Виртуальная выставка – экспонаты

Мы завершаем наш большой рассказ, посвящённый истории становления социального страхования. В прошлых публикациях мы рассмотрели предысторию этого вопроса, а также те доступные формы коллективной взаимовыручки, которые худо-бедно, но помогали людям на протяжении многих столетий смягчать для себя последствия случайных происшествий, и таких неизбежных событий, как утрата способности к труду в связи с преклонным возрастом или смертью члена семьи. Поворотным моментом всей этой истории стало введение в 1880-х годах обязательного социального страхования в Германии. Известная как модель Бисмарка, эта система легла в основу программ соцстраха в разных странах мира. Однако со временем у модели Бисмарка появились альтернативы. На сегодняшний день в мире существует четыре основных концепции медицинского обеспечения — мы будем говорить о медицинском обеспечении как ядре систем социального страхования в любой стране мира. Цель этих систем, помимо гуманистической, уравновесить возможности людей разного достатка в условиях рыночного устройства экономики. Если говорить более широко — не дать миру рухнуть под требованиями социальной справедливости со стороны небогатого большинства, будь то представители среднего класса или бедные слои населения. Мы немного остановимся на истории развития этих моделей, но основным фокусом нашего внимания будут их преимущества и недостатки.

Прежде всего оговоримся, что на сегодняшний день ни одна из четырёх моделей не существует в чистом виде. О модели Бисмарка мы поговорили достаточно. Однако ничего не было сказано pro et contra. Начнём именно с неё, как исторически первой. Мы уже отмечали ранее, что система эта довольно сложна. С одной стороны, всеобщее медицинское обслуживание гарантируется государством, которое выступает посредником между страхователем и страховщиком путём создания институциональной среды и поддержания существования всей системы за счёт взимания налогов. Вместе с тем, эта модель достаточно либеральна в вопросе выбора проводника услуг. Политика в отношении здравоохранения осуществляется на местах, при этом учитываются интересы разных сторон этого процесса. В модели Бисмарка формирование фондов социального страхования происходит совместно за счёт средств работников и работодателей в разных пропорциях, в зависимости от вида социальной защиты, при этом фонды на производственный травматизм формируются целиком из средств работодателей. Важной отличительной особенностью этой модели является то, что её функционирование не направлено на получение прибыли, хотя её акторы — такие экономические единицы как врачи, больницы, страховые компании, — предоставляют свои услуги в условиях рынка, правда сильно зарегулированного.

В модели Бисмарка частное медицинское страхование также существует в качестве надстройки для тех, кто по какой-либо причине не попадает под действие системы обязательного страхования, например, самозанятых, или тех, кто желает заключить дополнительный договор на расширенный перечень медицинских услуг. Потребители имеют возможность получать недорогие лекарства бесплатно или более дорогие препараты с доплатой, что создаёт стимулы для развития фармацевтической промышленности. Стоимость медицинских процедур и препаратов согласовывается между государством и медицинскими ассоциациями, за счёт чего обеспечивается единый уровень цен по всей стране. Сегодня эта модель используется в таких странах как Австрия, Бельгия, Германия, Нидерланды, Франция, Чехия, Швеция, Япония. К слову, существующие сегодня в Бельгии и Франции системы медицинского обеспечения признаются одними из лучших в мире. Частично модель Бисмарка была заимствована при построении системы медицинского обеспечения в США в середине XX века, однако с куда как более рыночным подходом к её организации.

Одним из главных преимуществ модели Бисмарка являются низкие административные расходы, а также фиксированная стоимость медицинских услуг. Ни больницы, ни государство, ни страховщики не «кормятся» с тех астрономических фондов, которые вращаются в социальном страховании. Каждый человек может быть уверен в получении социальной помощи и не должен беспокоиться о том, что счета за медицинское обслуживание могут разорить его или его семью. Первичная медицинская помощь предоставляется, как правило, быстро. Вместе с тем у модели есть и свои недостатки. К ним можно отнести высокую долю отчислений на соцстрах в налоговой нагрузке на бизнес и работников. Пациентам же зачастую приходится долго ждать получения более сложной медицинской помощи, если речь не идёт о безотлагательных случаях.

Следующая модель медицинского страхования является также исторически следующей за моделью Бисмарка. Она получила своё название по фамилии британского экономиста и политика Уильяма Бевериджа (1879–1963). Модель была представлена им в 1948 году и легла в основу концепции государства всеобщего благоденствия (Welfare state) в Великобритании. Модель Бевериджа, в отличие от модели Бисмарка, представляет собой национализированную систему медицинского обеспечения, которая финансируется подобно пожарной службе или государственным библиотекам страны напрямую из бюджета за счёт собираемых налогов. В рамках этой системы большинство больниц и небольших клиник находятся в собственности государства. Некоторые врачи и медицинский персонал являются государственными служащими, однако другие, хотя и получают оплату за оказанные услуги от государства, нет. В модели Бевериджа право на здоровье является краеугольным камнем всей системы, по сути — её идеологическим наполнением. Её целью является предоставление качественного медицинского обеспечения всем участникам системы вне зависимости от их способности платить за своё лечение.

В модели Бевериджа государство выступает в роли монополиста, что устраняет конкуренцию, но из-за социальной направленности такой монополии позволяет поддерживать расходы на приемлемом уровне за счёт эффекта масштаба и контроля ценообразования. Здесь же кроется и опасность. Всё сказанное возможно до тех пор, пока такая государственная структура, как и само государство, ведёт свои дела прозрачно и контролируется населением через своих представителей. В противном случае монопольное положение будет использовано либо интересах госструктуры, либо в интересах тех людей, которые контролируют финансовые потоки. Это прямой путь к коррупции и завышенным ценам на медикаменты и услуги. Другая неочевидная опасность заключена в потенциальной неповоротливости такой модели, например, в моменты эпидемий. Из недавних примеров можно вспомнить пандемию COVID-19. Ещё в 2020 году, так сказать по самым горячим следам, было проведено несколько академических исследований, целью которых было понять, какая из существующих моделей медицинского обеспечения отвечает на текущие вызовы наиболее и наименее эффективно. Прямой корреляции обнаружено не было, но модели Бисмарка и Бевериджа были менее эффективны, вероятно, в силу жёсткого государственного регулирования.

Другим недостатком модели является злоупотребление правом на получение медицинских услуг. Помимо этого, к минусам можно отнести высокую долю расходов на содержание модели в структуре налоговой нагрузки граждан и длинные списки ожидания для получения сложной медицинской помощи, если речь не идёт о неотложной помощи. В целом, в сравнении с моделью Бисмарка, модель Бевериджа можно охарактеризовать как более зарегулированную и направленную на предоставление лучшего медицинского сервиса, что имеет как свои преимущества, так и риски. На сегодняшний день эта модель используется в таких странах как Великобритания, Дания, Ирландия, Куба, Новая Зеландия, Норвегия, Финляндия, Швеция. В Австралии эта модель действует с оговорками. В 70-80х годах XX века следующие страны перешли с модели Бисмарка на модель Бевериджа: Греция, Испания, Италия, Португалия, Южная Корея. В США данная модель применяется только в отношении ветеранов и коренных народов страны.

Когда речь заходит не о теоретических выкладках, а о практике в соотнесении с каждой конкретной страной, то в моделях возможны заимствования и адаптации. Это нормально, ведь каждая страна имеет свои особенности. Цель построения системы медицинского обеспечения не в том, чтобы «перенять лучший зарубежный опыт» и получить какую-нибудь международную премию за якобы успешную имплементацию принципов, но принести благо своим людям. В следующей части мы расскажем о последних двух моделях медицинского обеспечения, а в самом конце нашего рассказа терпеливых читателей будет ждать небольшой бонус. Чтобы поддержать интригу скажем, что моделей на самом деле пять, и с этой пятой моделью все из нас хорошо знакомы.