Прямая речь

ОМС – новая система, новые проблемы Юрин Андрей Владимирович Председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования до 18.06.2012 г.

С чем система обязательного медицинского страхования России заканчивает 2011 год, прошедший в условиях действия нового федерального закона? Что ожидается в 2012 году? Какова роль страховых медицинских организаций в этой системе в меняющихся условиях?

С начала 2011 года система ОМС направила на оказание медицинской помощи населению свыше 490 млрд.руб., до конца года ожидается, что сумма составит 547 млрд.руб. Аналогичный показатель за 2010 год составлял 525 млрд.руб. Увеличение денежных средств, реализованное в 2011 году, и еще более значимое увеличение, запланированное на 2013 год, достигается за счет следующих факторов. Во-первых, вступает в силу новый порядок законодательного регулирования платежей на неработающее население, ожидаемый общий эффект от которого – приток порядка 300 млрд. руб. дополнительно в систему. Во-вторых, имеет значение принятое решение об увеличении ставки, по которой денежные средства зачисляются в систему ОМС, с 3,1 % до 5,1 %. Это очень существенное увеличение денежных средств, и сегодня эти средства уже расходуются на программы модернизации (то есть на закупку нового оборудования медучреждений, ремонт и т.д.) Увеличение ставки, в совокупности с увеличением платежа по неработающему населению, даст к 2015 году примерно 1 трлн.406 млрд. объема средств в систему ОМС.

Важное обстоятельство – уменьшение числа страховых медицинских организаций, в том числе, вследствие новых требований к размеру уставного капитала. На 1 января 2011 года в системе ОМС работало 95 страховых медицинских организаций, к настоящему времени продолжают работать 89 страховых компаний (для сравнения, на конец 2009 года их было 107). Мы расцениваем сокращение их числа как позитивную тенденцию, поскольку происходит укрупнение страховых организаций. Более 70 % граждан застрахованы по ОМС в 10 крупнейших компаниях. Мы считаем, что будет происходить дальнейшее сокращение количества страховых компаний. Системе ОМС не нужны маленькие компании, работающие в рамках не то что одного субъекта РФ, а подчас в рамках одного населенного пункта. Поэтому, когда был поставлен вопрос о повышении требований к уставным капиталам, было бы неправильно и несправедливо, если бы те компании, которые страхуют квартиры, машины и т.п., увеличили капиталы, а тех, кто страхует здоровье – нет. Недопустимо, чтобы к тем, кто несет ответственность за самое ценное – за здоровье – требования были ниже. И даже если в результате в каком-то субъекте РФ будет присутствовать 3-4 филиала крупных компаний, этого, в принципе, вполне достаточно для решения необходимых задач. Так что я предвижу, что в ближайшее время число компаний ОМС сократится примерно наполовину от их нынешнего количества.

Ключевая новация 2011 года в ОМС – реально заработало право выбора застрахованными гражданами врачей и страховых организаций. Формально право выбора страховой компании у гражданина было и до принятия нового закона, но реально выбор за работающих граждан осуществлял работодатель, а за неработающих – соответствующий орган исполнительной власти субъекта Федерации. И никакого интереса бороться за клиента, за конкретного застрахованного у страховых компаний не проявлялось – они боролись за то, чтобы получить доступ в кабинет руководителя организации-работодателя или руководителя местного органа власти.

Согласно новому закону, выбор осуществляет только гражданин, это его исключительное право. Мы считаем, это разворачивает страховую компанию от работы с руководителем к работе непосредственно с человеком. Список страховых организаций, работающих на территории данного региона, размещается на сайте территориального фонда ОМС.

Кроме того, гражданин теперь вправе осуществлять и выбор медицинской организации. Когда обсуждался закон, мы слышали много возражений на тему, есть ли реальный выбор у жителя небольшого населенного пункта, где всего одна поликлиника. Но давайте посмотрим на обе стороны проблемы, что лучше – «крепостное право» при получении медицинской помощи, когда есть участковый принцип и нельзя выбрать никакую другую поликлинику, или все-таки конкуренция между медицинскими организациями, в условиях которой человек своего врача выбирает сам? В новом законе «Об охране здоровья» и действующем законе об ОМС право выбора врача общей практики четко прописано, а в дальнейшем этот врач выдает ему направления по тем видам помощи, которые требуются.

Мы считаем, что все это будет способствовать развитию конкуренции между медучреждениями и повышению качества медицинской помощи. Реализация принципа «средства идут за пациентом» делает медицинскую организацию более заинтересованной в пациенте.

Сейчас медицинские организации нередко проявляют недовольство контрольной деятельностью со стороны страховых компаний и требуют убрать из практики проверки и штрафы за различные нарушения, которые теми применяются к медучреждениям. Наша позиция по этому поводу следующая. В действующей системе законом закреплено право страховых медицинских организаций осуществлять контрольные функции, в отношении как качества медицинской помощи, так и тех расчетов, которые осуществляет медучреждение. Аналогичное право имеют и территориальные фонды ОМС. В типовых договорах, которые заключаются между страховыми компаниями и медицинскими организациями, мы заложили ряд стандартных требований к медицинским организациям. В случае невыполнения этих стандартов и оказания ненадлежащей медицинской помощи к медучреждению применяются экономические санкции (штрафы). Сегодня вопрос об отмене этих санкций не стоит, но мы вместе с медицинскими организациями должны выявлять болевые точки системы, почему в том или ином учреждении происходят нарушения и какие меры там надо принять. Информационная база отдана в руки страховым медицинским организациям, чтобы они могли защищать права пациента в соответствии с законом. Размер штрафов устанавливается в субъекте Российской Федерации на основании соглашений между территориальными фондами ОМС, страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В 2011 году начата выдача полисов нового образца и открыт эксперимент по переводу системы на применение «электронных полисов». Напомню, речь не идет о глобальной замене бланков полисов сразу для всего населения, но на новорожденных, лиц, сменивших фамилию, или застрахованных, поменявших страховую компанию, с мая 2011 года уже выдаются полисы нового образца. Поскольку Россия готовится к переходу на универсальную электронную карту гражданина, те полисы, которые выдаются сегодня, носят временный характер. Когда начнется выдача универсальных электронных карт, параллельно с ней полис ОМС применяться не будет, а в состав универсальной карты будет входить приложение, работающее как полис ОМС. ФОМС приступил к выдаче полисов нового образца (на бумажном носителе, а не в виде пластиковой карты, выпуск которой привел бы к напрасной трате дополнительных средств) уже сегодня по двум причинам. Во-первых, нам нужно упорядочивать информационную систему и формировать единую базу застрахованных, чтобы у нас не возникало «непонятное» количество застрахованных и один и тот же человек не был бы застрахован в разных страховых компаниях (напомню, что число застрахованных, значившихся в старой системе, оказалось на 700 тыс.чел. больше, чем население РФ). Во-вторых, необходимо защитить интересы человека при его обращении в медицинскую организацию в случае возникновения различных вопросов, для этого нужно, чтобы в системе хранилась необходимая информация. Но главное, в тех субъектах, где в небольшом количестве выдается новый полис, появляется экспериментальная возможность опробовать технологию и подготовить систему к переходу потом на универсальную электронную карту, поскольку она потребует несколько иной инфраструктуры.

Что касается стратегического вопроса о том, нужны ли страховые организации в этой системе, он не перестает подниматься с первого дня существования ОМС в России. И наше мнение - что страховые организации здесь нужны. При разработке новых законов было принято решение оставить их в системе потому, что если мы сегодня выполняемые страховыми компаниями функции (расчеты с медицинскими организациями, контроль качества, экспертиза, выдача полисов и пр.) у них отнимем, их надо кому-то передать. Если их начнет осуществлять территориальный фонд, являющийся все же государственным учреждением, он не сможет обеспечить застрахованному лицу улучшение услуги через конкуренцию.

Думаю, мы сумеем создать систему стимулов, которые заставят страховые компании бороться и за застрахованного (пациента), и за качество предоставляемых ему медицинских услуг. Потому и было принято решение в текущем году и ближайшие годы не ломать сложившуюся практику, не исключать страховые компании, а совершенствовать их работу.