Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Псковская правда, 21 апреля 2016 г.

Валентина Альбова: С острой болью врач примет и без талона

На острые вопросы о качестве медицинской помощи ответила директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования

1492 просмотра

Как попасть на госпитализацию в областную больницу? Что делать, если вы пришли в поликлинику с острой болью, а номерки закончились? Где можно узнать, сколько ФОМС заплатил больнице за лечение пациента? Какую помощь можно получить по полису в другом регионе? Ответы на эти и многие другие вопросы ищите в нашем материале.

На что жалуетесь?

– В каких случаях полис обязательно подлежит замене? Зачем у полиса есть срок окончания действия? Почему не сделать его единым, как СНИЛС?

– Полис обязательного медицинского страхования подлежит обязательной замене в случаях: изменения фамилии, имени, отчества, даты рождения, места рождения; при выявлении ошибок в фамилии, имени, отчестве, дате рождения, месте рождения, допущенных при оформлении полиса; при продлении срока разрешения на временное проживание в РФ – для иностранных граждан; при утрате, ветхости, порче полиса.

В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» гражданин обязан уведомить страховую компанию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли.

При отсутствии в базе застрахованных актуальных данных об изменении документов, удостоверяющих личность гражданина (например, получении паспорта по достижении 14, 20, 45 лет), его полис будет считаться недействительным.

Полисы граждан Российской Федерации являются бессрочными. Начиная с 2011 года осуществляется плановая замена полисов «старого» образца на полисы «нового», единого образца. Каждому застрахованному присваивают индивидуальный «единый номер полиса» (ЕНП). Сведения о застрахованных содержатся в электронных базах данных, обмен данными осуществляется по защищенным каналам связи. Сегодня вся база застрахованных граждан РФ доступна территориальному фонду любого субъекта. Если, например, пациент попадает в лечебное учреждение без документов, учреждение делает запрос в территориальный фонд об идентификации пациента, и мы даем информацию о гражданине.

Сегодня 399 581 человек, застрахованный в системе ОМС в Псковской области, – это лица, имеющие статус неработающих, и медицинскую помощь им финансирует бюджет субъекта. Это более 60 % всех застрахованных. Псковская область относится к регионам, где очень высок процент пожилого населения. Однако среди почти 400 тысяч неработающих 109 тысяч человек – лица трудоспособного возраста.

– Есть ли перечень медицинских услуг (диагностика, анализы, операции), для проведения которых в регионе нет условий? И как быть в таких случаях, когда врач рекомендует анализы, которые в городе проводят только платные лаборатории?

– Такой перечень предусмотреть просто невозможно. Перечень диагностических исследований для различных групп заболеваний определяется порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и протоколами ведения больных, которые утверждаются Минздравом РФ.

Пациенту исследования и назначают в соответствии с этими нормативными актами. Если пациенту назначают лабораторные и инструментальные исследования, а лаборатория и диагностическое оборудование в медицинской организации отсутствуют, врач обязан направить пациента на бесплатную диагностику в другую медицинскую организацию.

Сегодня финансирование всех граждан, застрахованных на территории РФ, осуществляется по единому нормативу в расчете на одного застрахованного. Он из года в год увеличивается. Резкое увеличение финансирования произошло в 2014 году по сравнению с 2012-м, финансирование увеличилось более чем в 2,5 раза. Финансирование для всех застрахованных граждан одинаковое, не зависит от пола и возраста.

– Огласите результаты проверки работы лечебных учреждений региона. Какие нарушения встречаются чаще всего? Наказывали ли вы рублем их когда-нибудь? Были ли случаи, когда факты, изложенные в жалобах застрахованных, подтверждались и это приводило к санкциям в отношении работника лечебного учреждения или руководителя? Доказать вину лечебного учреждения очень сложно, существует круговая порука медиков, которые сами выступают экспертами. Были ли в регионе случаи, когда удавалось доказать, что медики неправильно поставили диагноз? То же самое по поздней и несвоевременной госпитализации.

– В 2015 году территориальный фонд и страховая компания рассмотрели 116 письменных и устных жалоб граждан. Основные причины жалоб – ненадлежащая организация работы медицинских учреждений, качество оказания медицинской помощи, лекарственное обеспечение, отказы в оказании и взимание платы за медицинскую помощь по программе обязательного медицинского страхования.

Из 116 обоснованными признаны 56 жалоб. В досудебном порядке медицинские организации за выявленные нарушения возместили пациентам более 80 тысяч рублей по 21 жалобе. К примеру, деньги лечебное учреждение вернет, если пациент покупал лекарство, которое ему назначил врач в стационаре, за свой счет. А если пациент просто хочет лечиться другим препаратом, не тем, который назначил доктор, возмещения не будет. Если застрахованный добровольно заключил с медицинской организацией договор возмездного оказания услуг, даже по рекомендации лечащего врача, и оплатил эти услуги в соответствии с договором, возмещения также не последует.

Где должна храниться карточка?

– Многие пациенты жалуются, что в поликлиниках им часто не отдают карточки на руки, ссылаясь на проверки, которые проводит ФОМС.

– Медицинские документы должны храниться в лечебном учреждении. Даже из кабинета в кабинет карту должен носить медработник. Если больному нужна медицинская карта для того, чтобы с ней пойти к другому доктору в другое медицинское учреждение, он должен написать заявление на имя главного врача. Карту выдадут под роспись. Хотя, когда больному дают направление в другое медицинское учреждение, ему делают выписку из медицинской карты. Так что нет необходимости носить ее с собой.

– Все говорят, что можно выбрать компанию-страховщика. Но как это сделать в Пскове, где всего лишь одна компания? Не нарушение ли это антимонопольного законодательства?

– Можно. Но в Псковской области работает всего одна страховая компания – филиал ЗАО «Макс-М». В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховую компанию, имеющую лицензию на обязательное медицинское страхование, включают в реестр страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС на основании уведомления, которое ежегодно, до 1 сентября, подается в территориальный фонд. На 2016 год соответствующее уведомление для работы в Псковской области направила единственная страховая медицинская организация.

Полис гарантирует неотложку

– Дочь учится в Санкт-Петербурге и, если вдруг заболела, вынуждена обращаться к платным врачам. Почему она не может пользоваться бесплатной медициной, если у нее российский полис?

– На лето мне привозят внука из Мурманска. Какой объем медицинской помощи может получить бесплатно ребенок с иногородним полисом в поликлинике?

– Да, полис действителен на территории всей РФ. Экстренная и неотложная помощь оказывается гражданам независимо от места страхования и проживания. Но планово человек должен обслуживаться на территории того региона, где застрахован. По закону человек имеет право один раз в год поменять страховую компанию. Если вы переезжаете на несколько месяцев в другой регион, вы можете застраховаться в страховой компании, работающей на территории этого региона. В Псковской области таких граждан порядка 7 тысяч.

– До какого возраста родителям обязаны предоставить место в больнице рядом с ребенком?

– В территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи Псковской области прописано, что место одному из родителей при госпитализации ребенка в возрасте до четырех лет предоставляется независимо от наличия медицинских показаний по желанию родителей. При этом родителя должны обеспечить койкой и питанием. Если ребенку от четырех до четырнадцати лет, то место одному из родителей предоставляют только по медицинским показаниям.

– Почему регион до сих пор не является участником программы трансплантации? Это ведь тоже нарушение прав застрахованных.

– Вопросы трансплантации к системе обязательного медицинского страхования не относятся, однако поясню, что жителям области трансплантацию органов и тканей выполняют в федеральных клиниках.

– Можно ли в «личном кабинете» посмотреть или каким-либо другим образом узнать все виды услуг, которыми пользовался пациент, и сколько за это заплатил ФОМС лечебному учреждению?

– В соответствии с порядком информирования застрахованных лиц о стоимости оказанной им медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования информацию можно получить в виде справки установленного образца, обратившись с заявлением в страховую компанию. Эта справка бесплатна.

В перспективе планируется возможность получения такой информации через портал государственных услуг в «личном кабинете».

Основная задача ФОМС – обеспечить финансовую стабильность всех участников системы обязательного медицинского страхования, а это – территориальный фонд, страховая компания, 49 медицинских организаций, участвующих в программе обязательного медицинского страхования, и 657 583 застрахованных человека.

– Когда последний раз менялись тарифы на медицинские услуги?

– Тарифы в системе обязательного медицинского страхования устанавливаются ежегодно с 1 января в соответствии с финансовыми нормативами, утвержденными территориальной программой ОМС.

Как попасть в областную больницу?

– Мой муж лежит в больнице в Дно. Просрочен медицинский полис. Сказали, должен платить за обслуживание в больнице тысячу рублей. Новый полис не дают, говорят, умрет, а я страховку получу. Даже платный полис не дают купить.

– Мы связались с автором вопроса. Речь идет об иностранном гражданине, не имеющем полиса обязательного медицинского страхования. Полис действительно закончился, они не знают, где купить новый. Поясню, что иностранные граждане, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации, являются застрахованными по обязательному медицинскому страхованию и вправе получить полис, если у них есть вид на жительство или разрешение на временное проживание.

– Каким образом можно попасть на госпитализацию в областную больницу? У моего мужа с 03.03.16 есть направление в областную поликлинику к офтальмохирургу, выданное окулистом железнодорожной поликлиники. В областной поликлинике запись на июль. У мужа катаракта – один глаз вообще не видит, второй 0,4, неужели нам придется ждать, когда человек ослепнет?

– Госпитализация в Псковскую областную больницу осуществляется по заключению врача областной консультативной поликлиники, направление на прием к которому дает врач районной или городской поликлиники. Конечно, существует очередь. Катаракта – это не то заболевание, которое вызывает осложнения. С 2014 года оперативное лечение катаракты осуществляют в условиях круглосуточного и дневного стационаров, в том числе в Великолукской межрайонной больнице.

– Я лежу в больнице в Печорах, меня направляют за свой счет сделать МРТ. Правильно ли это? Второе: обращаюсь к гастроэнтерологу областной больницы. Направляет на гастроскопию желудка за свой счет, а есть только платная поликлиника на Бастионной или областная больница.

– При наличии показаний врач обязан дать пациенту направление на проведение диагностических исследований бесплатно. На такие исследования ежегодно выделяют квоты в рамках обязательного медицинского страхования. Направить в областную больницу на консультативный прием к гастроэнтерологу больного врач районной поликлиники должен уже с определенным набором исследований. Если какое-то исследование врачу областной поликлиники покажется недостаточным или малоинформативным, он может дать направление на дополнительные исследования, но никак не в поликлинику на Бастионной или платную услугу в областную больницу.

Если нет талона

– Неожиданно заболело ухо. Пришла в поликлинику № 2 на Коммунальной за два часа до открытия. Заняла очередь. Три номерка всего было в этот день. Достояла очередь. Администратор предлагала записаться на апрель. Ждать с больным ухом? Пошла в платный кабинет. Что делать людям, у которых нет денег?

– Если у вас острая боль, а к узкому специалисту нет номерка, нужно идти в терапевтический кабинет, в котором вам обязательно окажут медицинскую помощь. А если прием у узкого специалиста еще не закончился, то он примет вас и без номерка.

– Наблюдаюсь у гинеколога в третьей поликлинике. Заболели груди, попросила маммографию. Уже три недели нет номерков. Сказали, вряд ли будут в этом месяце, и не обещают в апреле. Грудь болит, а говорят еще, ходить надо заранее. Как до дела дойдет, так номерков нет и во время болей.

– В экстренном случае маммографию сделают срочно, в день обращения.

Если вдруг по каким-то причинам маммографию сделать невозможно, есть УЗИ. При оказании плановой помощи пациента записывают в лист ожидания и по телефону сообщают о возможности пройти исследование.

– В детской поликлинике № 2 отсутствует предварительная запись к специалистам в день обращения. Если пришла сегодня утром и уже нет талона к специалисту, говорят, приходите завтра с утра. Почему нельзя сегодня взять талон на ближайшие дни? По взрослым отсутствует запись через сайт «к врачу» к врачам женской консультации N 1, никогда нет талонов на сайте, приходится идти рано утром к консультации, стоять сначала на улице, затем в очереди за талоном.

– В детской поликлинике № 2 г. Пскова осуществляют предварительную запись на три недели вперед по телефону регистратуры или при непосредственном обращении. К педиатру, хирургу, стоматологу, гинекологу можно записаться на сайте и с помощью инфомата. Ребенка с острой болью врач примет без талона. Взять талон на следующий день нельзя, потому что в регистратуре должно быть определенное количество номерков каждый день. Если вы не хотите ждать неделю или две, можете попробовать взять номерок в другой день, если не получилось сегодня.

В женской консультации № 1 организована предварительная запись на сайте. Журнал записи формируется на три недели вперед и обновляется еженедельно по четвергам. Для записи на сайте выделяется 10 процентов номерков от общего приема каждого врача-гинеколога. Беременные женщины могут записаться на прием к врачу предварительно без каких-либо ограничений в регистратуре ежедневно с 8.00 до 20.00. Повторный прием осуществляется по брони, выдаваемой доктором на текущем приеме. 20 процентов номерков направляют в регистратуру для выдачи пациентам непосредственно в день обращения. Кроме того, существует возможность обращения к дежурному гинекологу по субботам с 8.00 до 14.00.

«Здоровье» зло?

– Я пенсионер, мне 77 лет, инвалид III группы, у меня ишемическая болезнь сердца и гипертония. В последнее время начала беспокоить сахарная болезнь. Наблюдаюсь в поликлинике № 2.

В феврале обратился к терапевту, терапевт направила к эндокринологу поликлиники № 2. С этого момента начались хождения по мукам. Необходимо часов в шесть утра прийти к поликлинике, занять очередь, дождаться открытия в 7.30, потом еще очередь отстоять к окошку № 6, чтобы получить талон. Два дня ходил по этим мукам, талона так и не получил, потому что они заканчивались. В очереди стоять на улице невозможно, поднялось давление, сердце заболело. Внутри поликлиники дежурного администратора нет, чтобы обратиться за помощью. Главврач обещала, что будет дежурный администратор. К эндокринологу не попал, в шестом окошке записали на очередь к эндокринологу в консультативно-диагностическое отделение через полмесяца. В КДО направили сдавать анализ крови. На анализ необходима квота эндокринолога поликлиники № 2, к нему попасть невозможно. Пришлось сдавать анализ в платном медцентре, за два анализа заплатил 810 руб. После получения анализов на руки опять надо идти к эндокринологу. В регистратуре КДО записали на очередь, и так эти хождения заняли у меня более месяца.

– С эндокринологами во взрослой поликлинике сложно, поэтому ведется прием через консультативно-диагностическое отделение городской больницы. Если специалист консультативно-диагностического отделения назначил определенные анализы, значит, проведение этих анализов должно быть обеспечено за счет средств медицинского учреждения. Анализ на сахар – вообще рядовой, никуда с ним идти и стоять в очередях не нужно, а просто прийти с направлением в доврачебный кабинет. Также никаких ограничений по исследованию крови на гормоны щитовидной железы нет.

В Псковской городской поликлинике в настоящее время работают три администратора: Степанова Римма Геннадьевна (Кузнецкая, 19), Попова Наталья Евгеньевна (Коммунальная, 23), Ксенафонтова Елена Викторовна (Индустриальная, 8).

– Вы сами смотрите передачи про здоровье, которых сейчас много развелось на телевидении? Это добро или зло?

– Когда я растила своих детей, было больше доверия врачам. Мы неукоснительно следовали рекомендациям докторов. А сегодня каждую рекомендацию врача проверяют в интернете. Это вносит сумятицу в голову больного. Рекламы медицинских препаратов на телевидении действительно много. И надо быть аккуратнее. Но это мое обывательское мнение.

– ФОМС как-то проверяет и оценивает квалификацию нынешних медицинских специалистов, к которым сейчас много нареканий?

– Для этого и существуют контрольные мероприятия и со стороны территориального фонда, и со стороны страховой компании, где оценивается качество оказания медицинской помощи.

– Не хочу подводить главного врача поликлиники, но молчать не буду. Моей маме поставили неправильно диагноз. Хорошо, у меня привычка ксерокопировать все листки ее карточки. Когда выяснилось через месяц, что диагноз неверный, из карточки исчезли те самые страницы с заключением медиков. И появились новые – степлером прикрепленные. Я этого так не оставлю. Все ксерокопии у меня есть. Кто за это может наказать учреждение и куда мне жаловаться?

– При наличии фактов искажения сведений медицинской документации и ущербе, причиненном здоровью пациента по вине медицинской организации, он вправе обратиться в правоохранительные органы.

Важно

С целью повышения эффективности работы по защите прав и законных интересов граждан в сфере обязательного медицинского страхования в области организована работа горячей линии, обеспечивающая возможность обращения по единому бесплатному федеральному номеру 8-800-555-55-03.

Если не получается попасть с острой болью в день обращения или осуществить предварительную запись, обратитесь к начмеду, который есть в любой поликлинике, или к дежурному администратору.

Кстати

ФОМС тесно сотрудничает с судебными приставами и УВД в рамках разыскных мероприятий. В фонд ежедневно поступают запросы, не получал ли тот или иной разыскиваемый гражданин полис, не обращался ли за медицинской помощью.

Наталья БАРАНОВА

В материале упоминаются: Компании, организации: МАКС-М 338 Псковский ОФОМС 20 Персоны: Альбова Валентина Константиновна

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »