Пресса

Медвестник, 2 июля 2018 г.

Решают профессионалы

486 просмотров

Не существует страны, где врачи не допускают ошибок. В той или иной степени любые врачебные манипуляции связаны с риском: у каждого самого опытного, самого заслуженного специалиста бывают неудачи. Однако в России наметился тренд: называть «врачебной ошибкой» любой неблагоприятный, а тем более смертельный исход, связанный с лечением. И тогда врача ждет обвинение в суде, а возможно, и тюрьма.

Недавно российское медсообщество взбудоражило дело врача-гематолога Еленой Мисюриной, которую приговорили к двум годам лишения свободы, обвинив в том, что проведенная ею процедура привела к смерти пациента. И этот случай, к сожалению, не единственный. Всего, по данным Следственного комитета РФ, в 2017 г. к следователям поступило 6050 сообщений о «врачебных ошибках».

Применение в качестве «кнута» угрозы уголовного преследования может иметь негативные последствия для системы здравоохранения в виде перехода к так называемой оборонительной медицине, когда врач, страшась уголовного преследования, будет вынужден применять менее действенные и прогрессивные методы лечения, пренебрегая интересами пациента.

Возникает закономерный вопрос: чего же добиваются медицинские работники - ухода от ответственности, если ошибка действительно была совершена? Нет! Врачи хотят всего лишь взвешенного подхода к оценке своих действий. В Германии, чья система здравоохранения считается одной из лучших в мире, врачи тоже совершают ошибки, но при этом нет тысяч уголовных дел против медицинских работников. И одним из самых суровых наказаний является лишение лицензии и права заниматься практикой. Пациенты там вовсе не склонны обращаться с заявлениями в правоохранительные органы. «Приговоры» врачам выносит само профессиональное медицинское сообщество - спорные случаи рассматривает комиссия по врачебным ошибкам, которая не ретуширует промахи коллег, и наказания для виновных бывают крайне суровы.

В России подобная система только начинает формироваться. Национальная медицинская палата создала и развивает институт независимой медицинской экспертизы, взяв за основу именно немецкий опыт. В чем же преимущество такого подхода, какие меры принимаются в отношении врача, совершившего врачебную ошибку?

С немецкой педантичностью

В Германии нет единой статистки, учитывающей количество жалоб на действия врачей и число врачебных ошибок. Такие данные собирают Медицинская служба центральной ассоциации фондов медицинского страхования (MDS), Медицинская служба больничного страхования (MDK), Немецкая Федеральная врачебная палата. По их информации, число врачебных ошибок растет. Так, по данным Федеральной врачебной палаты, в 2016 г. подтверждены 2245 таких случаев - на 5,3% больше, чем в 2015 г. Всего в Германии было рассмотрено 11,5 тыс. жалоб пациентов на действия врачей, около 7600 прошли детальную экспертизу. В 70% случаев претензии не были подтверждены экспертами. В MDK в 2016 г. поступило 15 094 жалобы на допущенные врачами ошибки. И только 27% из них (4072 случая) признаны обоснованными. Эксперты считают, что рост числа врачебных ошибок коррелирует с увеличением количества лечебных случаев.

Недовольный пациент может обратиться в одно из обществ по защите прав потребителей или к специальному уполномоченному, который есть у каждой больничной кассы (вид медицинского страхования в Германии). Жалобу передают врачу, который должен дать письменный ответ на нее. Важно, что именно пациент должен доказать факт врачебной ошибки, причинившей вред его здоровью. Если объяснение врача жалобщика не устраивает, он может возбудить разбирательство комиссии по врачебным ошибкам при земельной врачебной палате. Такие комиссии, возглавляемые квалифицированными судьями в отставке, существуют в Германии с 1975 г., в них входят медицинские эксперты с многолетним опытом работы и знаниями в сфере экспертизы.

Комиссия не определяет сумму ущерба, а только устанавливает вину врача, который по немецким законам не должен гарантировать успех лечения, но лишь обязан лечить в соответствии с профессиональными стандартами. На основании этих документов эксперты и обосновывают свое мнение.

Процедура происходит по следующей схеме:

- письменное заявление одной из сторон;

- изучение комиссией мнения врача по обозначенной проблеме;

- выбор специалиста для проведения медэкспертизы, юриста;

- получение мнения медицинских экспертов;

- проверка юристами экспертных оценок;

- рассылка решения экспертизы всем участникам.

В случае возражений против решения комиссии из ее членов выбирается другой эксперт или юрист, происходит проверка заключения предыдущей экспертизы, далее вынесенное решение обсуждается во время пленарного заседания, окончательное решение вновь подписывается медицинским членом комиссии и юристом и рассылается заинтересованным сторонам.

По словам председателя комиссии по врачебным ошибкам Врачебной палаты земли Северный Рейн доктора Йоханеса Риделя, ежегодно к ним поступает в среднем 2200 обращений (население региона - более 10 млн человек). В досудебном порядке удается решить 90% претензий. В остальных 10% случаев лишь в 1% решение суда расходится с вердиктом врачебной палаты.

Как показывает практика, немецкие врачи достаточно часто находят ошибки в действиях коллег - процент выявленных ошибок лечения составляет примерно 30%

«Комиссия принимает решения на основе документации. Для нас это очень важно: если документации недостаточно, то часто делается вывод о врачебной ошибке», - отметил член Врачебной палаты земли Северный Рейн Ганц Георг Хубер. По немецкому законодательству врач или клиника обязаны проинформировать пациента, в чем именно состоит назначаемое ему лечение, насколько оно сложно и рискованно. Для этого существует письменное врачебное разъяснение, где в подробной форме изложен характер терапевтического или хирургического вмешательства, степень его необходимости и срочности проведения, шансы на успех, а также варианты последствий и осложнений.

Выводы комиссии об ошибке в диагностике и лечении могут быть основаны, например, на протоколе операции, неправильной индикации лечения (ненужное хирургическое вмешательство вместо консервативной терапии), недостаточной информированности пациента (отсутствие согласия на операцию и пр.), отсутствии письменной информации о других методах лечения и т.п.

В основном при факте установления ошибки пациенты хотят добиться от врача материальной компенсации. Эти выплаты осуществляются из страховых премий. Каждый врач в Германии должен застраховать профессиональную ответственность за причинение ущерба или вреда. Со всеми страховыми компаниями Врачебной палатой заключены договоры - страховщики оплачивают работу врачебных комиссий (около 1500 евро за один случай).

Стоит отметить, что при возбуждении судебного дела комиссия не принимает обращения к рассмотрению. А вот после экспертизы, имея на руках заключение комиссии, пациент может обратиться с заявлением в суд и даже в прокуратуру, тогда за дело берутся органы юстиции, задача которых выяснить, есть ли основания для привлечения врача к уголовной ответственности. Однако немцы пользуются этой возможностью редко: за 40 лет работы комиссии по врачебным ошибкам в Северном Рейне было всего три уголовных процесса, уточнил д-р Хубер.

Судебные процессы длятся годами и требуют внушительных материальных затрат. Немецкие кассы обязательного больничного страхования рекомендуют пациентам воздерживаться от возбуждения уголовных дел против врачей: в этом случае страховая компания ответчика принимает решение об урегулировании претензий только после завершения судебного процесса. Обращение в прокуратуру также отодвигает шанс получить финансовую компенсацию за причиненный ущерб иногда на годы. И к таким радикальным мерам пациенты прибегают, только если речь идет о грубой врачебной ошибке, которую Гражданский кодекс трактует как «явное и очевидное нарушение существующих правил лечения и профессиональных стандартов», и если действия врача невозможно объяснить «объективными причинами, поскольку они напрямую противоречат принципам работы медицинского работника».

Комиссия по врачебным ошибкам пользуется доверием врачей, пациентов, страховых компаний и судов. Этот процесс ведет к быстрому разрешению конфликтов, кроме того, он разгружает суды, содействует мирному урегулированию споров в интересах пациентов (материальная компенсация в случае дефектов оказания медпомощи) и врачей (непубличный суд, быстрое разрешение).

Российская действительность

При разбирательстве жалоб на некачественную медицинскую помощь слово профессионального сообщества является решающим во многих развитых странах. Но НМП, решив реализовать в России институт независимой медэкспертизы, столкнулась с рядом препятствий. Базовый отраслевой закон № 323-ФЗ с января 2015 г. гарантирует гражданам «право на проведение независимой медицинской экспертизы», но постановления Правительства РФ, которое четко определяет понятие такой экспертизы, порядок и процедуру ее проведения, нет. Кроме того, в России врач не является субъектом права, поскольку не имеет лицензии, он наемный работник, и ответственность за него несет медицинское учреждение. И, в отличие от Германии, профессиональная деятельность российского врача не застрахована.

Несмотря на все эти сложности, Нацмедпалатой было разработано положение, которое дает определение независимой медицинской экспертизы как исследования, направленного на анализ медицинской помощи, оказанной гражданину, иными словами, предлагает рассматривать независимую медицинскую экспертизу как внесудебную экспертизу качества медпомощи. Был подготовлен и утвержден пакет типовых документов, регламентирующих деятельность Центров независимой экспертизы при профессиональных общественных организациях, определен порядок их работы. Первыми регионами, в которых апробировалась модель, стали Смоленская, Московская и Липецкая области, сегодня так или иначе в проекте задействованы 23 субъекта РФ. В 2016 г. возглавила пилотный проект НМП по созданию института независимой медицинской экспертизы Врачебная палата Московской области.

Однако на выходе российская модель весьма далеко ушла от взятой за образец немецкой. Еще на старте пилотного проекта она была усовершенствована: при рассмотрении обращений реализованы принципы анонимности (экспертиза проводится по обезличенной медицинской документации) и экстерриториальности, что гарантирует непредвзятость оценки рассматриваемых случаев. «Наша экспертиза призвана дать экспертную оценку претензии пациента и определить перспективу, - пояснил вице-президент НМП, председатель Врачебной палаты Московской области Сергей Лившиц. - Если претензия необоснованная, наша задача, используя заключение эксперта, объяснить пациенту, почему, а если обоснованная - подсказать заявителю, как пройти процедуры досудебного урегулирования и медиации». Во главе комиссии по независимой экспертизе, так же как и в немецкой палате, стоит не врач, а юрист, что также обеспечивает непредвзятость оценки и позволяет избежать «цеховой корпоративности».

Но главное отличие в том, что независимая медицинская экспертиза в России стала инструментом не только в досудебном урегулировании медицинских споров, как предполагалось изначально, исходя из немецкого опыта. Практика показала, что в российской действительности, где врач не субъект права и его членство во Врачебной палате не является обязательным, когда нет страхования ответственности профессиональной деятельности, когда в тренде жалобы на врачей по любому поводу, а их основная цель - получение материальной выгоды, то помощь в независимой экспертизе востребована на самых разных стадиях конфликта между медиками и пациентами. За два года работы Центра независимой экспертизы было проведено 60 комиссионных экспертиз: 18 случаев удалось урегулировать в досудебном порядке, два заявления рассматривались в рамках административно-правовой ответственности, 20 случаев - в рамках гражданского судопроизводства, и 20 экспертиз было проведено по уголовным делам. Это сложные комплексные экспертизы, которые занимают 1,5-2 месяца, чем и объясняется небольшое их количество.

Экспертиза НМП, в отличие от немецкой модели, носит вторичный характер, т.е. на разбор комиссии представлены случаи, когда результаты ранее проведенных экспертиз вызывают сомнения у какой-либо из сторон

«Когда мы анализируем ранее проведенные экспертизы, то отмечаем, что слабое их место - аргументация. Эксперты страховых компаний, судебно-медицинские эксперты недостаточно анализируют клинические рекомендации, протоколы лечения, - рассказывает руководитель Центра независимой экспертизы качества медицинской помощи Врачебной палаты Московской области Елена Тихонова. - Мы же все это анализируем глубоко, поэтому наши экспертизы все чаще принимаются к рассмотрению судами как в рамках гражданских процессов, так и при уголовных делах, где заключения комиссии фигурировали как письменное доказательство. Есть и прецеденты назначения судебных экспертиз, которые проводились экспертными комиссиями территориальных профессиональных некоммерческих медицинских организаций. По статистике, согласно проведенным комплексным экспертизам, дефекты оказания медицинской помощи, имеющие причинно-следственную связь с ухудшением здоровья пациентов, были выявлены в 12% случаев».

Несмотря на пока небольшое количество проведенных экспертиз, можно констатировать, что институт независимой оценки набирает обороты. Сегодня высок процент недоверия к экспертизам, которые проводят медорганизации по заявлениям граждан, они не всегда отвечают требованиям объективности и научной обоснованности. Заключения экспертов в таком случае вызывают массу вопросов со стороны потерпевших или их родственников. И здесь на помощь приходит независимая экспертиза, которая зачастую позволяет не доводить дело до суда. Как правило, претензии к ненадлежащему качеству медицинской помощи, которые удается урегулировать в досудебном порядке, содержат требования материальной компенсации, и иски по возмещению морального вреда растут в геометрической прогрессии. Сегодня в досудебном порядке удается урегулировать в основном так называемые поликлинические жалобы, т.е. без причинения тяжелого вреда здоровью, а часто и вовсе без вреда для здоровья пациента.

Практика показала, что независимая медицинская экспертиза позволяет или полностью снять материальные претензии к медицинской организации, или значительно снизить их.

Например, в 2017 г. в московский центр поступило заявление на проведение независимой медицинской экспертизы от медорганизации, к которой пациентка обратилась с досудебной претензией о возмещении морального вреда, оценив его в 150 тыс. руб., а также требовала оплатить материальные убытки - расходы на лечение, лекарства и т.д. По мнению заявительницы, по вине медорганизации произошло удлинение срока ее лечения, она не заработала денег, поскольку была на больничном. Суть в том, что, обратившись за помощью по поводу уплотнения постинъекционного абсцесса ягодичной области, она тем не менее отказалась от предложенной госпитализации в хирургическое отделение, подписав информированный отказ. Кроме того, пациенткой была произведена самопроизвольная замена антибактериального препарата без назначения и консультации врача - это прямое нарушение рекомендаций; кроме того, препараты, которые она покупала на свои деньги, к лечению постинъекционного абсцесса не имеют никакого отношения. «Мы смогли доказать ей, что медицинская помощь была оказана в соответствии с порядками, что причиной удлинения срока заболевания стал отказ от госпитализации и самовольная замена лекарств. Тем не менее в досудебном порядке ей была выплачена компенсация морального вреда в 12 тыс. рублей. Для медорганизации это было наименьшей потерей. Если бы гражданка обратилась в суд, то минимум 100 тыс. ушло бы на судебно-медицинскую экспертизу, были бы понесены моральные и временные издержки. Но главное в том, что мы вмешались в ситуацию на стадии серьезного конфликта между пациенткой и ЛПУ, женщина была настроена резко негативно, накручена собственным юристом, а мы смогли урегулировать этот конфликт», - рассказывает Елена Тихонова.

Есть успешные экспертизы и в рамках гражданских исков. Например, в Калининградской области больница с помощью независимой экспертизы оспорила штраф. Тогда при взрыве бытового газа пациент получил большое количество ожогов, включая ожог верхних дыхательных путей. Территориальный Росздравнадзор решил, что был нарушен порядок маршрутизации пациента, и что его требовалось госпитализировать в отделение сочетанной травмы. Независимой экспертизе удалось доказать, что в данном случае была не сочетанная, а комбинированная травма, приведены доказательства из клинических рекомендаций, что лечение было проведено верно, лечился пациент на «нужной койке», и суд принял аргументацию по этому делу.

Что касается независимой экспертизы в рамках уголовных дел, то в данном направлении предстоит еще большая работа. Сегодня к ней нередко обращаются, когда дело уже доходит до суда, а иногда и после вынесения приговора. На данный момент идет работа по пяти уголовным делам. «Уголовные дела против врачей возбуждаются все чаще. Мы не считаем такую ситуацию нормальной, - говорит Елена Тихонова. - Мы понимаем следователей, которые должны отрабатывать каждое заявление, им, не владея специальными медицинскими знаниями, сложно разобраться в ситуации, поэтому, на наш взгляд, необходимо проводить независимую экспертизу еще на этапе доследственной проверки, когда специалисты, эксперты могут вынести объективное суждение по претензии. Очень часто в этих жалобах нет оснований для возбуждения уголовных дел, и мы можем помочь разобраться в таких случаях». Действующее процессуальное законодательство предусматривает возможность воспользоваться в ходе разбирательства консультацией специалиста. Эта норма закреплена во всех кодексах - и в гражданско-процессуальном, и в уголовно-процессуальном, и в кодексе административного судопроизводства.

Кроме того, в рамках уголовных дел сложилась тенденция, что при огрехах и недостатках в организации медицинской помощи ответственность за них возлагается на конкретных врачей, которые просто не могут оказать качественную помощь при отсутствии определенного оснащения, препаратов и т.п. Так, в ряде регионов были летальные исходы с детьми. И все случаи как под копирку: в больницах не было палат пробуждения - помещений для выведения детей из анестезии и наблюдения за ними, что является прямым нарушением приказа Минздрава о порядке оказания медицинской помощи детям по профилю «анестезиология и реаниматология». А обвинения предъявлялись врачам-хирургам, которые по сути были виновны лишь в том, что в их отделения попали пациенты, которые согласно порядку оказания медицинской помощи должны были находиться еще на этапе реанимации.

Независимая экспертиза - это возможность для врача получить объективную оценку ситуации и не нести ответственность за огрехи организаторов здравоохранения, садясь на скамью подсудимых.

Сегодня институт независимой медицинской экспертизы только в начале развития, по-прежнему есть нерешенные законодательные проблемы, но уже первые шаги показывают, что профессиональная независимая экспертная оценка востребована и ее повсеместное внедрение способно существенно видоизменить практику решения конфликтов между врачами и пациентами.

Материал подготовлен информационной службой НМП.

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »