Пресса

Медицинская газета, 12 января 1996 г.

Здравоохранение выжило. И это самое главное…

1385 просмотров

На вопросы корреспондента «МГ» отвечает заведующий кафедрой экономики, управления здравоохранением и медицинского страхования Российского государственного медицинского университета В.Стародубов.

- Владимир Иванович, вы стояли у истоков системы обязательного медицинского страхования в России, были одним из ее идеологов. Соответствует ли она сегодня вашим замыслам, оправдывает ли надежды, которые на нее возлагались?

- Разрабатывая Закон о медицинском страховании, мы ставили перед собой две основные задачи — привлечь дополнительные источники финансирования и создать механизм рационального, эффективного использования средств. По первому вопросу есть положительные изменения — несмотря на снижение финансирования из бюджета, средства ОМС в значительной степени сокращают финансовый дефицит, хотя, конечно, не в том объеме, на который мы рассчитывали. Что касается рационального и эффективного использования средств, то эта задача на сегодняшний день практически не решена, хотя по регионам ситуация самая разная.
Существуют две группы причин, мешающих внедрению ОМС, — внешние и внутренние. И тех, и других достаточно. За последнее время мы не столь значительно продвинулись вперед в издании законодательных и нормативных актов, и это легко объяснимо: не было единства взглядов между Минздравмедпромом России, с одной стороны, и Федеральным фондом ОМС и Комитетом по охране здоровья Госдумы с другой. В этих условиях совершенствовать законодательную базу медицинского страхования крайне сложно. А топтание на месте, как правило, приводит к отступлению.
В целом, оценивая сегодняшнее состояние системы ОМС, я считаю его соответствующим экономической ситуации в стране. Ведь все мы прекрасно понимаем, что здравоохранение не может быть оазисом в пустыне. Необходима концепция, определяющая стратегию развития отрасли. Мы должны четко знать, что нас ждет, — или возврат к бюджетной системе, или развитие медицинского страхования. Это находится в компетенции парламента и правительства.

- Как вы оцениваете проект концепции развития здравоохранения, предложенной Минздравмедпромом?

- С моей точки зрения, это шаг назад. Предложение министерства подчинить фонды ОМС органам управления здравоохранением, ликвидировав тем самым лишнюю управленческую структуру, привлекательно лишь на первый взгляд. Если посмотреть на шаг вперед, то станет ясно, что финансы здравоохранения станут структурой Минфина, к которому и раньше ходили с протянутой рукой, сейчас же это придется делать значительно чаще и с меньшим успехом. На сегодняшний день собираемые системой ОМС деньги достаточно автономны, и финансовые органы на них покушаться не могут.
15 различных органов вправе контролировать средства ОМС. Но все равно проблема нецелевого использования их не решена и даже имеются факты злоупотреблений. Страховые средства — это деньги налогоплательщиков, и необходимо четко отслеживать, как каждый рубль доходит до медицинских учреждений. Над этим еще нужно работать.
Система ОМС привлекает в здравоохранение значительные средства в виде страховых взносов предприятий (915 млрд руб. в 1993 году, 3 938 млрд руб. в 1994 году и 5 775 млрд за 9 месяцев 1995 года). Это четвертая часть всех средств здравоохранения, и это деньги реальные, имеющиеся в распоряжении территорий, а не существующие лишь на бумаге, как значительная часть бюджетных средств. И, глядя правде в глаза, следует сказать, что без этих денег отрасль вообще не выжила бы.

- Считаете ли оправданным многообразие моделей обязательного медицинского страхования, сложившихся на разных территориях? Какую из них, на ваш взгляд, следует взять за основу?

- Как известно, по закону страховые средства должны аккумулироваться в фондах ОМС, затем страховые компании, получив деньги из фонда, рассчитываются с лечебными учреждениями. Схема сложная, в ней имеется лишнее передаточное звено — страховые компании. В 1993 году постановлением Верховного Совета России фондам было разрешено выполнять функции страховщиков через свои филиалы. Эта норма действует и сегодня. То есть сейчас легитимны три варианта реализации закона — через страховые компании, через филиалы фондов и смешанная схема, когда часть населения страхуют филиалы фондов, часть — страховые компании.
Это положение вещей приемлемо лишь на определенный промежуток времени, но рано или поздно придется останавливаться на одной модели. У каждого из вариантов есть и позитивные, и негативные стороны, поэтому с учетом накопленного на территориях опыта надо выбрать одну модель, возможно, внеся изменения в закон. Я сторонник того, чтобы территориальные фонды выступали в двух ипостасях — как сборщики средств и как страховщики, рассчитывающиеся с медицинским учреждением за медицинские услуги. Страховые компании из системы ОМС можно исключить, придав им государственный статус и превратив в филиалы фондов.

- Но при этом могут пострадать права пациента, так как исчезнет один из уровней конкуренции в системе ОМС — между страховыми компаниями. Да и экспертиза объемов и качества, проводимая филиалами фондов, уже не будет независимой.

- Да, в этой схеме есть свои минусы, в том числе и те, о которых вы говорите. Но на переходный период я все же отдаю предпочтение именно этой схеме, особенно в тех регионах, где недостаточна экономическая работа учреждений здравоохранения в системе обязательного медицинского страхования. Во-первых, деньги ОМС — это государственные средства, а страховые компании у нас в основном частные, во-вторых, благодаря исключению страховых компаний из системы ОМС мы сэкономим значительные средства, идущие на ведение дел, в-третьих, сделаем систему ОМС более управляемой. Возможны, конечно, исключения. Например, систему ОМС, сложившуюся в Москве с участием страховых компаний, менять нецелесообразно. Ведь Москва имеет свои особенности, которые нельзя не учитывать.

- Известно, что по регионам имеются существенные различия в средствах, направляемых на здравоохранение, доходящие порой до 10 раз. Фонды оплаты труда и, значит, средства ОМС тоже везде разные. Как все же обеспечить гарантированные Конституцией равные права всех граждан на медицинскую помощь?

- Это действительно серьезная проблема. Почти две трети территорий России являются дотационными, и переход на ОМС увеличил разницу между «бедными» и «богатыми» регионами. На уровне Федерации должна быть структура, которая обеспечивала бы выполнение базовой программы ОМС на всех территориях путем выравнивания уровня финансирования. Для этого, собственно, и создавался Федеральный фонд ОМС. Но с этой функцией он справляется лишь частично — ведь 0,2 проц. от фонда оплаты труда для решения проблемы выравнивания явно недостаточно. На увеличение этой цифры за счет снижения размера отчислений в территориальные фонды ОМС рассчитывать не приходится. Есть другой путь — принять дотационные коэффициенты для каждой территории и с их учетом финансировать «бедные» из федерального бюджета целевым образом на здравоохранение. Если и дальше идти по пути децентрализации и руководствоваться принципом «спасайся кто может», то у нас будет здравоохранение по-вологодски, по-тверски, по-нижегородски и так далее.

- Не секрет, что многие медики негативно относятся к ОМС. Требования к ним возросли, а зарплата осталась в лучшем случае на прежнем уровне. И ее до сих пор не удалось связать с объемом и качеством их работы. Каким вы видите выход из этой ситуации?

- На входе мы имеем рыночные составляющие медицинской услуги. По рыночным ценам определяются затраты на тепло, электроэнергию, медикаменты, ремонт. Лишь одна зарплата регулируется единой тарифной сеткой. А на выходе у нас — государственные средства, обусловленные бюджетом и ОМС, то есть жесткий ограничитель. Руководители медицинских учреждений вынуждены выбирать, где сэкономить, — на зарплате или на других статьях расходов. Обычно приходится экономить на зарплате, так как при любом другом варианте пострадают интересы больного и под угрозу будет поставлен лечебный процесс.
Сейчас заработная плата медиков ниже средней по стране. Но не будем забывать, что так было и до введения ОМС. База сложилась раньше, когда медицинских работников по оплате труда поставили на второе место с конца вслед за работниками культуры. Поэтому одно лишь индексирование с учетом уровня инфляции проблему не решит. Раньше расходы по первой и второй статьям (зарплата и начисления на нее) составляли 53-55 проц. от всех расходов на здравоохранение, сегодня же они сократились уже до 36-38 проц., в некоторых регионах — до 25 проц. Для сравнения — на Западе эта цифра составляет 70 проц.
На Пироговском съезде врачей мы обсуждали механизм формирования заработной платы в системе ОМС. Существуют хорошие наработки на территориях, которые этот вопрос решить позволяют, но лишь в случае финансового наполнения системы обязательного медицинского страхования. Думаю, что проблема оплаты труда медиков является сегодня ключевой в здравоохранении и ее нужно решать на уровне правительства.

- Видимо, без увеличения размера страхового тарифа с этой проблемой справиться не удастся…

- Есть два пути — увеличить тариф или обеспечить достаточное финансирование базовых программ из бюджета. Ведь у нас не страховая, а бюджетно-страховая медицина. 75 проц. расходов на здравоохранение поступают из бюджета, поэтому направлять весь огонь критики в сторону ОМС неправильно. Если бы государство выполняло все обязательства по финансированию здравоохранения, то система ОМС работала бы гораздо лучше, чем сейчас. Сколько было хороших правительственных постановлений, Указов Президента по здравоохранению, которые, к сожалению, не выполняются даже наполовину…
3,6 проц. от фонда оплаты труда, идущие на ОМС, — это то, что нам мог отдать Пенсионный фонд три года назад. Тогдашний министр финансов поддерживал позицию Минздрава — 6,6 проц. Это была экономически обоснованная цифра, которая позволила бы решать хотя бы проблему страхования трудоспособного населения. Но в результате мы имеем то, что имеем, и бюджетные средства приходится направлять на дострахование трудоспособного населения. Необходимо установить норматив платежей на страхование неработающего населения, который должен хотя бы частично компенсировать дефицит средств, полученных от страхования работающих.
Что касается перспектив повышения страхового тарифа, то нужно отдавать себе отчет в том, что сегодняшние 39 проц. от фонда оплаты труда, идущие в различные социальные фонды, — это предел для работодателя. Поэтому остается два варианта — перераспределение средств внутри системы социального страхования и привлечение средств наемного работника. Рано или поздно придется решать вопрос с Фондом социального страхования, который, по существу, также страхует граждан на случай болезни. 5,4 проц., идущие в этот фонд, надо тратить более рационально. Кроме России, в мире, наверное, не найдется другого государства, которое могло бы себе позволить полностью выплачивать зарплату работнику, находящемуся на стационарном лечении. Нужно соизмерять расходы с реальной экономической ситуацией, в которой находится страна.

- Сейчас много говорится о том, что врачам в системе ОМС невыгодно заниматься профилактикой. Ведь чем больше будет больных, тем больше средств получит медицинское учреждение. Что вы думаете по этому поводу?

- Действительно, профилактика как бы «выпала» из системы обязательного медицинского страхования. По Закону о медицинском страховании заинтересованности в профилактике не прослеживается ни у одного субъекта ОМС. Впрочем, в Положении о территориальном фонде ОМС мы записали, что прибыль, полученная фондами от размещения средств на банковских депозитах и в ценных бумагах, может быть направлена на профилактику. Существует и рекомендация о создании фонда превентивных мероприятий в ТФОМСах и страховых компаниях. А по большому счету надо законодательно определить, за что отвечает государство (т.е. бюджеты разного уровня), за что система ОМС и что отдается на платные медицинские услуги. Естественно, профилактика должна быть функцией государства. Это один из принципов советского здравоохранения, которым мы гордились. И от него нельзя отказываться.

- Владимир Иванович, как вы относитесь к приватизации в здравоохранении и к развитию частной медицинской практики?

- Я не сторонник приватизации в здравоохранении, особенно в нынешний период. Пока не решен ключевой вопрос финансирования лечебных учреждений любой формы собственности, нельзя идти по пути приватизации. Платежеспособный спрос населения низок, и поэтому рынок платных услуг охватит не более 5-8 проц. коечного и амбулаторного потенциала. Все остальные учреждения привязаны пуповиной к государственным средствам, и им изменение формы собственности ничего не даст. Приватизация в первую очередь коснется самых лучших и конкурентоспособных медицинских учреждений. Оставив все остальные на бюджетном финансировании, мы еще больше углубим разницу в медицинской помощи для богатых и бедных. Я считаю, что должны быть обеспечены равные гарантии в оказании минимально необходимого уровня медицинской помощи для всех. Рынок платных услуг и добровольное медицинское страхование должны покрывать лишь то, что не входит в программы ОМС.
Совсем другой вопрос — о развитии частной медицинской практики, то есть о превращении врача в самостоятельно хозяйствующего субъекта. Это в первую очередь касается амбулаторного сектора. Вряд ли много найдется врачей, которые смогут купить себе квартиру и там заниматься частной практикой. Речь идет о том, чтобы организовать частную практику на базе поликлиник. Но врачи пока к этому не подготовлены — ни в плане работы по принципу общей практики, ни в экономическом отношении. Придется быть единым в трех лицах — и как хозяин, и как управленец, и как врач. Поэтому нужен переходный период, чтобы создать экономико-правовые условия для частного сектора в здравоохранении. Эта позиция получила поддержку на Пироговском съезде врачей.
В заключение я хочу подчеркнуть необходимость скоординированной работы всех структур, действующих в сфере охраны здоровья населения. Причем речь идет не об административной подчиненности, а о создании экономических и правовых механизмов взаимодействия. Все прекрасно понимают, что Министерство здравоохранения и медицинской промышленности является головным звеном в этой структуре. Оно должно защищать и интересы пациентов, и интересы врачей, которые далеко не всегда совпадают. Нужно искать «золотую середину», создавая механизм, который позволил бы без ненужной конфронтации, без перетягивания одеяла на себя решать проблемы здравоохранения.

Беседу вел Ф.СМИРНОВ

В материале упоминаются: Компании, организации: Государственная Дума Российской Федерации (Госдума РФ) 14858 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3245

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »