Виртуальная выставка – экспонаты

В прошлой части нашей заключительной публикации, посвящённой истории социального страхования, мы рассказали о преимуществах и недостатках двух хронологически первых моделей медицинского страхования, модели Бисмарка и Бевериджа. Именно эти модели находятся в основе систем медицинского обеспечения и социального страхования большинства богатых стран мира. Они прекрасно функционируют, но очень дороги. Однако есть ещё несколько альтернатив. Сегодня наш рассказ пойдёт о последних двух моделях медицинского обеспечения. Мы также разберёмся, к какой из четырёх принадлежит система медицинского обеспечения США. И конечно, в самом конце публикации, будет обещанный в прошлой части бонус.

Третья модель медицинского обеспечения представляет из себя объединение элементов первых двух моделей. Речь идёт о модели национального медицинского страхования. В этой системе медицинские услуги предоставляются частными больницами и врачами, но оплата производится из специального государственного страхового фонда, взносы в который осуществляют все работающие граждане. Преимуществом таких программ является опять же всеобщее медицинское обеспечение вместе с невысокими издержками на администрирование. В своём классическом виде эта модель используется, например, в Канаде. А что южный сосед Канады со своей рыночной экономикой и, как наверняка известно уважаемым читателям, крайне дорогим медицинским обеспечением? Обладая огромной рыночной властью, единый заказчик — канадское правительство — смогло договориться с рядом фармацевтических гигантов о значительном снижении цены на ряд препаратов в аптеках страны. Так о чём это мы? Дело в том, что американцы, живущие недалеко от границы, стали заниматься медицинским туризмом, отправляясь в гости к своему северному соседу для закупки лекарств. Что же до минусов этой модели, то они схожи с первыми двумя — длинные листы ожидания и ограничение списка медицинских услуг, которые покрываются из государственного фонда.

Наконец, так называемая модель прямой оплаты медицинских услуг. На английском языке её название, надо сказать, весьма говорящее: The Out-of-Pocket model. Неужели мы наконец-то подобрались к Соединённым Штатам Америки?! Вот они, зубные врачи долларовые миллионеры, рассекающие по бескрайним просторам американских прерий на своих суперкарах. Вот они, небоскрёбы частных компаний медицинского страхования, сверкающие на солнце в даунтаунах американских городов. И вот они, многомиллиардные барыши, на посреднических услугах. Не будем голословными! Чистая прибыль крупнейшей компании медицинского страхования в США UnitedHealth Group за 2020 год составила $16,769 млрд. Для сравнения, чистая прибыль хорошо известной компании «Газпром» за тот же год составила $2,25 млрд. О чистой прибыли отечественных страховщиков мы умолчим, чтобы не портить настроение уважаемым читателям. Ах да, если хочется немного скандалов, то и здесь всё очень интересно. В 2009-2010 годах уже упомянутая UnitedHealth Group жертвовала миллионы долларов на лоббистскую деятельность в сфере медицинского обеспечения.

Или, к примеру, вторая по размеру американская компания медицинского страхования Anthem в 2009 году пыталась противодействовать реформе здравоохранения, предложенной администрацией президента Барака Обамы. Совсем недавно в декабре 2022 года от имени правительства США против компании был подан судебный иск по обвинению в мошенничестве на сумму около $100 млн. Раз не смогли победить правительство, будем на нём зарабатывать — решили в Anthem, — и стали воровать бюджетные средства, манипулируя оценкой страхового риска. Мы не стали идти дальше по списку, хотя надо полагать, что и там набралось бы немало интересных историй. Однако, хотя элементы модели out-of-pocket и присутствуют в США, позволяя получить любую услугу в самый короткий срок, были бы деньги, эта модель в своём чистом виде совсем про другие страны.

Лишь промышленно развитые страны мира смогли создать системы национального здравоохранения, построенные будь то по модели Бисмарка, Бевериджа или смешанной. И хотя таких десятки, остаётся ещё немало, в которых медицинскую помощь получают только те, кто способен за неё платить буквально из собственного кармана. Однако ситуация ещё сложнее: в стране может существовать ограниченная система медицинского страхования, недоступная жителям сельских районов. Это может быть связано с неспособностью правительства организовать систему всеобщего медицинского обеспечения в силу крайне низкого качества государственного управления или отсутствия средств, а порой этих факторов вместе взятых. Где найти модель out-of-pocket в чистом виде? Она используется сотнями и сотнями миллионов людей в странах Африки, Индии, Океании, Китая и Южной Америки. В одних странах системы медицинского обеспечения нет вовсе, в других охват населения этой системой ограничен. Речь идёт прежде всего о жителях сельской местности. И в большинстве этих мест никто из нас не захотел бы жить.

Случай США особый. Дело не только в огромных прибылях, которые делаются в этой стране на здоровье людей. В ней используются элементы всех систем со значительным акцентом на свободный рынок. Сравнение различных моделей показывает, что система США является самой дорогой. В американской системе медицинского обеспечения здоровье человека — это товар, за который идёт жёсткая конкурентная борьба. Да, в этом есть свои преимущества, но есть и немало недостатков, в том числе и морального свойства. Для десятков миллионов человек, у которых нет медицинской страховки, США представляют собой Центральную Африканскую Республику, отдалённые деревни Южной Америки или джунгли Индии. По состоянию на 2015 год количество граждан США, не имеющих медицинской страховки, составляло огромные 13%. Это более 42 млн человек! При этом худший показатель пришёлся на штат Техас, где не застрахован был каждый пятый житель. Это действительно колоссальная проблема. Чтобы получить лечение, за него придётся платить из своего кармана, вот только стоимость лечения в США не сопоставима с перечисленными странами. В экстренном случае человека бесплатно отвезут в отделение неотложной помощи государственной больницы, но на этом преимущества заканчиваются. Что же до структуры системы медицинского обеспечения в этой стране, то для американцев старше 65 лет существует программа Medicare, во много похожая на модель национального медицинского страхования, разве что с возрастным цензом. Для ветеранов боевых действий и коренных народов существует система, построенная по модели Бевериджа. Для людей, с ограниченным доходом и ресурсами, есть программа Medicaid с прямым государственным участием. И кто сказал, что модель Бисмарка так уж сложна?

Вот мы и добрались до обещанного бонуса, пятой модели медицинского обеспечения. Её вклад в практику систем социального страхования огромен для всего мира, но западная наука, к сожалению, сегодня упоминает об этой модели лишь вскользь. Как и модели Бисмарка и Бевериджа, своё название она получила по фамилии своего создателя — Николая Александровича Семашко (1874–1949). Конечно, Семашко не разрабатывал эту модель в одиночку, также как вовсе не Бисмарк занимался практическими вопросами медицинского обеспечения в Германской империи. Однако история сохранила именно их имена. Система Семашко была революционной и эволюционной одновременно. Её революционность заключалась в декларируемых принципах всеобщности, равенства и бесплатности. Мы не случайно употребили слово «декларируемых», поскольку на момент её введения ни о какой всеобщности, как и равенстве, не могло быть и речи. Однако цель была поставлена и во многом достигнута. Эволюционность этой модели заключается в использовании наработок ещё царского правительства, в частности, материалов Высочайше утверждённой Междуведомственной комиссии по пересмотру врачебно-санитарного законодательства. Этот случай не уникален, знаменитый план ГОЭЛРО основывался на планах царского правительства по электрификации страны, а для постройки первых линий Московского метрополитена также использовали дореволюционные наработки. Однако реалии Советской России 1920-х годов значительно отличались от последних лет существования Российской империи, поэтому потребовалась огромная работа по адаптации модели.

Для реализации обозначенных выше принципов советским правительством было создано одно из первых в мире министерств здравоохранения, в то время Народный комиссариат здравоохранения. Произошло это уже в 1918 году. К слову, в 1919 году своё министерство здравоохранения появилось в Великобритании. Возглавил это министерство Николай Александрович. Модель Семашко ставила перед собой поистине наполеоновские планы, учитывая условия, в которых приходилось её реализовывать. Одной из ключевых её особенностей стал фокус на мероприятиях по превенции, то есть профилактики. Действительно, предотвратить всегда проще и намного дешевле, чем лечить. Вакцинация и пропаганда гигиены стали одними из основных мер в этой сфере. Вся система была крайне централизованной, хотя ожидать иного в условиях советского государственного капитализма, а вовсе не коммунизма, было бы странно.

Недостатки модели Семашко вытекали из её преимуществ. Всеобщее и бесплатное медицинское обеспечение сначала в нищей, а затем в небогатой стране, можно позволить лишь финансируя основные, наиболее массовые задачи по сохранению здоровья населения. В их числе меры превенции и борьба с самыми распространёнными заболеваниями. В данном случае, к сожалению, всегда стоял выбор, за одни и те же деньги спасти тысячи человек путём вакцинации или одного тяжелобольного человека. Модель Семашко также критиковали за излишнюю забюрократизированность и неповоротливость, а также косность взглядов. Когда диабет и сердечно-сосудистые заболевания вышли в стране на первые места в списке причин преждевременной смерти, система по-прежнему жила в парадигме прошлого. Несменяемость врачей и поликлиник, то самое «прикрепление», делало людей в некотором смысле крепостными для системы здравоохранения, исключая необходимость конкуренции за пациента, что приводило к снижению качества медицинской помощи. Преимущества и ошибки модели Семашко были тщательно проанализированы и учтены при создании модели Бевериджа. Так что и англичанам есть чему у нас поучиться.