Анализ

Реформа ОМС: возможные пути Щербаков Игорь Сергеевич Член правления ТФОМС Свердловской области, генеральный директор СМК «Урал-Рецепт М»

Этот дрейф приводит к тому, что варианты пакета законопроектов во многом становятся взаимоисключающими. Нет единодушия в том, запрещать ли компаниям совмещать добровольное и обязательное медицинское страхование; выделять ли дополнительное лекарственное страхование в отдельную лицензию или включать эту услугу в базовую программу ОМС. Одни предлагают форсированно сократить число действующих страховых медицинских организаций (СМО) до 5-10 так называемых "уполномоченных" федеральных компаний, другие - дать СМО возможность в рамках уже принятых решений за пару лет самостоятельно закончить процесс укрупнения и уменьшения количества компаний, занимающихся ОМС, с 284 до 60-80.

Необходимость принятия пакета законов о реформировании здравоохранения до 1 января 2005 г. требует, в первую очередь, снять эти противоречия и принять рамочные условия реформы. После этого подготовка соответствующих законов станет не более чем технической работой, которую вполне возможно выполнить в заданные сроки.

На наш взгляд, к числу основных таких условий можно отнести следующие:

1. Система медицинского страхования должна состоять из трех взаимодополняющих частей: основного обязательного медицинского страхования (ОМС), дополнительного ОМС и добровольного медицинского страхования (ДМС).
   
2. Основное и дополнительное ОМС должны включаться в базовую программу ОМС и финансироваться только из федерального и регионального бюджетов. При этом следует позволить законодательно корректировать дополнительное ОМС с учетом возможностей того или иного бюджета.
   
3. Участие в системе ОМС должно быть обязательным для всех страхователей. Необходимо исключить все возможности формирования отраслевых программ ОМС, создающих условия для выделения "богатых" страхователей из общей системы.
   
4. Основное назначение ДМС (помимо главного, медицинского) – дополнительное финансирование здравоохранения за счет страхователей, которые в состоянии оплачивать лечение своих сотрудников и (или) членов их семей сверх возможностей основного ОМС и дополнительных программ ОМС. Заниматься ДМС вправе все СМО, имеющие лицензии на этот вид страхования.
   
5. Финансирование основного и дополнительного ОМС (по подушевому нормативу), ДМС (по страховой сумме, указанной в договоре), а также прямые платежи за лечение из личных средств застрахованных должны объединяться на персонифицированных счетах с правом застрахованного (страхователя) использовать любое сочетание этих средства для лечения. Это принесет наибольшую пользу и здравоохранению, и застрахованным, и страхователям.
   
6. При заключении договора ДМС по желанию страхователя должен быть возможен вычет финансирования этого договора за счет средств ОМС. Для этого лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) обязаны использовать прейскурант цен на услуги ДМС, построенный как разность между фактическими затратами ЛПУ на лечение и финансированием лечения по медико-экономическим стандартам ОМС. Снижение цен на медуслуги, достигнутое благодаря этому механизму, позволит увеличить финансирование здравоохранения за счет ДМС.
   
7. Учитывая снижение ставки отчислений на ОМС в регионах с 3.4% до 2.0% целесообразно снять для ДМС лимит отнесения расходов на лечение сотрудников и (или) членов их семей на себестоимость (сейчас этот лимит равен 3% от фонда оплаты труда). Это позволит частично компенсировать выбывающие доходы ОМС за счет ДМС.
   
8. Запрет на совмещение компанией ОМС и ДМС требует детального анализа. Прежде всего, это не очень заметное, на первый взгляд, предложение несет заряд огромной разрушительной силы, способный уничтожить все положительные результаты, которые были достигнуты за 12 лет построения медицинского страхования. Кроме того, такой подход будет способствовать дроблению СМО и росту их количества.

Сегодня многие СМО, занимающиеся ОМС, имеют лицензию на ДМС. Описанный в предыдущем абзаце запрет означает для них потерю существенной доли их доходов и переход части клиентов в компании, занимающиеся всеми другими видами страхования, в том числе – и ДМС. А потеря доходов страховщиков ОМС при сохранении большей части условно-постоянных расходов, в конечном счете (при прочих равных условиях), потребует увеличения норматива расходов на ведение дела.

Аргументы сторонников разделения ОМС и ДМС сводятся к следующему:

а) ОМС должно быть некоммерческим;
б) при совмещении этих видов страхования в одной компании ОМС субсидирует ДМС;
в) разделение ДМС и ОМС сделает невозможным так называемое "прикроватное" страхование

Принцип некоммерческой основы ОМС, заложенный в 1991 г. в Законе РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" и подтвержденный постановлением Совмина РФ № 1018 от 11.10.1993 г. фактически не соблюдался. В его возобновлении лежит понятный, на первый взгляд, смысл: уменьшить расходы на ведение дела по ОМС. Однако при этом придется вернуться и к другой норме упомянутого закона, снижающей планку капитализации СМО, работающих только в системе ОМС, до 1200 МРОТ - что во много раз меньше 30 млн руб., требуемых действующим законом об организации страхового дела. И действительно, кто вложит более миллиона долларов в структуру, занимающуюся некоммерческой деятельностью, - заранее зная, что отдача от этого невозможна в принципе? Ответ очевиден.

Прямого или косвенного субсидирования ДМС за счет средств ОМС при их совмещении в одной СМО практически нет. При страховых платежах по ДМС, соразмерных с ОМС, ДМС субсидирует ОМС за счет экономии на условно-постоянных затратах и разницы в нормативах расходов на ведение дела (15-25% - по ДМС и 3-4% - ОМС). При выделении СМО, занимающихся исключительно ОМС, расходы на ведение дела существенно возрастут.

Что касается так называемого "прикроватного" страхования, то эта проблема ДМС (в большинстве случаев надуманная), а не ОМС. Она касается не столько СМО, сколько ЛПУ, взимающих за лечение застрахованных по ДМС двойную оплату: и по ДМС, и по ОМС. Решить эту проблему можно элементарно. В каждом ЛПУ должно быть два утвержденных в установленном порядке прейскуранта цен: фактических (по полным затратам ЛПУ) и по ДМС. Цены прейскуранта по ДМС определяются как разность фактических затрат ЛПУ на лечение застрахованного и выплат за это лечение по медико-экономическим стандартам ОМС. В принципе это – первый этап внедрения персонифицированного учета застрахованных.