Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Московская правда, 19 ноября 1996 г.

Переходим на подушевой норматив

7062 просмотра

С сентября в московской системе ОМС расчет со страховыми организациями осуществляется по среднедушевому нормативу, что по прогнозу специалистов должно привести к более рациональному использованию средств здравоохранения.

- За счет чего будет достигнута экономия финансовых ресурсов? Почему изначально при введении обязательного медицинского страхования граждан в Москве не использовался подушевой норматив, неужели 3 года назад не было необходимости экономить средства ОМС?

Отвечает начальник отдела экономической статистики и анализа МГФОМС Светлана Ефименко.

- Введению подушевого норматива как средства взаиморасчетов в системе ОМС предшествовала серьезная подготовительная работа. Во-первых, надо было создать саму систему ОМС: оснастить лечебные учреждения компьютерной техникой, разработать тарифы на медицинские услуги, научить сотрудников ЛПУ выставлять счета за оказанные населению медицинские услуги, выдать москвичам полисы ОМС…

Разумеется, и на том этапе была необходимость экономить средства ОМС, но это был переходный период, когда поликлиники и больницы еще только учились жить в новых экономических условиях. Чтобы ненароком не причинить вред лечебным учреждениям, выполняющим одну из важнейших социальных задач общества, во время переходного периода была введена щадящая система финансирования ЛПУ, при которой каждой больнице и каждой поликлинике, вошедшей в систему ОМС, гарантировалось финансирование в объемах не ниже плановых, даже если необходимое для этого количество медицинских услуг не выполнялось.

Когда же система ОМС начала успешно функционировать, понадобилось время для создания регистра застрахованных москвичей и разработки ряда нормативных документов, без которых невозможно введение подушевого норматива.

- Думаю, далеко не все наши читатели знают, что такое подушевой норматив?

- Упрощенно можно сказать, что это страховой платеж на одного гражданина, имеющего полис ОМС. Понятие «подушевой норматив» носит обобщенный характер, он показывает, сколько стоит лечение одного усредненного человека. Хотя известно, что медицинское обслуживание пожилых людей и маленьких детей обходится городскому здравоохранению дороже, чем людей трудоспособного возраста и подростков.

На следующем этапе совершенствования системы ОМС в Москве предполагается переход на дифференцированный по полу и возрасту среднедушевой норматив.

- Светлана Алексеевна, расскажите, пожалуйста, об изменениях в системе финансирования здравоохранения, которые произошли в связи с введением подушевого норматива.

- Хочу обратить ваше внимание на существенный момент: для лечебно-профилактических учреждений ничего не изменилось. Они как выставляли счета-фактуры страховым компаниям, так и будут выставлять. А страховые компании как оплачивали поликлиникам и больницам медицинскую помощь, оказанную населению в рамках городской программы ОМС, так и будут оплачивать.

Существенные перемены произошли лишь во взаимоотношениях между страховыми компаниями и фондом, а также между самими страховщиками.

Раньше МГФОМС перечислял на расчетный счет страховой организации столько средств, сколько она выплатила по счетам-фактурам своим лечебным учреждениям. Теперь все иначе. Фонд направляет страховщику сумму, которая при приблизительном подсчете равна количеству граждан, получивших полисы данной компании, умноженному на величину среднедушевого норматива.

С одной стороны, новый порядок финансирования стимулирует страховые компании рублем проводить медико-экономическую экспертизу счетов-фактур с максимальной тщательностью, что ведет к исключению приписок. С другой, - активизирует работу и в лечебных учреждениях, и в страховых компаниях по идентификации пациентов. Допустим, установлено, что иногородний пациент, лечившийся в Москве, получил полис ОМС в Ленинградской области. В этом случае Московский городской фонд ОМС может выставить счет данному территориальному фонду ОМС, чтобы вернуть средства, принадлежащие столичному здравоохранению. Если же медицинские услуги оказаны неизвестному иногороднему гражданину, не с кого требовать деньги, потраченные на его лечение. Это непорядок, такие услуги страховщик и фонд больше не оплачивают. По новому порядку финансирования за идентификацию пациентов отвечают ЛПУ.

- А если пациент попал в больницу без сознания, а потом и вовсе умер. Разве можно винить врачей в том, что они не установили его личность? Известно, что лечение человека, находящегося на грани гибели, обходится дороже, чем выздоравливающего. Нельзя ставить врача перед выбором: спасать или не спасать, если фамилию и место жительства пациента установить невозможно.

- Никто врача перед таким выбором и не ставит. В документе, который называется «Порядок финансирования программы обязательного медицинского страхования населения г.Москвы на 1996-97 гг.», говорится, что в системе выделяются средства на оплату лечения неидентифицированных граждан, нуждавшихся в скорой и неотложной медицинской помощи. Это как раз тот случай, о котором вы говорите. Исключение также сделано для бомжей и новорожденных. Всех остальных пациентов идентифицировать вполне возможно.

- Светлана Алексеевна, почему период, связанный с переходом на подушевой норматив, страховщики называют самым трудным этапом в становлении системы ОМС?

- Сейчас московская система ОМС действительно переживает самый тяжелый период. Судите сами. Раньше финансирование страховой организации осуществлялось по довольно простой схеме: получила компания счет-фактуру от ЛПУ, с которым у нее заключен договор, - после проведения экспертизы передала его на оплату в фонд ОМС - получила средства согласно представленному счету-фактуре. Совсем другая схема продвижения денег применяется теперь.

Некая страховая организация «Икс», с одной стороны, должна полностью оплатить счет-фактуру ЛПУ, с которым у нее заключен договор, включая медицинские услуги, оказанные пациентам, застрахованным в другой компании, которая, например, называется «Игрек». И это несмотря на то, что подушевой норматив за этих граждан получила «Игрек».

В то же время страховая организация «Икс» обязана оплатить медицинское обслуживание всех москвичей, получивших у нее полисы ОМС, даже если они лечились в поликлиниках, с которыми у нее нет договоров. Следовательно, она должна отдать средства, которые получила в виде подушевого норматива на данных граждан, тем страховым компаниям, которые находятся в договорных отношениях с поликлиниками, в которых лечились ее клиенты. Представляете, какие сложные взаиморасчеты должны теперь осуществляться между страховыми компаниями?

- Понятно, трудность этого периода заключается в том, что страховщики должны научиться быстро перечислять друг другу деньги за лечение своих клиентов.

- Не совсем так. На практике реальные деньги никто никому не перечисляет. Взаиморасчеты осуществляются на уровне документов.

Сначала страховые компании выставляют друг другу счета за медицинские услуги, оказанные «чужим» клиентам. Этому предшествует очень трудоемкая процедура определения принадлежности каждого «несвоего» застрахованного к той или иной страховой компании. Именно поэтому так ужесточились требования к идентификации пациентов в поликлиниках и стационарах.

Затем страховые компании составляют протокол согласования убытков. У одних финансовый итог работы положительный, у других - отрицательный.

Эти сведения поступают в Московский городской фонд ОМС, они учитываются в следующем месяце при перечислении очередного страхового платежа. Тем компаниям, которые понесли убытки, так как оплатили лечение не только своих, но и чужих клиентов, сумма страхового платежа увеличивается, а другим, наоборот, уменьшается. В идеале всегда должно быть нулевое сальдо.

- А если между страховыми компаниями возник конфликт, например, из-за несогласия с величиной выставленного счета?

- Для рассмотрения подобных ситуаций при Московской ассоциации медицинских страховых организаций создана согласительная комиссия. Она наделена правом запрашивать документы, необходимые для принятия обоснованного решения, которое, кстати, не подлежит пересмотру. Согласительная комиссия составляет итоговый протокол, 1 экземпляр его направляется в МГФОМС. Таким образом должен разрешаться, согласно нормативным документам, любой конфликт во взаиморасчетах между страховыми компаниями.

Думаю, не стоит опасаться возникновения большого количества разногласий. Один из принципов страхования - добросовестность. Все страховые компании - партнеры. Ни одна из них не может предъявлять счет, основанный на недостоверной информации, хотя бы потому, что в следующий раз она сама может оказаться в аналогичной ситуации. В их общих интересах - предоставлять друг другу наиболее полную и точную информацию, чтобы максимально ускорить прохождение платежей.

- Как страховые компании восприняли введение финансирования по среднедушевому нормативу?

- По-разному. Большинство - с пониманием, другие - мягко говоря, без восторга. Первый опыт работы в новых условиях показал, что многим страховым компаниям приходится задуматься, как продолжить работу в системе ОМС, а именно тем, кто не имеет экономистов, не располагает хорошим программным обеспечением, кто, следовательно, не сможет быстро считать свои доходы и убытки, оперативно работать с коллегами. Освободившиеся ниши на страховом поле Москвы, разумеется, займут те, кто готов к ответственности в полной мере.

Надо отметить, что в наихудшем положении оказались те страховые компании, которые работают только со стационарами. У них нет собственных застрахованных, потому что в больницах лечатся люди, получившие полисы ОМС в территориальных поликлиниках по месту жительства, то есть полисы тех страховых компаний, которые заключили договора с этими ЛПУ. Следовательно, на норматив рассчитывать не приходится.

От Московского городского фонда ОМС они получают только 80% от плановых объемов финансирования, которые в 2 этапа авансом передают своим стационарам. Остальные деньги им приходится самим забирать у других страховых компаний, а для этого надо «крутиться» с невероятной скоростью.

Сегодня очевидно, что страховым компаниям в ближайшее время придется создать объединенный расчетный центр. Только так можно нормализовать потоки информации между страховщиками, а также ускорить платежи. Последнее немаловажно, потому что задержки платежей - вторичный убыток для компании.

Отрадно, что страховщики, несмотря на невероятные трудности, с которыми столкнулись при введении подушевого норматива, все же полагают, что дальше, с приходом опыта взаиморасчетов, работать станет легче.

Они для этого прилагают большие усилия, например, сообща разработали типовой график обработки данных. Вся технология расписана до мелочей - 2 дня на урегулирование убытков, 5 дней на обработку данных, включая экспертизу счетов, и т.п. Так страховщики пытаются заставить работать ритмично не только себя, но и лечебные учреждения: хотят добиться, чтобы счет-фактура формировался в ЛПУ не в конце месяца, а по итогам каждой декады.

- Рядовому москвичу, полагаю, не столь уж важно знать, каким образом осуществляется финансирование страховых компаний. Его волнует одно - ведет ли проводимая реорганизация к экономии средств, и хватит ли системе ОМС денег для предоставления населению бесплатной медицинской помощи?

- Могу привести цифры лишь по сентябрю, так как итоги за октябрь будут подведены только после 25 ноября. Это был первый месяц переходного периода на финансирование по среднедушевому нормативу.

Величина стабилизационного запаса в сентябре на оплату медицинской помощи иногородним и неидентифицированным гражданам составила 34 млрд рублей. Причем на первых планировалось 4% средств, а на вторых - 12%. Предварительный итог по сентябрю таков: за иногородних пациентов принята к оплате сумма, равная 3%, а за неидентифицированных - только 6,5%.

Хватит или не хватит средств ОМС для удовлетворения нужд городского здравоохранения? Однозначно ответить на этот вопрос сложно. Нехватка финансовых средств в системе существует из-за недополучения платежей на обязательное медицинское страхование за неработающее население из городского бюджета. По итогам III квартала текущего года долг составил 120 млрд руб.

В то же время Московский городской фонд ОМС полностью собирает платежи за работающее население. План первого полугодия выполнен на 104%. Перевыполнение достигнуто за счет тщательного взыскания штрафов и пени с юридических лиц, с опозданием прошедших регистрацию в фонде. Дефицит средств в системе из-за недоплат за неработающее население составил 5%. Хочется надеяться, что экономия, которую получит система ОМС благодаря переходу на взаиморасчеты по среднедушевому нормативу, позволит в итоге свести концы с концами. Впрочем, поживем - увидим.

Интервью взяла Л.АРИНИЧЕВА.

В материале упоминаются: Компании, организации: Московская ассоциация медицинских страховых организаций (МАМСО) 11 Московский городской фонд ОМС (МГФОМС) 309 Персоны: Ефименко Светлана Алексеевна

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »