Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Финмаркет, 12 августа 2016 г.

СК способны урегулировать почти все претензии граждан по качеству услуг в ОМС в досудебном порядке - эксперт

638 просмотров

Страховым компаниям, работающим в сегменте обязательного медицинского страхования (ОМС), при непосредственном участии специалистов и экспертов удалось урегулировать в досудебном порядке 98% всех поступивших обоснованных жалоб граждан на действия лечебных учреждений за 2015 год. Такие данные привел президент Межрегионального союза медицинских страховщиков (МСМС) Дмитрий Кузнецов в интервью «Интерфаксу-АФИ».

При этом, по его словам, к страховщикам ОМС «россияне в прошлом году обращались 21 млн раз». «Из этих обращений 48 тыс. были связаны с жалобами на ненадлежащее оказание медицинской помощи, 25 тыс. жалоб были признаны страховщиками обоснованными, остальные обращения касались текущей деятельности страховщиков по обеспечению полисами ОМС», - уточнил глава МСМС.

Он добавил, что в результате застрахованным лицам было возмещено 16,2 млн рублей. Таким образом, отметил Д.Кузнецов, подключение страховщиков ОМС к урегулированию споров о качестве оказанных услуг помогает смягчить конфликтные ситуации, снизить уровень недовольства граждан, поскольку «СК выступают как посредники, действующие в интересах пациентов».

По данным МСМС, из общего числа обращений 4 млн были связаны в 2015 году с необходимостью получения консультаций, 2 млн обращений СК получили по телефонам «горячих линий». Обращает внимание тот факт, что наибольшее число обращений граждан было получено через интернет - 56 тыс. обращений.

Глава МСМС напомнил, что представители СК могут выступать партнерами пациентов и в судебных разбирательствах, «однако пока законодатель не позволяет экспертам компаний выступать на стороне пациентов в ходе самих заседаний, есть только право готовить их обращения в суд».

Комментируя экономические результаты прошлого года, Д.Кузнецов обратил внимание на снижение доли средств, полученных страховщиками ОМС в качестве оплаты расходов на ведение дел: за 2015 год она составила в среднем примерно 1% от общего объема средств, направленных на оплату медицинской помощи, по сравнению с 2014 годом, когда этот показатель равнялся 1,47%.

При этом в 2015 году, по данным Минздрава РФ, медицинские страховщики выявили всего 52,6 млн нарушений в деятельности медучреждений. Контрольная деятельность СК позволила сохранить в системе 72,1 млрд рублей бюджетных средств (с учетом штрафных санкций), которые могли быть списаны необоснованно (в том числе в ходе приписок к выставленным счетам). Большая часть этих средств вернулась в систему на оплату медуслуг.

Глава МСМС пояснил, что страховщики «имеют право применять штрафные санкции только к медорганизациям, с которыми состоят в договорных отношениях, но не к врачам». Он добавил, что «согласно проекту программы госгарантий ОМС в РФ на ближайшие годы миротворцами в урегулировании конфликтных ситуаций оказываются главврач лечебного учреждения, Росздравнадзор и представитель страховщика ОМС».

«Таким образом, выстраивается единая система, где все участники работают на общую цель - ради качественного оказания услуг населению, гарантированных по закону. По нашим расчетам, к примеру, модель передачи всех полномочий, которые возложены сегодня на страховщиков ОМС, территориальным фондам ОМС потребует увеличения численного состава их работников на 14-16 тыс. человек, удвоения расходов на содержание аппаратов управления фондов, не говоря о других бюджетных расходах «, - отметил Д.Кузнецов.

Дойти до пациента за 30 лет

До создания системы ОМС в России бюджетное здравоохранение развивалось экстенсивным путем. По словам президента МСМС, «это означало, что объем финансирования бесплатной медицины зависел от количества коек, штатных единиц и многого того, что никак не связано с пациентом».

«В «гонке» победителей каждый территориальный субъект был заинтересован увеличивать обеспеченность койками и врачами, страна била рекорды по этим показателям. Связи между потребностью в объемах медицинской помощи для населения и необходимых для этого финансовых ресурсов почти не было. По сути, финансировалась не медицинская помощь, а медицинские организации», - отметил он. Реформирование здравоохранения в России началось 30 лет назад: в 1991 году в стране появился закон РФ «О медицинском страховании в РФ», который создал правовую основу функционирования всей системы и ее участников. Таким образом, система ОМС постепенно переориентируется на оценку качества медпомощи конкретному пациенту.

Обновился федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ» в 2010 году, тогда был создан новый финансовый механизм, который позволяет выровнять условия оказания медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в субъектах РФ. До этого объем финансирования на одного застрахованного в зависимости от региона РФ мог отличаться в десятки раз.

С 1 января 2013 года в РФ введена одноканальная система оплаты медицинской помощи через ОМС и реализован принцип «деньги следуют за пациентом», то есть с уходом недовольного пациента медучреждение теряет за него финансирование. У населения появилось право выбирать (правда, на определенных условиях) поликлиники и врачей. С того же года диспансеризация стала частью программы обязательного медицинского страхования, и теперь все граждане, начиная с новорожденных и заканчивая пожилыми людьми, полностью охвачены профилактическими мероприятиями.

Представители медицинской отрасли полагают, что страховщики в системе ОМС помогут более активно привлекать граждан к прохождению профилактических мероприятий. О необходимости смещения акцента в защите здоровья на предупреждение заболеваний речь ведется все последние годы.

«В результате проводимой диспансеризации, по данным Минздрава РФ, ранняя активная выявляемость на 1-2-й стадиях рака достигла 72% от всех случаев. Только при раках репродуктивной сферы у женщин это позволило сохранить 15 тыс. жизней», - привел данные статистики Д.Кузнецов.

Он напомнил, что «с 2014 года 459 наиболее растиражированных методов высокотехнологичной помощи были помещены в систему ОМС, ее границы расширились». «Если в 2013 году высокотехнологичная медицинская помощь была оказана 505 тыс. человек, то за 2014 год по этому направлению было пролечено 715 тыс. человек, то есть прирост составил 42% (данных за 2015 год пока нет - ИФ). В 2,5 раза увеличилось число людей в селах, которые смогли получить такую помощь за этот период. На 2016 год запланировано 369 тыс. госпитализаций (то есть без учета иных видов помощи - ИФ) для оказания высокотехнологичной помощи, что в 1,7 раза больше уровня 2014 года», отметил глава МСМС.

Поэтапно с 1 июля 2016 года в ОМС по согласованию с Минздравом и Федеральным фондом ОМС вводится институт страховых представителей для обеспечения информационного сопровождения застрахованных в системе ОМС граждан. Представители отрасли считают, что активная позиция страховщиков повысит защиту прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, гарантированной государством.

С 1 января 2017 года вступают в силу новые законодательные требования об увеличении уставных капиталов страховщиков в системе ОМС с 60 млн рублей до 120 млн рублей, идет консолидация в сегменте медстраховщиков. Их деятельность ограничена сферой ОМС и ДМС и регулируется специальным законодательством.

В материале упоминаются: Компании, организации: Межрегиональный союз медицинских страховщиков (МСМС) 454 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3293 Персоны: Кузнецов Дмитрий Юрьевич

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »