Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Кубанские новости, Краснодар, 4 сентября 2015 г.

Пациент имеет право знать и пользоваться

932 просмотра

Стала ли доступней медицинская помощь? Знают ли пациенты, какие права дает полис ОМС? Действительно ли со вступлением в силу нового Закона об обязательном медстраховании гарантии пациентов по качественному лечению возросли? Наконец, в какой клинике нам платить за услуги, а в какой - нет? На эти и другие наболевшие вопросы наших читателей отвечает директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края Людмила Морозова.

- Людмила Юрьевна, разъясните, на что мы имеем право, обращаясь в медучреждение? И куда идти жаловаться, если наши права ущемляют?

- Давайте по порядку. Сначала о правах. Ежегодно законом Краснодарского края утверждается Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Там четко определены виды, порядок и условия медпомощи, а также перечень медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, в том числе и частных клиник. Замечу, что эта информация абсолютно открытая. Каждый желающий может ознакомиться с Территориальной программой государственных гарантий в своей поликлинике, на официальном сайте министерства здравоохранения Краснодарского края, Фонда ОМС и страховых медицинских организаций.

Если есть проблемы, необходимо обращаться в наш фонд и страховые медицинские организации, работающие в системе ОМС на территории Кубани. Именно мы, прежде всего, и контролируем лечебные учреждения по вопросам организации оказания медпомощи и защищаем права застрахованных граждан.

- Давайте поподробнее остановимся на дорогостоящей, или, как принято называть в вашей профессиональной среде, высокотехнологичной медицинской помощи. Читатели «КН» интересуются: имея на руках полис ОМС, могут ли они рассчитывать, например, на помощь при эндопротезировании тазобедренных суставов?

- Конечно. И на эту операцию, и на стентирование сосудов, на часть нейрохирургической и онкологической высокотехнологичной медпомощи и на многое другое… Всего определено 450 методов лечения. За счет средств ОМС проводится даже экстракорпоральное оплодотворение (за исключением особо сложных случаев).

Сегодня финансирование высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется из двух источников: за счет бюджетных средств и с начала 2014 года за счет средств обязательного медицинского страхования. Это, безусловно, дает положительные результаты и делает ее более доступной для наших граждан. Давайте посмотрим на цифры. Так, в 2014 году высокотехнологичную медицинскую помощь получили 24,5 тысячи жителей Кубани, из них в рамках обязательного медицинского страхования помощь была оказана 7 429 пациентам. На 2015 год планируется оказание помощи не ниже предыдущего года, и из средств ОМС - уже более 10 тысячам пациентов. Могу сказать, что на сегодняшний день по полису ОМС такую помощь получили более 6 тысяч пациентов.

- Новый закон об обязательном медицинском страховании расширил права пациентов. Но обязал всех граждан получить полис ОМС единого образца. Многие восприняли это требование как очередную бюрократическую заморочку…

- Благодаря этому закону у граждан есть теперь право самостоятельно выбирать страховую медицинскую организацию. Сегодня регистрация по месту жительства не является преградой для выбора страховой компании и основанием для отказа в выдаче полиса ОМС. Гражданин имеет право один раз в течение года выбрать страховую медицинскую организацию, включенную в реестр страховых медицинских организаций, участвующих в ОМС, на территории фактического проживания.

Да, с 2011 года в нашей стране происходит замена полисов ОМС старого вида на полисы единого образца. Подчеркиваю - полученный документ действителен на территории всей Российской Федерации. При краткосрочных выездах за пределы своего региона менять его не нужно. Сегодня более 70 процентов жителей нашего края уже заменили старые полисы на новые. Срок окончания замены полисов ОМС не определен. Но, пользуясь случаем, хочу напомнить, что замена всех имеющихся на руках у застрахованных лиц старых полисов должна быть проведена. Это не чья-то блажь, а необходимость. Пожалуйста, обращайтесь в выбранную вами страховую компанию и получите полис ОМС единого образца. С перечнем страховых медицинских организаций, работающих на территории Краснодарского края, с режимом работы их пунктов выдачи полисов можно ознакомиться на сайте нашего Фонда в разделе «Гражданам».

Выдача единых полисов ОМС населению России, создание как региональных, так и единой центральной базы застрахованных лиц - одни из главных направлений в сфере обязательного медицинского страхования. Созданные базы дают возможность определить страховую принадлежность пациента, даже если на момент обращения в медицинскую организацию у него не оказалось полиса ОМС. Единая база застрахованных граждан позволяет оперативно идентифицировать данные пациента, установить факт страхования и в дальнейшем оплатить лечебному учреждению весь объем оказанной ему медицинской помощи.

- А как поступать, если в медучреждении вынуждают заплатить за лечение или услугу? Не хочу сгущать краски, но такие случаи, к сожалению, не редкость.

- Отвечаю со всей ответственностью: медицинская помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС должна быть оказана медицинской организацией, работающей в системе обязательного медицинского страхования, бесплатно.

Но не надо забывать тот факт, что при наличии лицензии медицинские организации могут оказывать и платные услуги. Это дополнение к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи. Поэтому мы рекомендуем: заключая договор платных услуг с больницей, внимательно читайте его. Если в документе есть пункт, разъясняющий, что данная услуга входит в программу ОМС, но вы самостоятельно готовы за нее заплатить, то требовать возврата денежных средств по этому договору не следует. Прежде чем заключать договор платных медицинских услуг, можно проконсультироваться в своей страховой медицинской организации. Если вы уже заплатили, то необходимо сохранить кассовые и товарные чеки (или другие документы, подтверждающие оплату), для того чтобы иметь возможность обратиться в страховую компанию за защитой своих имущественных интересов.

- Что делать, если в районной поликлинике, ссылаясь на отсутствие необходимого оборудования или специалиста, направляют на платное обследование в другие негосударственные медицинские организации?

- При невозможности оказания медицинской помощи того или иного профиля в медицинской организации по месту жительства или прикрепления данные услуги оказываются бесплатно в других медицинских организациях. В этом случае пациенту обязаны выдать направление в другое лечебное учреждение, работающее в системе ОМС, где застрахованному в плановом порядке будет бесплатно предоставлена необходимая консультация. При затруднительных случаях рекомендую обращаться к главному врачу поликлиники или его заместителю, а также в свою страховую медицинскую организацию.

Важно помнить, что при обязательном информировании о возможном получении бесплатной медицинской услуги в лечебном учреждении, работающем в системе ОМС, лечащий врач вправе проинформировать пациента и о возможностях обследования в частных медицинских клиниках.

- Как на деле Фонд и страховые медицинские организации контролируют соблюдение права застрахованных лиц на получение доступной и качественной медицинской помощи?

- Повторю, что рассмотрение обращений граждан на некачественное оказание медпомощи - это наша прямая обязанность. В случае поступления такой жалобы проводится целевая экспертиза качества. И если жалоба действительно обоснованная, к медицинской организации применяются штрафные санкции.

Экспертизу качества медицинской помощи можно провести и в период лечения больного. Если пациент считает, что его недостаточно обследовали или проводимое лечение не дает улучшения, у него есть возможность обратиться в свою страховую медицинскую организацию для проведения «очной экспертизы», которая позволяет, в случае необходимости, быстро и оперативно скорректировать обследование и лечение.

Чтобы помочь пациенту в получении качественной и доступной медпомощи в момент обращения, в поликлиниках работают «Посты качества». Здесь представители страховых медицинских организаций осуществляют контроль работы регистратуры, проверяют наличие возможностей у пациентов (особенно из отдаленных населенных пунктов) применять различные варианты предварительной записи на прием к врачу, следят за соблюдением лечебным учреждением режима работы и его санитарно-гигиеническим состоянием. Эти же специалисты консультируют пациентов по вопросам обязательного медицинского страхования: где можно получить полис, какие для этого нужны документы, в каком объеме оказывается медицинская помощь пациентам с полисами ОМС, полученными в других регионах России, к кому обратиться, если нарушаются права застрахованного или предлагают оплатить медицинские услуги...

В настоящее время «Посты качества» организованы в 21 медицинской организации края. В этом году уже проведено около 3 тысяч дежурств, принято почти 13 тысяч обращений, по которым быстро и качественно была оказана помощь. Так что не стесняйтесь, стучитесь - и будете услышаны!

Лариса КОЛОБАЕВА

Советуем:

Уважаемые читатели!

У вас возник ли вопросы при оказании медицинской помощи? Смело набирайте номер телефона вашей страховой медицинской организации или позвоните в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края по телефону горячей линии (861) 215-24-52. С вопросами также можно обратиться на официальный сайт Фонда www.kubanoms (рубрика «Гражданам»). Вам помогут и сделают все возможное, чтобы необходимая медицинская помощь была качественной и доступной.

Стоимость Территориальной программы ОМС в крае ежегодно увеличивается. Если в 2013 году она была утверждена в размере 36 млрд. руб. то в этом - 44,1 млрд руб.

В материале упоминаются: Компании, организации: Краснодарский ТФОМС 49 Персоны: Морозова Людмила Юрьевна

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »