Прямая речь

Состояние конкурентной среды в системе ОМС Кашеваров Андрей Борисович Заместитель руководителя Федеральной антимонопольной службы (ФАС России)

Сектор обязательного медицинского страхования (ОМС) не остался в стороне от происходящих на страховом рынке, в целом, процессов концентрации и перераспределения рынка в пользу более крупных операторов. Как можно охарактеризовать состояние конкурентной среды на рынке ОМС в России в настоящее время?

Федеральная антимонопольная служба совместно с территориальными органами ФАС России провели анализ конкурентной среды на рынке ОМС в 82 субъектах Российской Федерации на предмет соответствия действий страховых медицинских организаций, территориальных фондов ОМС, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления и иных юридических лиц требованиям законодательства о защите конкуренции. Состояние конкурентной среды на рынке ОМС за период 2003–2005 г.г. характеризуется следующими основными показателями. Совокупные страховые взносы 153 страховщиков, осуществляющих обязательное медицинское страхование в 2005 г., составили 140,7 млрд. рублей, что на 52,3% больше по сравнению с 2003 годом. Доля сборов по ОМС в общем объеме страховых премий также увеличилась и составила 28,7%, (для сравнения в 2003 году - 17,1% и в 2004 году – 20,6%). При этом количество страховых медицинских организаций, работающих на данном рынке, существенно сократилось. Так в 2003 году на рынке ОМС работало 217 страховых медицинских организаций, в 2004 году – 184, а в 2005 году их количество сократилось до 153, и в текущем 2006 году сокращение числа операторов продолжается. Причиной такого существенного уменьшения количества страховых медицинских организаций послужило вступление в силу известных новых требований законодательства в части размера уставного капитала, и как следствие, отзыв лицензии у ряда компаний ОМС. По состоянию на 01.07.2004 из 284 страховых медицинских организаций, имевших лицензию на ОМС, из них 209 фактически осуществляли операции по нему, и только 92 страховых медицинских организаций имели уставный капитал равный 10 миллионов рублей и более. Последующие события подтвердили справедливость прогнозов об оттоке операторов с рынка по причине недокапитализации.

Уход с рынка услуг ОМС более трети страховых медицинских организаций повлек за собой ряд последствий. Произошло существенное возрастание уровня концентрации на отдельных региональных рынках ОМС. В некоторых регионах на рынке, в результате отзыва лицензий на основании недостаточно сформированного уставного капитала, осталось не более 2 операторов рынка ОМС. Все это позволяет крупным страховым медицинским организациям, в большинстве случаев зарегистрированным в г. Москве, занять место региональных компаний либо усилить свое доминирующее положение за счет страхового поля иных страховых медицинских организаций. Таким образом, если в 2003 году половина всех сборов по ОМС на федеральном рынке приходилась на 18 страховых групп, а в 2004 году – на 16 страховых групп, то в 2005 году их количество сократилось до 8 страховых групп (под страховыми группами в данном случае понимается как одна, так и несколько страховых медицинских организаций, входящих в одну группу лиц, их оборот услуг учитывался при анализе консолидировано). Устойчивые лидирующие позиции на федеральном рынке ОМС за весь исследуемый период занимали две страховые группы: ЗАО «МАКС-М» с долей в 2003 году - 12,0%, 2004 году - 16,2%, 2005 году - 14,0% и группа «РОСНО» с долей в 2003 году – 10,2%, в 2004 году долей - 8,4% и в 2005 году – 10,4%.

Хотелось бы в данном комментарии обратить внимание на правоприменительную практику ФАС России в области пресечения не соответствующих антимонопольному законодательству действий участников рынка ОМС. В частности, за период 2003 - 2005 гг. при осуществлении контроля за деятельностью страховых медицинских организаций Федеральной антимонопольной службой неоднократно устанавливались нарушения условий проведения конкурсов среди страховых медицинских организаций. До 2004 года практически в каждом втором субъекте Российской Федерации органы исполнительной власти и органы местного самоуправления выбирали страховые медицинские организации для осуществления ОМС неработающих граждан на бесконкурсной основе. Так например, Дагестанским УФАС России возбуждено дело в отношении Правительства Республики Дагестан, по признакам нарушения статей 12, 13, 14 Закона о защите конкуренции, выразившегося в заключении договора ОМС неработающих граждан с ЗАО «МАКС-М» и ЗАО «Солидарность для жизни» на бесконкурсной основе. По результатам рассмотрения дела Правительству Республики Дагестан выдано предписание о необходимости провести открытый конкурс, которое было исполнено в срок. Аналогичное дело было возбуждено Оренбургским УФАС России по обращению областной прокуратуры - в отношении Администрации Оренбургской области. Администрация была признана нарушившей статьи 12 и 13 Закона о защите конкуренции и получила предписание о расторжении с ТФОМС договора ОМС неработающего населения и проведении открытого конкурса для отбора страховой медицинской организации. Благодаря такой активной правоприменительной деятельности антимонопольного органа, число подобных случаев в 2005 году сократилось в два раза. Для сравнения: в 2003 году без проведения конкурса заключены договоры ОМС неработающих граждан в 53 субъектах Российской Федерации, в 2004 году – в 37 субъектах, в 2005 году – в 25 субъектах.

Однако при проведении органами власти открытых конкурсов также нарушались требования Закона о конкуренции. Нередко открытые конкурсы проводились без согласования с территориальными антимонопольными органами и выбирались компании, аффилированные к органам власти. Кроме того, если по результатам конкурса орган исполнительной власти отбирал несколько страховщиков, а в конкурсной документации не были предусмотрены лоты для победителей конкурса, происходило разделение рынка ОМС по территории либо по потребителям услуг среди победителей конкурса, что запрещено статьей 6 Закона о защите конкуренции. Зачастую положения конкурсной документации содержали такие требования и критерии, анализируя которые можно с долей вероятности в 100 % было заранее назвать компанию-победителя. Например, в качестве критериев отбора часто выступали такие показатели, как число застрахованных по ОМС и количество проведенных экспертиз качества медицинской помощи. Естественно, что в абсолютном выражении данные показатели будут значительно выше у крупных страховщиков с разветвленной филиальной сетью. Таким образом, компании, осуществляющие свою деятельность по ОМС только в одном регионе, были поставлены в заранее невыгодные для них условия.

В ряде субъектов Российской Федерации органами власти принимаются нормативные акты, устраняющие страховые медицинские организации с рынка обязательного медицинского страхования и наделяющие функциями страховщика территориальные фонды ОМС. Ссылаясь на статью 6 Закона № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», органы власти отдельных субъектов Российской Федерации наделяют исключительно ТФОМС полномочиями по осуществлению обязательного медицинского страхования в регионе, при этом страховые медицинские организации, имеющие соответствующие лицензии Минфина России, к обязательному медицинскому страхованию вообще не допускаются. Такие действия органов власти приводят к тому, что ТФОМС, не имея соответствующей лицензии, заключает со страхователями договоры ОМС и от своего имени выдает застрахованным соответствующие полисы, а страховые медицинские организации, имеющие соответствующую лицензию, устраняются с данного рынка, что является прямым нарушением статьи 12 Закона о защите конкуренции.

В ряде регионов усилиями территориальных управлений ФАС России, а также при своевременном подключении органов прокурорского надзора удалось устранить нарушения антимонопольного законодательства и отменить акты органов исполнительной власти. В результате: в 2003 году в 22 субъектах Российской Федерации обязательное медицинское страхование осуществляли территориальные фонды ОМС, в 2005 году - в шести субъектах Российской Федерации, а именно в Республиках Ингушетия, Северная Осетия-Алания, Тыва, в Чукотском автономном округе и Костромской и Смоленской областях страховые медицинские организации все еще не были допущены на рынок ОМС.

В ряде субъектов Российской Федерации (Санкт-Петербург, Тюменская и Мурманская области, Ханты-Мансийиский автономный округ) складывалась ситуация, при которой страховые медицинские организации прекращали работу на рынке ОМС не по собственной инициативе или в результате конкурентной борьбы за страхователей, а в связи с отказами ТФОМС в заключении договоров финансирования со страховыми медицинскими организациями. Свои отказы территориальный фонд ОМС мотивировал принципом «свободы договора» и ссылался на пункт 4.2 Типовых правил ОМС (регулирующих отношения в системе ОМС), в которых отсутствует прямая норма, обязывающая территориальный фонд профинансировать страховщика, застраховавшего работающих граждан. Однако без заключения договора с территориальным фондом страховая медицинская организация не может организовать и финансировать предоставление застрахованным гражданам медицинской помощи.

В результате отказа территориального фонда ОМС в финансировании страховая медицинская организация не может в полной мере исполнять свои договорные обязательства и вынуждена прекращать страховую деятельность по ОМС на территории соответствующего субъекта, что приводит к ограничению конкуренции на данном региональном рынке.

Подобные действия территориальных фондов ОМС носят не только антиконкурентный характер, но и нарушают права граждан и страхователей на выбор страховой медицинской организации, предусмотренные статьями 6 и 9 Закона Российской Федерации от 28.06.91 № 1499 1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». По инициативе ФАС России в Типовые правила ОМС были внесены изменения, согласно которым ТФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме.

Проведенный анализ рынка услуг обязательного медицинского страхования показал, что действующая система ОМС за 15-летний срок своего существования не оправдала возлагаемых на нее надежд и не привела в полной мере к реализации права граждан на бесплатную медицинскую помощь, гарантированную статьей 41 Конституции РФ и не способствовала развитию здравоохранения. Это вызывает необходимость реформирования системы ОМС. Основой реформирования системы ОМС должна стать реализация права гражданина на выбор страховой организации, а затем через страховщика выбор медицинской организации и врача. Только формирование механизма такого выбора может создать условия реальной конкуренции в секторе ОМС, что приведет к повышению эффективности функционирования системы здравоохранения в стране, в целом.

В связи с этим ФАС России разработана Концепция создания конкурентной среды в сфере ОМС, которая предлагает существенно изменить порядок осуществления обязательного медицинского страхования. В рамках Концепции мы предлагаем следующее:

1. Законодательно закрепить порядок выбора застрахованными гражданами страховщиков и медицинских организаций, что позволит реализовать право застрахованных на такой выбор.
2. Наряду с обеспечением социальной защищенности населения создать условия для появления реальной конкуренции среди медицинских организаций за источники финансирования и контингенты обслуживаемого населения и среди страховщиков за застрахованных граждан и страхователей в лице работодателей.
3. Внедрить страховые механизмы при осуществлении ОМС с тем, чтобы страховые медицинские организации могли осуществлять деятельность на принципах состязательности.
4. Сделать работодателей активными участниками правоотношений, дав им возможность через выбранного ими страховщика влиять на объемы и качество медицинских услуг, предоставляемых его работникам.
5. Обеспечить допуск на рынок ОМС максимального количества страховых организаций. Деятельностью по ОМС должны заниматься не только специализированные страховые медицинские организации, но и любые страховые компании, получившие соответствующую лицензию, а также общества взаимного страхования.
6. Обеспечить возможность осуществления деятельности в системе ОМС медицинских организаций любой организационно-правовой формы. К деятельности по ОМС должны быть допущены не только аккредитованные медицинские организации, а любые медицинские организации, имеющие соответствующие лицензии. Это позволит заложить конкурентные основы на рынке предоставления медицинских услуг в системе ОМС, что будет способствовать повышению качества этих услуг.

Основные моменты Концепции ФАС России были предложены Минздравсоцразвития России для внесения в разработанный им проект федерального закона «Об обязательном медицинском страховании».