Пресса

Мировая экономика и международные отношения, 1 декабря 2001 г.

Медицинское страхование на Западе и в России

Негосударственное, или частное, медицинское страхование в ряде стран — основной способ покрытия затрат на лечение. В других странах оно дополняет тот уровень бесплатного медицинского обслуживания, который гарантируется государством. Для понимания тех процессов, которые происходят в медицинском страховании в России, полезно ознакомиться с принципами, на которых базируется этот вид страхования, и с тем, как оно функционирует на Западе и у нас.
Информация о медицинском страховании довольно ограничена. Наиболее доступны сведения по США , где личные расходы на лечение покрываются различными способами как частными организациями (медицинское страхование), так и государством. На оба эти источника финансирования в конце 90-х годов приходилось более 70% общей суммы медицинских расходов населения, равной 440 млрд долл., в том числе на долю частных страховых организаций — свыше 30% указанной суммы. Здесь следует принять во внимание, что государственная социальная программа Medicare предусматривает оплату большей части медицинских расходов лицам в возрасте 65 лет и старше, а также лицам с доходом ниже официального «бюджета порога бедности» (poverty level budget) .
Примерно 145 млн американцев моложе 65 лет в эти годы участвовали в медицинском страховании в одной или нескольких страховых компаниях или в других специализированных учреждениях. Среди последних такие широко известные организации, как «Голубой крест», «Голубой щит», «Организация поддержания здоровья» (ОПЗ), появившиеся в различные годы и отвечавшие потребностям своего времени. Первая из упомянутых специализированных организаций была создана в период Великой депрессии, когда многие пациенты просто не могли самостоятельно оплачивать счета за медицинские услуги. Две другие организации возникли в 70-е годы, когда в стране отчетливо наметилась «тяга к здоровому образу жизни». К концу 90-х годов число подобных организаций здравоохранения достигло 600 . Организации различаются по методам обслуживания, ответственностью перед клиентами и по многим другим признакам. Однако все они в большей или меньшей степени базируются на страховых принципах.
В страховых компаниях медицинское страхование часто практикуется наряду с другими видами страховой деятельности (страхованием жизни, имущества и т.д.), так как оно менее прибыльно, чем другие виды. Страховые компании, как правило, выступают как посредники, ограничиваясь только покрытием соответствующих расходов своих клиентов. Сами они не занимаются ни организацией, ни предоставлением медицинского обслуживания, давая застрахованному право самостоятельно выбирать врача и больницу, правда, с некоторыми ограничениями. Крупные фирмы создают собственные страховые системы (Self-Funded Plans) для группового медицинского страхования своих сотрудников. Часто в качестве страхователя в пользу наемного работника выступает предприниматель, который оплачивает до 80% стоимости страхового контракта. Условия медицинского страхования — важный критерий при выборе места работы.
В отличие от страховых компаний специализированные организации сами обеспечивают лечение в своих клиниках или иным путем, причем клиент не вступает в денежные отношения с клиникой или врачом. Появившиеся первыми специализированные организации по уставу были и остаются бесприбыльными. Все доходы от инвестирования свободных резервов, образованных из страховых платежей, целиком поступают в пользу членов этих организаций. Иначе говоря, прибыль учитывается при определении тарифов страхования. Заметим, что организации, создаваемые в последнее время, обычно предусматривают получение некоторого дохода от своей деятельности. В этом отношении они близки страховым компаниям.
 

Частное медицинское страхование в европейских странах в 1992 г.

	Доля застрахованных в населении, %	Количество застрахованных, млн человек	Сумма взносов, млн марок	Взносы за одного застрахованного, марок
Австрия	37.5	2.8	1337	483
Англия	25.5	14.5	2751	190
Германия	16.9	10.3	15080	1464
Голландия	39.4	5.7	4244	738
Дания	20.0	1.0	169	169
Испания	15.0	5.6	1210	214
Италия	3.7	2.1	596	284
Франция	18.0	10.0	5820	582

«Голубой крест» и «Голубой щит» — это совокупность местных организаций, ориентированных на медицинское обслуживание населения отдельных штатов и регионов. «Голубой крест» оплачивает необходимое лечение в больницах, с которыми заключены соответствующие договоры. В свою очередь, «Голубой щит» обеспечивает лечение у врачей, входящих в эту систему. Обе организации контролируют качество лечения.
Организации поддержания здоровья сами разрабатывают и оплачивают полный лечебный процесс. Клиент вносит заранее фиксированную сумму за медицинское обслуживание в течение определенного времени вне зависимости от реальной (ожидаемой) стоимости лечения. Деятельность ОПЗ регламентируется государством .
Уместно проследить различия между Организациями поддержания здоровья и страховыми организациями (СО), точнее — между возможностями, которые открывает застрахованному участие в этих видах медицинского обеспечения. В СО — свободный выбор врача или госпиталя самим застрахованным; в ОПЗ — клиент соглашается получить лечебную помощь от врача, которого предоставляет или рекомендует эта организация, причем она же несет ответственность за качество лечения.
Перейдем к частному медицинскому страхованию в Западной Европе. Рассмотрим его масштабы и некоторые особенности в отдельных странах. Как видим, доли застрахованных в общей численности населения (охват страхованием) и размеры взносов в расчете на одного застрахованного существенно варьируют по странам. Различия в охвате медицинским страхованием объясняются рядом причин, к которым, вероятно, не в последнюю очередь следует отнести достаточность и качество государственного медицинского страхования.
Что касается размеров взносов, то отмеченная высокая дифференциация (максимальные взносы — в Германии, минимальные — в Дании и Англии), по-видимому, объясняется различиями в наборах предоставляемых медицинских услуг. Набор медицинских услуг оговаривается в контракте. Он может быть ограниченным, предусматривающим медицинские расходы на лечение только одного вида или группы заболеваний, или, напротив, широким, включая и лечение в стационаре определенного профиля. Страхование ухода за хроническими больными и престарелыми, а также страхование инвалидности выделились в самостоятельные и очень специфические виды деятельности.
Приведенные в таблице показатели, возможно, несколько устарели. Однако по отрывочным более свежим данным можно судить о том, что распространенность частного медицинского страхования к настоящему времени мало изменилась. Взносы же постоянно увеличиваются в связи с удорожанием медицинских услуг, что происходит во всех развитых странах в последние два десятилетия. Удорожание вызвано наличием как объективных, так и субъективных факторов. Первые связаны с прогрессом в «технологии» лечения (новые виды оборудования и лекарств, новые средства диагностики, затраты на переподготовку персонала и т.д.). Вторые — со стремлением медицинских учреждений, да и самих застрахованных различными путями завысить стоимость лечения. Расходы в этом случае превышают необходимый их уровень. Для охлаждения лечебного пыла клиентов последние, например, в страховых компаниях США, должны частично оплачивать расходы в фиксированном (от 50 до 250 долл.) или долевом (порядка 20%) размере.
История медицинского страхования в дореволюционной России, вероятно, требует специального изучения. Ограничимся лишь упоминанием о том, что в стране применялись некоторые его виды. Достаточно в связи с этим упомянуть, что методы обоснования тарифов для «страхования на случай болезни» рассматривались в отечественных монографиях еще в прошлом веке .
В настоящее время в России действуют как государственная система, так и частное медицинское страхование. Государство оплачивает расходы медицинских учреждений через посредников – страховые компании. По сути дела это распределительная система с элементами страхования. Что касается частного медицинского страхования, то у нас оно реализуется только страховыми компаниями и в самых различных формах. Чтобы разобраться в особенностях отечественного медицинского страхования, необходимо, прежде всего, рассмотреть основные принципы страховой деятельности.
Медицинское страхование, как и любой другой вид личного страхования, основывается на двух известных принципах — финансовой эквивалентности обязательств страховщика и страхователя и солидарности застрахованных. Первый из них, сформулированный еще в 1671 г. голландцем Яном де Виттом, имеет значение не только в плане этики отношений сторон. Более важно, что он лежит в основе взаимных финансовых обязательств участников страхового контракта. Согласно принципу финансовой эквивалентности обязательств чистая цена страхования (так называемая нетто-премия), то есть цена без учета расходов на ведение дела и прибылей страховой организации, должна быть равна теоретической себестоимости страхования. Под последней понимается современная стоимость ожидаемых будущих страховых выплат с учетом их вероятности. Иными словами, обе стороны страхового контракта должны иметь равные финансовые обязательства друг перед другом. В силу этого раньше такой принцип называли «условием безобидности».
Солидарность в данном виде страхования проявляется в том, что участники, у которых расходы на лечение оказались незначительными (или вовсе отсутствовали), как бы оплачивают часть медицинских расходов участников с фактическими более высокими, чем их взнос, затратами. Понятно. Что в момент заключения контракта неизвестно у кого расходы будут выше. Пока ограничимся этими сведениями. Ниже это общее определение конкретизировано для отдельных видов страхования.
Существуют два фундаментально различающиеся вида медицинского страхования — краткосрочное и долгосрочное. На Западе основным является долгосрочное. С финансовой точки зрения различие между названными видами страхования сводится к тому, что краткосрочное страхование не предполагает систематического накопления резерва (предусматривается лишь разовый взнос премии), в то время как для второго кардинальная задача — систематическое накопление средств для последующего их использования на оплату лечения.
Чтобы уяснить различие между этими двумя видами негосударственного медицинского страхования, охарактеризуем их. Начнем с краткосрочного. Суть его сводится к следующему. Страхователь покупает у страховщика полис на срок от нескольких дней до года. При наступлении страхового события (заболевания) страховщик обязан оплатить расходы на лечение в фиксированной сумме или по фактической стоимости лечения с оговоренными ограничениями. Перечень медицинских услуг, подлежащих страхованию, оговаривается в полисе. Чистая стоимость страхования (нетто-премия) определяется двумя факторами — вероятностью наступления страхового события в течение оговоренного краткого срока (не более года) и стоимостью лечения. Фактор времени обычно во внимание не принимается. Это означает, что нетто-премия равна математическому ожиданию выплаты страховой суммы.
Очевидно, что в старшем возрасте вероятность определенных видов заболевания и, соответственно, затраты на лечение существенно выше, чем в молодые годы. Таким образом, с увеличением возраста застрахованного стоимость страхования растет. За рубежом страховые тарифы обычно устанавливаются для конкретных возрастных групп. Отсюда следует, что при краткосрочном, систематически (например, ежегодно) возобновляемом страховании вся тяжесть выплат придется на годы старости, когда и без того жить непросто. В России, впрочем, возрастной фактор при расчете тарифов пока не учитывается.
При краткосрочном страховании солидарность застрахованных заключается в том, что риск оплаты медицинских расходов в пределах определенной (например, половозрастной или профессиональной) группы распределяется между всеми участниками этой группы. Иными словами, те застрахованные, кто не воспользовался страховыми полисами, оплачивают часть медицинских расходов тех, кто получил медицинскую помощь. Таким образом, цена страхования оказывается заметно меньше действительной стоимости лечения застрахованного. Нетто-премии определяются сравнительно просто, а объем информации, необходимой для расчетов премий, относительно невелик.
Краткосрочное страхование практиковалось в России и прежде, но в весьма ограниченных масштабах — для некоторых особо опасных профессий, при краткосрочном выезде за рубеж и т.д. — обычно в виде страхования от несчастных случаев (которое можно рассматривать как частный вид медицинского страхования). Теперь краткосрочное страхование приобрело более широкое содержание, далеко выходящее за рамки страхования от несчастных случаев, и заметно распространилось. Страхователем в пользу наемного работника обычно выступает работодатель. Страховщик берет на себя обязательство оплачивать медицинским учреждениям стоимость лечения в поликлинике или в стационаре «по факту». Иногда страховой контракт может предусматривать ограничение общей максимальной суммы расходов.
Заметим, что помимо краткосрочных видов медицинского страхования в России практикуют еще один вид оплаты медицинских расходов, который традиционно (хотя и ошибочно) относят к краткосрочному медицинскому страхованию. Оплата медицинских услуг обеспечивается депозитом (предоплатой), в связи с чем подобное предоставление услуг называют депозитным страхованием.
Схема его такова. Работодатель (страхователь) покупает у страховой компании обязательство для оплаты медицинских услуг персоналу. Чтобы не выходить за рамки страховой терминологии, условно назовем его полисом. Полисы — краткосрочные (на год, полугодие), цена их стандартная (в рамках данной компании) и не зависит от возраста застрахованного. Оговаривается общее назначение полиса (амбулаторное или стационарное лечение). Страховщик обязуется обеспечить «доступ» к медицинским услугам, обычно в известных клиниках, заключив с ними договоры. Расходы на лечение оплачиваются только в пределах суммы полиса. Если стоимость лечения превышает эту сумму, то недостающие средства выплачиваются самим застрахованным. В свою очередь, в конце срока остаток средств (иногда с процентами) возвращается страхователю.
Как видим, депозитное страхование заметно отличается от страховой схемы, хотя конечная цель для клиента (лечение) в обоих случаях одинакова. Очевидно, что цена полиса по такой схеме не базируется на двух основных страховых принципах. Здесь нет ни эквивалентности обязательств сторон, ни солидарности застрахованных. Для страховщика это практически безрисковая операция, поэтому ее нельзя отнести к страховым. Этот вид деятельности, скорее, можно назвать псевдострахованием. Продавец полиса выступает как организатор и посредник между клиентом и медицинском учреждением.
Вместе с тем сказанное вовсе не означает, что псевдострахование — бесполезный вид деятельности. У первых созданных в России организаций, занятых медицинским страхованием, этот способ обеспечения дополнительных услуг был преобладающим. Он дал возможность заполнить образовавшийся тогда вакуум. Псевдострахование, вероятно, можно рассматривать как промежуточный, переходный этап на пути к подлинному медицинскому страхованию.
Перейдем к долгосрочному страхованию. Известно, что методы расчета премий в долгосрочном медицинском страховании различаются по странам. Все они основаны на двух уже упомянутых базовых принципах, хотя и реализуются более сложным путем, чем при краткосрочном страховании. Так, принцип финансовой эквивалентности обязательств осуществляется с учетом фактора времени (для этого устанавливается некоторая норма доходности), длительности поступления страховых взносов и вероятности достижения застрахованным определенного возраста. При этом учитывается и тот факт, что с увеличением возраста застрахованного повышается вероятность наступления страховых событий, а главное — увеличиваются затраты на лечение.
Пусть страховые взносы выплачиваются страхователем в постоянном размере пожизненно или до 60 лет. Страховщик, в свою очередь, оплачивает медицинские расходы застрахованного по мере возникновения страховых случаев. Таким образом, существуют два параллельных потока платежей. В первые годы после заключения страхового контракта взносы значительно превышают выплаты, в связи с чем образуются накопления или резерв, который инвестируется и приносит страховщику проценты. После достижения определенного возраста застрахованного стоимость лечения оказывается больше его взносов, и на оплату медицинских услуг идут не только текущие взносы, но частично и средства резерва. Рост резерва некоторое время все же продолжается (благодаря начислению процентов), но затем, когда расходы превышают суммы начисленных процентов и взносов, резерв уменьшается. Предполагается, что в каком-то предельном возрасте резерв полностью исчерпывается. В связи с тем, что учитываемые в долгосрочных страховых (актуарных) расчетах параметры устаревают, размеры тарифов время от времени корректируются.
На рисунке приведена диаграмма, характеризующая динамику основных параметров долгосрочного медицинского страхования для одного участника в зависимости от его возраста (x). На этой диаграмме показаны постоянная величина взносов (линия P0), суммы страховых выплат (кривая Kx), размеры накоплений (кривая Vx). На рисунке показано, что в возрасте x-лет взносы больше выплат, в возрасте Хm они равны выплатам, но в дальнейшем взносы меньше выплат. В связи с этим резерв растет до некоторого максимума и затем уменьшается. Важно подчеркнуть, что при заключении контракта в любом возрасте взносы в первые годы страхования превышают медицинские расходы. Однако чем выше этот возраст, тем больше величина взносов (см. рис., где P1 — размер взноса в возрасте Х1).
Из сказанного следует, что долгосрочное страхование позволяет выравнивать расходы на медицинское обслуживание, распределяя их на значительном временном интервале. Иными словами, в молодые годы застрахованные частично оплачивают и болезни своей старости. Солидарность застрахованных здесь проявляется шире, чем при краткосрочном страховании, — как солидарность здоровых и больных и как солидарность поколений (молодых и не очень). При групповом долгосрочном страховании (страховании некоторой совокупности людей, ограниченной производственными или иными рамками) солидарность распространяется только на эту группу.
Отличительной чертой долгосрочного медицинского страхования является одновременность двух потоков платежей — взносов (премий) и страховых выплат (оплат медицинских услуг). Причем первый из названных потоков — регулярный с фиксированной суммой платежей. Второй поток имеет случайный характер, как в отношении сумм, так и моментов страховых выплат. Оба потока носят вероятностный характер — в первом платежи зависят от вероятности дожития (или при групповом страховании — от вероятности остаться в группе застрахованных).
Такова в общих чертах сущность медицинского страхования. Перейдем к его практической стороне. Для правильной организации и надежного ведения дела помимо решения различных организационных и правовых проблем требуется серьезная работа специалиста. Это актуарий (страховой математик). Он должен принимать участие как при организации данного вида страхования (разрабатывать условия страхования и конкретные страховые схемы, обосновывать размеры премий и тарифы страхования), так и в текущей деятельности (определять суммы резервов, проводить для группового страхования актуарную оценку. То есть проверять адекватность накоплений обязательствам страховой компании перед застрахованными). Все перечисленное выполняется на основе теории актуарных расчетов.
Методики расчетов в долгосрочном медицинском страховании различаются по странам, но так или иначе все они базируются на методиках, разработанных в страховании жизни и в пенсионном страховании. На наш взгляд, наиболее продвинутой является методика, принята в Англии, Германии и Австрии.
Обсуждение методов актуарных расчетов выходит за рамки статьи, поэтому ограничимся лишь общим замечанием о необходимости разработать цельную систему актуарных расчетов с учетом особенностей негосударственного медицинского страхования в России (Методы расчетов премий и резервов в долгосрочном медицинском страховании рассмотрены в нашей книге «Актуарные расчеты в негосударственном медицинском страховании». М., 1999).
Наиболее острой проблемой, с которой уже столкнулись при организации медицинского страхования в нашей стране, является недостаточность, а по ряду позиций и полное отсутствие необходимых статистических данных. Например, для расчетов по краткосрочному страхованию необходимы хотя бы сведения о стоимости лечения в отдельных поликлиниках и территориях. Средними показателями здесь не обойдешься. Полученные в Москве в 1999 г. выборочные данные по ряду поликлиник свидетельствуют, что чем выше затраты, тем реже они осуществляются. Иначе говоря, распределения затрат близки к экспоненциальным кривым.
В свою очередь, для долгосрочного страхования, особенно группового, требуется огромный объем информации. Например, необходимы данные для разработки таблицы выбытия застрахованных (таблицами смертности не обойдешься), данные о закономерностях роста стоимости лечения по возрастам и т.д. Такую статистику придется создавать с нуля. На первых порах, вероятно, можно воспользоваться некоторыми выборочными данными или «суррогатами» в виде экспертных оценок, отвечающих общим представлениям о закономерности и масштабах развития соответствующих явлений. В дальнейшем экспертные данные должны корректироваться с учетом информации, полученной на основе собственного опыта и опыта однородных организаций. (Известно, что в дореволюционной России даже крупные, конкурирующие между собой страховые компании для получения более надежной информации прибегали к объединению статистических данных. О важности надежных статистических данных для медицинского страхования свидетельствует то, что Институт актуариев и Факультет актуариев (Лондон), две самые авторитетные организации в области актуарных расчетов, систематически публикуют материалы статистики заболеваний в специальном периодическом издании с мрачным названием «Доклады о непрерывном изучении смертности»).
Долгосрочного медицинского страхования в России нет и в ближайшем будущем не предвидится. Это связано с рядом объективных и субъективных причин — нестабильностью экономики, инфляцией, отсутствием у предприятий необходимых средств, а также понимания важности данного вида обслуживания нехваткой методик актуарных расчетов и подготовленных кадров для грамотного ведения дела и т.п. Вместе с тем следует ожидать, что серьезные российские страховые компании рано или поздно обратят внимание на этот преобладающий в западных странах вид медицинского страхования.
 
ЧЕТЫРКИН Е.