Пресса

Финанс., 8 февраля 2010 г.

Врач, исцелися сам!

881 просмотр

США. Еще во время своей предвыборной кампании Барак Обама ставил радикальную реформу системы медицинского обеспечения на первое место среди задач своего президентства. Но рассчитывать на революционные изменения не приходится.

Американская система здравоохранения давно уже «славится» своей чудовищной финансовой и социальной неэффективностью, несмотря на передовую технологическую базу в фармацевтике и биотехнологиях. Она характеризуется высочайшими тратами на медицинское обслуживание на душу населения ($7290 в год!), что в 2,5 раза больше среднего уровня стран ОЭСР. К тому же эти издержки неконтролируемо растут – в 1980 году они составляли около 9% ВВП, в 2007-м – 16% (это самый высокий уровень в мире, за исключением карликового государства Западный Тимор). А к 2015 году, по прогнозам New England Healthcare Institute (NEHI), они достигнут беспрецедентных 20% ВВП. Причем оправдать этот пугающий рост ухудшающейся демографической ситуацией не удается. К примеру, в Японии и Германии тоже наблюдается не менее выраженный, чем в США, тренд на старение населения, но издержки на здравоохранение увеличиваются гораздо менее (с 6,5 и 8,3% ВВП в 1980 году до 8,1 и 10,5% ВВП в 2007-м соответственно). Понятно, что и без того расстроенные госфинансы США могут не выдержать такой нагрузки, если не будет проведена реформа. По словам того же Барака Обамы, расходы на здравоохранение «могут взорвать бюджет».

Дорогое плохое здоровье

Но может быть, столь высокие траты оправдываются великолепным здоровьем граждан? Статистика говорит скорее об обратном. Так, продолжительность жизни в США в среднем ниже, чем в странах ОЭСР, а уровень младенческой смертности значительно выше. Более рафинированные индикаторы, исключающие различные немедицинские факторы, тоже свидетельствуют об относительно плохом состоянии медицинского обеспечения в США. Так, например, по индикатору «потерянные потенциальные годы жизни» (PYLL – potential years of life lost), показывающему преждевременную, вызванную, прежде всего, медицинскими причинами смертность до 70 лет, среди стран ОЭСР Америка на одном из первых мест. Всемирная организация здравоохранения в исследовании 2000 года поставила США на 37-е место по функционированию системы здравоохранения и на 72-е по общему уровню здоровья населения (среди 191 стран-членов ВОЗ). Более свежее исследование 2008 года, проведенное Commonwealth Fund, выявило самое низкое качество американской системы среди 19 стран.
Столь низкая оценка оправдана и потому, что, несмотря на гигантские траты, в США до сих пор сохранилась система с неполным охватом населения медицинским страхованием (в ОЭСР почти везде 100-процентный охват). По данным U.S. Census Bureau около 47 млн американцев в 2009 году не имели медицинской страховки. США, в отличие от подавляющего большинства развитых стран, не считают получение медицинской помощи неотъемлемым правом своих граждан, там нет единой государственной системы медицинского страхования. Страхованием граждан занимаются, прежде всего, их работодатели с одной стороны и частные страховые компании с другой. В случае увольнения, как правило, прекращается и действие страховки, так что нынешний рецессионный рост безработицы в США – это еще и пока не отраженный в статистике всплеск числа незастрахованных. Государственные страховые программы – Medicare и Medicaid охватывают лишь стариков (с 65 лет) и некоторые социально незащищенные категории.
Но и застрахованные американцы тоже далеко не в полной безопасности – базовая страховка, как правило, покрывает лишь стоимость самых простых медицинских процедур. Зачастую американскую семью отделяет от банкротства лишь одно серьезное заболевание, даже при наличии страховки. Более 62% случаев персонального банкротства в США связано с невозможностью оплаты медицинских счетов. Эта ситуация давно уже стала предметом широкой дискуссии в США и хорошо отражена в литературе и кинематографе. Можно вспомнить, например, фильм «Джон Кью», в котором рабочий с фабрики вдруг обнаруживает, что расходы, связанные со смертельной болезнью сына, не покрываются его медицинской страховкой.

Провалы рынка

Частная система здравоохранения, в отличие от государственной, имеет определенные недостатки. Начнем с того, что взаимоотношения граждан и частных медицинских страховых компаний проблематичны из-за хорошо известного экономистам феномена асимметрии информации между покупателем и продавцом. Эта проблема была впервые изучена нобелевским лауреатом по экономике Джорджем Акерлофом на примере рынка подержанных автомобилей в США. Он обратил внимание, что подержанные автомобили продаются гораздо дешевле новых. Почему? Проблема в асимметричности информации – продавец знает о состоянии своего товара гораздо лучше, чем покупатель, так как по внешнему виду машин трудно определить степень износа. Если покупатель не может отличить плохой (сильно изношенный) поддержанный автомобиль от хорошего и будет готов выложить некую усредненную цену за среднее между плохим и хорошим качеством товара, то на рынке будет действовать отрицательный отбор: хороших машин просто не останется из-за того, что предложенная покупателем цена будет слишком низка для них. В итоге и на рынке останутся лишь плохие машины, и сам рынок, если не будут приняты меры повышения его эффективности (вроде гарантии качества) либо станет неэффективным, либо вообще разрушится.
Тот же принцип действует и на рынке частного медицинского страхования. Частные страховые компании, в особенности мелкие, не в состоянии должным образом проверить состояние здоровья клиента, тем более что чаще всего это целые пулы клиентов, «поставляемых» американскими работодателями. Осведомленность же пациента о своем здоровье гораздо выше. В итоге продавец страховки не может отличить хорошего (здорового) клиента от плохого (больного) и вынужден либо инвестировать дополнительные средства в обследование, либо заламывать за страховку все более и более высокую цену для относительно здорового человека. По данным The Kaiser Family Foundation у страховщиков это неплохо получается – средний темп роста стоимости страховых взносов за 2000–2007-й составил 10,3% в год, в то время как заработная плата в США росла лишь на 3,1%. В среднем же в 2009 году стоимость медицинской страховки на семью составляла $13375! Таким образом, относительно здоровые люди вынуждены либо соглашаться с повышенной ценой страховки, либо отказываться от нее, либо брать страховку с минимальным покрытием. По данным ОЭСР, число таких «недозастрахованных» (underinsured) в США выросло с 12% имеющих медстраховку в 2003-м до 20% в 2007 году. Процесс отрицательного отбора – это порочный круг, убивающий рынок: относительно здоровые клиенты не покупают рассчитанные на людей со средним здоровьем страховки – пул застрахованных становится в среднем все более больным, что делает страховые взносы все недоступнее. Это, в свою очередь, и дальше отпугивает более или менее здоровых людей от страхования, что все больше ухудшает среднее здоровье пула застрахованных и опять, уже на новом витке, поднимает стоимость страховки.
Но и очевидно больным людям в этой порочной воронке не особенно хорошо – если вдруг у клиента уже имеется явное и серьезное заболевание, частные страховщики могут просто отказать в страховке. Таких тяжелобольных американцев, которых отказываются страховать, насчитывается около 5 млн, включая детей.
Почти все развитые страны избавляются от проблемы отрицательного отбора посредством всеобщего обязательного государственного медицинского страхования, и обходится оно в итоге гражданам гораздо дешевле. Кроме того, это избавляет их от целой армии компаний-посредников, занимающихся медицинским страхованием (хотя частные страховщики, как показывает опыт некоторых европейских стран, могут эффективно работать параллельно с государством и предоставлять дополнительные услуги). В США, по данным Bureau of Labor Statistics, в индустрии медицинского страхования работает около полумиллиона человек со средним доходом в $62 тыс. в год. Разумеется, они против вмешательства государства в их хлебный бизнес, и при этом обладают одним из самых мощных и богатых лобби в конгрессе – America’s Health Insurance Plans. Неудивительно, что реформа системы здравоохранения в США буксует уже несколько десятилетий – избирательные компании сенаторов и конгрессменов регулярно подпитываются золотым дождем страхового лобби.

Залечить до банкротства

Но на этом проблемы асимметрии информации в американской системе здравоохранения не заканчиваются. Хотя пациент и знает о своем здоровье больше, чем страховщик, гораздо лучше о нем знает его врач, которому пациент вынужден полностью доверять. А врач, обладающий большей информацией о здоровье пациента, чем сам пациент, может этим обстоятельством зло¬употребить себе на пользу. Система частного здраво¬охранения очень удачно для этого подходит. Ведь врачи в США – это не государственные служащие с фиксированной зарплатой. Их доход зависит от частоты визитов пациента и количества процедур. Именно за это врач получает деньги либо от пациента, либо от страховых компаний, в конечном итоге перекладывающих издержки на своих клиентов. Такая структура получения дохода создает для врачей большие искушения. Пациента становится выгодно лечить как можно дольше и с применением максимально дорогих процедур, зачастую вовсе не улучшающих его состояние, а иногда даже и вредных. Все это приводит к тому, что огромные средства в системе здравоохранения США тратятся впустую. А точнее, идут в карман врачам, фармацевтическим и страховым компаниям без какого-либо позитивного эффекта для их клиентов. По оценкам NEHI, объем таких бессмысленных трат составляет около 30% всех издержек на медицинское обслуживание – умопомрачительные $700 млрд в год (всего на здравоохранение в США в год идет более $2,4 трлн – почти в полтора раза больше, чем весь ВВП России).
За конкретными примерами ходить далеко не приходится. Вот, скажем, ситуация с компьютерной томографией (КТ). Сама по себе она – гораздо более продвинутая по сравнению с традиционными рентгеновскими снимками технология, и ее правильное применение может спасти множество жизней. Однако можно использовать КТ, когда это действительно нужно пациенту, а можно и когда это благотворно влияет на кошелек врача. Отсюда масса ненужных, потенциально опасных и дорогих процедур. Так, в исследовании Эмми Беррингтон де Гонсалес отмечается: «Использование КТ в США выросло с 1993 года более чем в три раза, до приблизительно 70 млн исследований в год. Хотя КТ предоставляет очевидную медицинскую пользу, существуют опасения относительно потенциальных будущих рисков онкологических заболеваний, так как при КТ пациенты получают существенно большие дозы радиации, чем при традиционном рентгеновском исследовании»*.
Что ж, этого и следовало ожидать от такой системы. Она создает извращенные мотивы – выжать из пациента как можно больше денег. Разумеется, пустые траты не ограничиваются КТ. Как отмечается в исследовании NEHI, для лечения 75% респираторных инфекций врачи, подкармливаемые фармацевтическими компаниями, выписывают антибиотики. Что совершенно бессмысленно – в подавляющем большинстве случаев антибиотики здесь просто не нужны, так как почти все респираторные инфекции вызываются не бактериями, а вирусами. «Для определения заболеваний, для которых действительно нужны антибиотики, существуют дешевые и надежные лабораторные тесты, но они почти не используются», – отмечается в исследовании NEHI. По данным института, более 55% рецептов, включающих антибиотики, являются пустой тратой денег, и их устранение могло бы сэкономить $1,1 млрд в год. Другое дело, что фармацевтические компании и их лобби в конгрессе в этом не заинтересованы. Уровень вакцинации детей в США значительно ниже, чем в среднем по ОЭСР. Зато уровень ампутаций конечностей при диабете значительно выше, чем у развитых стран с похожим уровнем заболеваемости диабетом, ведь ампутация – это отдельная оплачиваемая процедура!

Рецепты лоббистов

Очевидно, что сегодняшняя американская система здравоохранения сама давно уже нуждается в срочном лечении. Эта раковая опухоль дает метастазы – социальные (армия незастрахованных) и финансовые (высочайшие и растущие государственные и частные издержки). 7 ноября 2009 за свой вариант реформы проголосовала Палата представителей, а 24 декабря свой вариант одобрил Сенат. Теперь остается окончательное согласование этих двух версий в совместном комитете, голосование по финальному варианту и подписание его президентом. Впрочем, над обоими вариантами хорошо поработали лоббисты. Как недавно заметил знаменитый биржевой гуру, глава Pimco Билл Гросс, политики дешево обходятся лоббистам страховых и фармацевтических компаний – они тратят «всего лишь» $500 млн в год на поддержку их избирательных штабов, а доходы от сохранения статус-кво в медицине составляют сотни миллиардов. Лоббикратия сильна и в состоянии извратить любые благие начинания. Единственный вариант выхода из этого институционального тупика, по мнению Билла Гросса, – запретить любые формы частных пожертвований в избирательные фонды политиков. Но наивно думать, что последние пойдут на такой шаг.
Барак Обама изначально ратовал за всеобщий охват населения медицинским страхованием – он его не получит. Оба варианта предполагают лишь расширение государственной программы страхования малоимущих Medicaid до 133–150% дохода от федерального уровня бедности плюс набор стимулирую¬щих и карательных мер для расширения доступа к медицинскому страхованию граждан и домохозяйств с доходами не выше 400% от уровня бедности. Дополнительную страховку по расчетам законодателей должны получить более 30 млн американцев. Кроме того, вводится биржа страховок, на которой их можно будет перепродавать – это теоретически должно привести к большей конкуренции страховщиков за клиентов. Интрига остается лишь в ключевом вопросе участия государства на рынке страхования. Вариант палаты представителей включает такую опцию, а сената – нет. Если в итоге пройдет вариант сената и государственного страховщика не будет, страховые компании получат то, чего хотят они – государство будет субсидировать малоимущих покупателей частной страховки из карманов налогоплательщиков. Стоимость вариантов сената и палаты представителей комитет Конгресса по бюджету оценивает в $871 млрд и $1,05 трлн за 10 лет реформы соответственно.
Рассматриваемая сейчас Конгрессом реформа системы здравоохранения США, к сожалению, не будет революционной. Но все же это шаг в правильном направлении, шаг, давно необходимый. Законодатели фактически игнорируют вопрос роста стоимости страховки, медицинских услуг и лекарств. К этим проблемам еще придется возвращаться в будущем, ведь рост государственных и частных издержек на медицину останавливать необходимо. Иначе через несколько лет финансовые проблемы, последовавшие за коллапсом Lehman Brothers, могут показаться детскими шалостями. А сейчас лишь остается надеяться на то, что две горы будут в состоянии родить хотя бы половину мыши и наконец-то сделать хоть что-нибудь полезное для американского общества, несмотря на плотную опеку лоббистов.
* Amy Berrington de Gonzбlez et al, Projected Cancer Risks From Computed Tomographic Scans Performed in the United States in 2007, Archives of Internal Medicine, 2009;169(22):2071–2077 

Александр ЗОТИН

Иллюстрации

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »