полиса. Страховщики готовы помочь при разработке ОМС

913 просмотров

Министерство здравоохранения и социального развития разрабатывает программу обязательного медицинского страхования (ОМС). На сайте ведомства уже опубликован проект Концепции обязательного медицинского страхования до 2030 года. По мнению экспертов, ОМС может ограничить возможности пациентов. Страховщики считают, что их многолетний опыт работы с учреждениями медобслуживания может помочь в разработке проекта.

Согласно предлагаемому документу с 2017 года дополнительное финансирование социального медицинского страхования будет осуществляться работодателями за сотрудников в размере 5% от ежемесячного фонда оплаты труда путем внесения обязательных отчислений.

ОМС против ДМС

Специалист департамента медицинского страхования АО «Страховая компания «Цесна Гарант» Оксана Арутюнянц рассказала «Къ», что в схеме ОМС страховые компании не предусмотрены и для страховщиков эта ситуация совсем невыгодна: денежные средства, предназначенные для добровольного медицинского страхования (ДМС), в виде налога от работодателя и работника теперь будут перечисляться на ОМС.

Понятно, что работодателю будет неинтересно одновременно перечислять денежные средства на ОМС и приобретать корпоративную страховую программу для своих работников ДМС, следовательно рынок ДМС просядет, считает она.

Заместитель председателя правления страховой компании «Коммеск-Өмiр»Владимир Акентьев положительно рассматривает вопрос введения обязательного медицинского страхования, поскольку задача ОМС – обеспечить всем гражданам равный доступ к получению качественной медицинской помощи.

«Людям должна быть предоставлена возможность выбора медицинских организаций и широкий диапазон услуг. Сейчас государством предоставляется гарантированный минимум медпомощи, но зачастую людям необходимы более специализированные услуги, консультации», – сказал он.

Оксана Арутюнянц, напротив, считает, что в предложенной схеме больше минусов и для пациентов, и для страховых компаний. Она заметила, что право выбора поликлиники при ОМС номинальное. Как правило, на практике воспользоваться им крайне сложно.

«Пациент не сможет выбирать терапевта в одном учреждении, кардиолога – в другом, офтальмолога – в третьем», – подчеркнула она.

Люди будут вынуждены обращаться по месту жительства либо в специализированную клинику-монополиста по своему профилю, при этом пациент не сможет менять поликлинику более одного раза в год. Отличие от страховых компаний в том, что вторые предлагают широкую сеть медучреждений. Помимо этого при ОМС неизбежны очереди к врачам, а также получение направлений на дополнительные услуги, подчеркнула она.

«Учитывая, что работодатель больше не будет обеспечивать своих работников полисами, он (работник) должен будет позаботиться о себе сам – самостоятельно выбрать клинику для обслуживания, написать заявление на обслуживание и забрать полис», – сказала г-жа Арутюнянц.

Без помощи страховщиков

Страховщики рассказали, что в разработке и реализации ОМС они не участвуют, программу планируется осуществлять через государственный фонд, при этом компании каких-либо рисков не несут. Однако, по мнению представителей страховых компаний, их участие могло бы помочь при разработке проекта.

У страховщиков есть многолетний опыт в медицинском страховании, отработана система андеррайтинга и экспертизы, работают давно налаженные сети медицинских учреждений, рассказала Оксана Арутюнянц.

«У страховых компаний наработан достаточный опыт в добровольном медицинском страховании, заключены договоры с сотнями клиник, аптеками, стоматологиями», – заметил Владимир Акентьев.

Он полагает, что на фонд могла бы быть возложена функция по регулированию использования страховых средств и их перераспределения между страховщиками в соответствии с потребностью людей, а страховщики контролировали бы объем и качество медицинских услуг, предоставляемых по программе ОМС.

Также отличие в модели ОМС от ДМС состоит в отсутствии механизма возмещения денежных средств на дополнительные услуги, которые будут необходимы пациенту, например МРТ, пройденное за наличный расчет, в том случае если в поликлинике закончились направления на услугу. В ДМС этот момент предусмотрен и отработан годами.

Эксперты отметили, что на стационарах это тоже скажется негативно. Система оплаты по факту заведомо сведет к нулю стремление медперсонала в стационаре быстрее пролечить и выписать больного. Появится заинтересованность держать больного на койке как минимум до нормативной длительности, при которой оплата производится как законченный случай (от начала до конца лечения), даже если можно было выписать пациента раньше. Такая методика в итоге приведет к увеличению сроков госпитализации.

«Потенциальные пациенты очень мало информированы о своих правах в системе ОМС. Например, если население опросить на предмет знания перечня бесплатных услуг, то очень небольшое количество людей будут владеть информацией. И надеяться, что эта ситуация быстро измениться, не приходится», – сказала Оксана Арутюнянц.

Четыре мировые модели

По словам г-на Акентьева, в мире известно четыре модели медицинского страхования, которые различаются по источникам финансирования. Бюджетная модель – функционирует на средства общего налогообложения в таких странах, как Великобритания, Канада, Австралия. Социальное медицинское страхование – финансируется государством, работодателем и работником во Франции и Германии. Частное медицинское страхование: здесь финансирование осуществляется за счет добровольных средств работодателей либо работников, как в США. Накопительные счета – добровольное медицинское страхование сочетается с накоплением средств на определенные медицинские счета, такова практика Сингапура.

Так, в Германии реализована так называемая система Бисмарка, основанная на всеобщем страховании здоровья. Любую медицинскую помощь, включая дорогостоящие операции, можно получить по обязательной страховке. Однако помимо обязательного государственного страхования в Германии существуют и частные медицинские страховки. Кроме того, в Германии есть обязательная государственная «страховка ухода», дополняющая медицинскую. Все работающие ежемесячно должны платить за нее почти 1% из заработной платы. Всем остальным эта страховка достается бесплатно исходя из принципа общественной солидарности. Финансирование осуществляется из различных источников: 60% средств, поступающих в лечебно-профилактические учреждения, – это средства обязательного медицинского страхования (ОМС), из них 25% – это страхование членов семей работников, 10% – средства добровольного медицинского страхования (ДМС), 15% – государственные средства за счет налогообложения, 15% – личные средства граждан.

Во Франции на медицинское страхование работниками отчисляется часть заработной платы, из них треть страховки покрывается гражданами и две трети работодателями. Медицинским страхованием охвачено более 90% населения.

В Великобритании применяется государственная система страхования, или система Бевериджа, которая предполагает трехуровневую социальную защиту.

То есть государство обеспечивает базовые гарантии социальной защиты всего населения, работодатель отвечает за социальное страхование наемных работников, а работник участвует в дополнительном личном страховании.

В США основу организации здравоохранения составляет частный рынок медицинских услуг, дополняемый государственными программами медицинского обслуживания социально уязвимых граждан – Medicade и пенсионеров – Medicare. За страховку работников в большинстве случаев платит компания-работодатель. Обычная медицинская страховка составляет около $600 в месяц. Из них $500 оплачивает компания, а $100 – работник.

В России ОМС действует с 1993 года. Реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, кроме Федерального фонда ОМС, осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Полисы ОМС принимают государственные и коммерческие клиники.

При разработке системы обязательного медицинского страхования в Казахстане рассматривается германская модель с солидарной ответственностью за здравоохранение, когда оплата медицинского страхования будет производиться из трех источников: государством,работодателем и самим работником.

Ольга КУДРЯШОВА

В материале упоминаются: Компании, организации: Коммеск-Эмир (Коммеск-Омiр) 216  Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3170 Цесна Гарант 39 [Jusan Garant (Jyacutesan Garant, Жусан Гарант) 38]  Персоны: Акентьев Владимир Леонидович  Арутюнянц Оксана

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »