Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Новая газета, 13 марта 2017 г.

Анамнез ошибки

Почему в России растет число врачебных ошибок и как этому способствует страховая медицина

721 просмотр

Врачебную ошибку в России считают только правоохранители, но не Минздрав. Вот главная «странность», связанная с этой темой. По данным Следственного комитета, за первую половину 2016 года в следственные органы поступило более 2,5 тысячи сообщений о преступлениях, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи. По результатам их рассмотрения было возбуждено 419 уголовных дел. За это время от врачебных ошибок погибли 352 человека, из них - 142 ребенка.

Полгода назад, комментируя увеличившуюся в России смертность, министр здравоохранения Вероника Скворцова признала, что она растет, в том числе из-за увеличения числа врачебных ошибок. «Врач может быть замечательный, но он работает в медицинской организации, где сломан кардиограф, где невозможно посмотреть показатели крови. И при всех его знаниях он не может их реализовать. Бывают и системные ошибки, связанные с безобразиями в учреждениях и плохой работой главного врача и администрации.

Так или иначе, в России практически отсутствует четко отлаженный механизм взаимодействия врача с пациентом, недовольным лечением. Как и гарантий того, что в случае врачебной ошибки конфликт будет разрешен при минимальных издержках для пострадавшей стороны.

О том, что обе стороны баррикады «врач - пациент» имеют свою правду, можно рассуждать бесконечно. Например, припомнить, что, по официальным данным, дефицит специалистов в поликлиниках доходит до 40%, остро не хватает медсестер, врача, работающего на одну ставку, почти не встретишь в природе. А от измотанного доктора ждать безупречного профессионализма странно. С другой стороны, та часть граждан, которая пользуется платными услугами (а таких за прошлый год в стране стало на 25% больше), в силу особой «советской» ментальности так и не научилась хотя бы читать договор, который подписывают. И при сомнительном качестве работы врача почти никогда не вступет в открытый конфликт с администрацией больницы.

Конфликт интересов двух сторон усугубляется еще и тем, что открыто говорить о проблеме в России не принято. Врачебные ошибки и скандалы, с ними связанные, в общественном сознании проходят по категории «отдельные случаи».

А вот сотрудники американской клиники Мейо сознательно предали огласке статистику своих грубых ошибок. Представленные в журнале Surgery данные таковы: за 5 лет сотрудники клиники провели около 1,5 млн инвазивных процедур. Из них в 69 случаях врачи допустили грубые ошибки. Самым распространенным нарушением оказалось проведение неправильной операции: в клинике Мейо это произошло 24 раза. Необходимую операцию не на той стороне тела или в неправильной области выполнили 22 раза. Пять врачей неправильно установили имплантат, и 18 раз хирурги «забыли» в полости тела пациента: инородный предмет.

Американские специалисты подсчитали, что одна грубая ошибка приходится на 22 тысячи правильно проведенных операций. Авторы исследования подчеркнули, что ни одна ошибка не стала причиной гибели пациента.

Почему в российских реалиях невозможно выстроить эту систему, «Новая газета» выясняла у двух экспертов: руководителя Общероссийской общественной организации «Лига защитников пациентов» Александра Саверского и хирурга с 35-летним стажем, пожелавшего остаться анонимным.

Александр Саверский: «У системы появилась цель - не здоровье граждан, а прибыль»

- Лига защитников пациентов уже 17 лет защищает больных от ошибок системы. Этих ошибок стало больше? Их структура как-то меняется?

- Правда в том, что в России никто не знает уровня смертности от врачебных ошибок. Формально, по данным Фонда обязательного медстрахования, 10% всей медицинской помощи в России оказывается с дефектами. И эта цифра не меняется. Но этому есть простое объяснение, о котором я слышал в кулуарах. В реальности эта цифра - результат сделки между экспертами страховых компаний и ЛПУ. Эксперты приходят, и, чтобы не морочить друг другу голову, договариваются с главным врачом «о количестве нарушений». К тому же эксперты не видят пациента и не могут судить о правильности установленного диагноза. А, например, главный патологоанатом Минздрава России Лев Кактурский заявляет, что расхождение посмертного и пожизненного диагнозов составляет 20-25%. То есть каждая четвертая смерть в России происходит от диагноза, который не был установлен при жизни.

Академик Чучалин утверждал, что 30% диагнозов ставится неверно. Может показаться, что 10% - это не так уж много. Но вы посчитайте: 10% от 40 миллионов госпитализаций в год - это 4 миллиона случаев медицинского брака только в стационарной помощи. И это без учета поликлиник. Вот на такое число дефектов приходится всего 450 судебных решений в год. Не хотят люди ссориться с системой, которая, может быть, еще способна им помочь, будет лечить или даже спасать.

- Меняется характер жалоб пациентов, которые обращаются к вам?

- Меняется в зависимости от политических решений. До 2008 года практически не было жалоб на процедуру установления инвалидности. Теперь эта проблема стала первой по числу жалоб.

Вторая - жалобы на лекарства. В последнее время, поскольку пошли разные изменения, добыть лекарство без борьбы стало почти невозможно. Особенно если оно стоит миллион. Люди стали бороться, система раскачиваться. Мало кто знает, но у нас любое лекарство по закону можно получить бесплатно. Схема очевидная: лекарство входит в стандарты оказания медицинской помощи, тарифы рассчитываются на основании стандартов. Я об этом заявил Минздраву и ФОМСу, но они до сих пор не знают, что им делать в этой ситуации. Закон есть, а денег на него: как бы нет.

- А расходы на лекарства заложены в бюджет?

- Это прописано в законе, значит, человек имеет на это право. Система должна работать в рамках стандарта, который сама установила. Но даже если лекарства нет в стандарте, то это должно решаться в индивидуальном режиме врачебной комиссией при ЛПУ.

- Каких врачебных ошибок сейчас больше? Связанных с плохой системой организации процесса - нет нужного оборудования, длинная очередь на исследование, или чаще оказывается, что врач некомпетентен? Чего больше: непрофессионализма или халатности?

- Всё вместе. Есть системные проблемы, которые ставят врачей в невыносимые условия. Из-за того, что государство посчитало, что здравоохранение - это рынок, оно наломало кучу дров. Врачи не понимают: они должны деньги зарабатывать – или пациентов лечить? Это главная парадигма, и она чудовищна по своему цинизму. Главный врач теперь требует от врача не вылеченного больного: а услуги, которая будет давать деньги. У системы появилась другая цель - не здоровье граждан, а прибыль. И это неизбежно скажется на качестве обучения в вузах, на лечении. Хочешь более эффективную таблетку - плати, более современный протез - плати. Я видел обнародованный в Сети квиток на прием к рентгенологу в Самаре на декабрь 17-го года. То есть через год, если доживет, человек получит назначенное исследование.

- В одном из своих интервью вы упомянули, что в России медпомощь должна оказываться на основании 750 стандартов, утвержденных Минздравом. Но если есть стандарт, то откуда берется такое количество даже не ошибок, а банальной халтуры?

- С юридической точки зрения, действительно, стандарт обязателен к исполнению, и это прописано в нормативных документах. Но Минздрав рассылает в регионы письма, где пишет, что «стандарт не обязателен к исполнению». Его рассматривают как экономический документ, а не руководство к действию в лечении больных. Это приводит к коллизиям и хаосу, нарушению прав, ухудшению здоровья людей.

- Врачебные ошибки считаются одними из самых сложных для судебного разбирательства еще и потому, что они почти всегда защищены корпоративной солидарностью. Повторные экспертизы, которые назначаются следствием почти всегда будут написаны в пользу врача. Можно ли сломать эту систему?

- Прежде всего следует сказать, что исков хоть и мало, но две трети из них выигрывают пациенты. Хотя спорить с системой и правда очень трудно. Еще 10 лет назад мы предлагали передать сеть судмедэкспертиз в подчинение Минюста. Получается, что, находясь в подчинении Минздрава, они судят сами себя. И если иск предъявляется больнице, за которую несет ответственность Минздрав региона, то судмедэкспертизе как-то нелогично свое же ведомство выставлять «на деньги». Это прямое несоответствие закону. Экспертиза по своей сути независима. Когда у нас пишут о том, что надо провести независимую экспертизу, - это спекуляция и абсурд. Экспертиза - это исключительно процессуальное действие, имеющее правовое значение. Поэтому место этой системе - бюро судебно-медицинских экспертиз в инюсте.

- Что нужно сделать, чтобы врач четко представлял, что за халатность неизбежно ридется отвечать?

- Как это ни парадоксально от меня слышать, но из Уголовного кодекса надо изъять часть статей, касающихся профессиональной деятельности врачей за причинение вреда по неосторожности. Не нужно врача смешивать с уголовником. Люди, которые к нам приходят, говорят: «Я не хочу, чтобы он сидел, я хочу, чтобы он не работал, не причинял вреда другим людям». А этого можно добиться только лишением прав на деятельность. Надо предусмотреть систему штрафов и наказаний, вплоть до отзыва сертификата на занятие лечебной деятельностью. Ни одного такого решения сейчас нет.

Поразительно, но даже после уголовных решений по врачебным ошибкам информация о том, что врач осужден, не приходит в аттестационные комиссии. Если это сделать, то темная сторона врачебной солидарности уйдет, потому что сейчас первое, что думает эксперт, составляя заключение по делу, - это посадят или не посадят врача, основываясь на его выводах. Если думает, что посадят, - начинает выгораживать. Таким образом, отрасль не может исправить свои ошибки. А административное наказание - это адекватный подход. Недавно, наконец, Росздравнадзор предложил поправки, которые вводят административную ответственность за нарушение порядка оказания помощи: то есть не направили куда надо, взяли деньги, хотя не должны были брать:

- А есть сейчас шанс себя застраховать от неправильного лечения и ненужных услуг?

- Почти нет. Большую часть анализов, исследований пациентам навязывают ровно потому, что больница за них получает деньги. В России сейчас три системы, занимающиеся здравоохранением, воюют друг с другом. Частная полезла на поле государственной; государственная оказывает платные услуги в прямое нарушение Конституции, а страховые компании тупо зарабатывают деньги, пропуская через себя 2 триллиона государственных средств.

323-й Закон «Об основах охраны здоровья граждан» не повторяет конституционную норму. Там написано: «бесплатно в рамках госгарантий:» А кто знает, что госгарантии реально гарантируют? Откуда пациент знает, что входит в программу бесплатного обеспечения, а что - нет? В Лигу как-то обратилась девушка из Приморья. Она сделала лапароскопическую операцию по поводу внематочной беременности. Но в больнице попросили ее оплатить. Сказали, чтобы она выбирала: либо полостную операцию бесплатно - либо (так как «лапароскоп наш, частный» - это в государственной-то больнице!) малоинвазивно и за деньги. Я написал письмо заместителю министра федерального министерства: «Помогите разобраться. Давайте попробуем понять, как работает система». И одновременно попросил девушку написать в территориальный фонд ОМС и местный департамент здравоохранения. Результат получился шикарный. Замминистра через 4 месяца ответил: «Я до конца не могу понять, входит лапароскопия в систему госгарантий или нет. По-моему, нет». Минздрав местный написал, что не входит, а Территориальный ФОМС написал, что входит. Если чиновники не могут разобраться в этом, то как врачи с пациентами должны это делать?

- Как в итоге разрешилась ситуация?

- Ее главврач позвала и сказала: «Что ты от нас хочешь? Давай мы тебя бесплатно будем лечить всю жизнь, только не пиши больше никуда и забери заявление». Был ли у нее выбор?

Хирург с 35-летним опытом работы, главврач частной клиники: «Врач может избежать ошибок, если ничего не будет делать»

- Есть вещи, которые мы не можем предугадать, - как себя поведет организм, какие осложнения он может получить в процессе лечения. У нас недавно пациентка, 67 лет, которая прошла полное обследование перед несложной операцией, погибла от острого инфаркта миокарда на операционном столе при выходе из наркоза. А операция была проведена идеально. Что называть ошибкой? Ошибка предусматривает изначально что-то сделанное неправильно врачом. Иначе это «несчастный случай». Но у нас такого понятия в системе не существует. Каждый врач во всем мире платит страховку за врачебную ошибку. И чем меньше он совершает ошибок, тем меньше его страховой взнос. Как в ОСАГО.

Во всем мире медицина заточена на то, чтобы минимизировать сбои. Например, все салфетки, которые используются в операциях, снабжены рентген-меткой. Салфетка рано или поздно будет забыта в животе, это неизбежно. Но с такой меткой ее можно быстро увидеть в организме и убрать.

Я однажды оставил салфетку в больном. Мой коллега, молодой гинеколог, во время своей операции попросил помочь, потому что возник нестандартный сценарий. Я подключился, среагировали все быстро, зашили. Но когда операция уже закончилась, а больная вышла из наркоза, мне старшая операционная сестра говорит: « Мы одной салфетки недосчитались». Я понял, что это я забыл. Через неделю я убрал ее аккуратно.

Еще из-за моей диагностической ошибки много лет назад умер мальчик с остеосаркомой. Привели родители на прием ребенка. Осмотрел, на ноге у него была небольшая припухлость. Это было сразу после Чернобыля, и наше руководство рекомендовало рентгеновские снимки делать только при крайней необходимости, чтобы не было дополнительного облучения. Я попросил родителей привести мальчика через месяц, они пришли, а дело уже плохо. Ребенка, это было начало 90-х, отправили в Институт рентгенологии в Обнинск, там предложили ампутацию. Родители отказались, и ребенок умер.

На Западе, чтобы минимизировать число ошибок, к любому начинающему хирургу прикрепляют врача-эксперта. Он начинает с новичком заниматься, они вместе оперируют, тот корректирует в ходе операции его ошибки. А спустя какое-то время врач-эксперт дает ему право на самостоятельную работу. Но, и это самое важное, он первое время, наравне с доктором, которого обучал, несет юридическую ответственность за неправильную операцию. И если он увидит, что его подопечный - бездарь, у него руки не оттуда растут, он скажет, что его личная репутация дороже, и не даст разрешения оперировать самостоятельно.

А у нас, чтобы освоить новый вид вмешательства, можно любому приехать на платные курсы, две недели поучиться, получить «корку» - и вперед. Такой врач, удовлетворяя свои амбиции, авантюрно идет на свои первые операции и зачастую допускает ошибку.

На Западе еще есть одна норма, которая для нашей ментальности неприемлема. Это так называемое «добровольное доносительство», которое основывается на принципе «предпосылка к происшествию отличается от происшествия только исходом». И эту предпосылку надо обезвредить, пока она не привела к катастрофе. Например: врач на операции залез в живот, что-то отрезал, потом пришил, в итоге, к счастью, больной нормально все перенес и ушел довольный после лечения. А медсестра все это видела. Так вот, там сестра сообщает о «криминальном» факте независимо от исхода.

У нас такой системный кризис в отрасли, что ее реформировать уже невозможно. Только если как наш автопром. Вот в Калугу привезли немецкий автозавод, и с нуля построили весь цикл по своим стандартам. Получили хорошую машину. Так же – в медицине. Государство должно решить: строим мединститут в Москве, приглашаем сюда только иностранных специалистов, они принимают студентов по своим правилам.

В итоге, соблюдая весь современный технологический цикл, мы получаем специалиста европейского стандарта. Мы сейчас обсуждаем кризис медицины, как убитый «жигуленок». Вот датчик тормозной плохо срабатывает, давай заменим. Или колеса починим. А эту машину вообще надо выкинуть, она все равно разваливаться будет, потому что сгнила.

Корпоративная солидарность в медицине будет всегда. Вопрос в другом. Общественные объединения врачей, которые существуют во всем мире, следят за качеством работы своих членов. И, при необходимости, имеют все ресурсы, чтобы лишить халтурщика практики.

А как у нас это сделать? Не знаю: Это давний случай, но совершенно характерный и для нынешней ментальности. Я со своим шефом, когда еще работал в районной больнице, оперировал больного. Нашли у него инфильтрат в животе, возникший после давней, не нами сделанной операции. И вдруг я цепляю и вытаскиваю как флаг салфетку, кем-то давно в нем оставленную. И показываю коллегам: «Вот, посмотрите, нашли причину». А шеф после операции начинает мне выговаривать: «Зачем ты так? Не надо было демонстраций. И пациенту нужно сказать, что все у него хорошо». Я был обескуражен. А много позже с одним немецким врачом разговаривал на эту тему. И он говорит мне: «Тот врач совершил ошибку. И ты, скрыв это, стал сообщником того врача. Так бы пациент мог подать в суд на больницу, получить компенсацию».

На Западе студенты проходят тесты, определяющие, способен ты быть врачом или нет. Я нашел в Сети ролик, как отбирают хирургов в Японии. Сидят студенты в аудитории и пинцетом микро-ЛЕГО собирают. Кто быстрее и правильнее соберет – тот проходит тест. Мой шеф говорил: «Для того чтобы быть хорошим хирургом, нужны зрительная память и мышечное чувство». А у нас эти параметры не принято учитывать.

Я не склонен думать, что молодое поколение врачей хуже нас. Все люди одинаковы. Один не ворует, не плюется на улице, потому что это некрасиво. А другой – потому что боится наказания. Русская медицинская школа привила нам мысль, что врач - благородная профессия. Репутация врача - это его главное достижение.

Я лично дорожу своей репутацией и репутацией тех, кто работает со мной. Поэтому, когда в клинику приходят молодые специалисты и бесстрашно рвутся оперировать, я их пытаюсь остановить. «Ты пока будешь делать только то, что отработал на сто процентов, причем учитывая возможность самого неблагоприятного исхода».

Коммерциализация и в государственной, и в частной медицине ведет к необоснованным операциям, к расширению необязательных исследований. У меня знакомый доктор в Израиле работает с медицинскими туристами. Он рассказывает: «Мне стыдно бывает. Состоятельным людям делают ненужные операции. Где мораль русских врачей?!» Не знаю.

Технический аспект безопасности сейчас в медицине обеспечен. А есть моральный аспект. И одними указами, законами его не воспитаешь. Вне нравственности вообще ничего не существует. Образ доктора Хауса мне не близок, и очень плохо, что он тиражируется. Этот типаж совершенно с точки зрения врачебной этики неприемлем, он бы в европейской клинике и дня не проработал.

Подготовила Наталья ЧЕРНОВА, обозреватель «Новой»

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »