Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Советская Адыгея, Майкоп, 20 апреля 2017 г.

Эффект полиса: медицина с гарантией

677 просмотров

В беседе с обозревателем «СА» директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Адыгеи (ТФОМС РА) Мариет Хагауджева рассказывает о приоритетах в работе, а также о новшествах в системе обязательного медицинского страхования. Поднятые вопросы имеют актуальность с учетом того, что в общем объеме финансовых вложений в здравоохранение республики более 80% составляют именно средства ОМС.

— Основными источниками доходов бюджета ТФОМС РА являются субвенции из бюджета Федерального фонда ОМС, а также поступления по межтерриториальным расчетам за медицинскую помощь, оказанную на территории республики пациентам, застрахованным в других регионах. Сумма субвенций на 2017 год составила 3,68 млрд. рублей, что выше показателя 2016 года на 189,2 млн. рублей. Что касается поступлений по межтерриториальным расчетам, на 2017 год они запланированы в размере 280 млн. рублей, рост составляет 25 млн. рублей, — рассказывает Мариет Сафарбиевна. — В структуре расходов бюджета ТФОМС РА на 2017 год основную долю занимают расходы на оказание медицинской помощи на территории республики. На эти цели будет потрачено более 3,43 млрд. рублей. К прошлому году показатель вырос на 204 млн. рублей. Расходы на медицинскую помощь, оказанную жителям Адыгеи, получающим медпомощь в других регионах, запланированы в сумме 480 млн. рублей. В этом случае сумма увеличилась на 28,3 млн. рублей.

Следует сказать, что мы имеем серьезный финансовый дисбаланс в межрегиональных расчетах. По итогам прошлого года, получив из других регионов порядка 281 млн. рублей, мы были вынуждены заплатить за лечение жителей республики порядка 481 млн. рублей. На протяжении последних 5 лет Адыгея находится в пятерке лидеров по высокой доле межтерриториальных расчетов в стоимости оплаченной медицинской помощи. Если по России этот показатель за 2015 год был равен 3,9%, то в Адыгее — 18,9%, а в 2016 г. он составил 21,8%. Анализ структуры финансовых затрат по условиям оказания медицинской помощи застрахованным в РА в МО других субъектов показывает, что более 77% финансовых затрат приходится на медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара, куда входит такой дорогостоящий вид медицинской помощи, как высокотехнологичная медицинская помощь.

И для финансового дисбаланса, о котором я упомянула выше, существуют объективные причины. К примеру, в Краснодаре действует современный перинатальный центр с очень высоким уровнем сервиса. Естественно, женщины желают получать медицинские услуги в более комфортных условиях. Решение здесь может быть только одно — повышение качества медицинских услуг, оказываемых нашими учреждениями. Именно в этом направлении и развивается система здравоохранения Адыгеи.

— Мариет Сафарбиевна, возможность получения высокотехнологичной медицинской помощи жителями республики — это, вероятно, ключевой вопрос. 

— Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) — это медицинская помощь с использованием сложных и уникальных медицинских технологий, основанных на современных достижениях науки и техники, оказываемая высококвалифицированными медицинскими кадрами. Право на оказание бесплатной высокотехнологичной медицинской помощи имеют все без исключения граждане нашей страны. Главный критерий ее получения — это наличие медицинских показаний.

Объемы оказания высокотехнологичной помощи в Адыгее ежегодно увеличиваются, что позволило значительно улучшить ситуацию по целому ряду заболеваний. Сегодня ВМП оказывается по многим профилям, в том числе это нейрохирургия, онкология, офтальмология, педиатрия, ревматология, сердечно-сосудистая хирургия, травматология и ортопедия и другие.

В 2016 году в системе обязательного медицинского страхования было оплачено 1100 случаев оказания ВМП, из них 648 случаев было оказано на территории Адыгеи, 360 случаев — в клиниках Краснодарского края. Также наши пациенты проходили лечение в профильных учреждениях Москвы, Санкт-Петербурга, Астрахани. Возможности для оказания ВМП для жителей республики за последние годы значительно улучшились.

— Каковы итоги реализации программы «Земский доктор»? Много говорилось о том, что отток врачей в сельскую местность повлек кадровый дефицит в учреждениях здравоохранения республиканского центра.

— Как ни банально это звучит, но «болезнь легче предупредить, чем лечить». В связи с чем в концепции развития здравоохранения РФ основное место уделено развитию первичной медико-санитарной помощи и, конечно же, обеспечению первичного звена здравоохранения медицинскими кадрами, в особенности врачами. В соответствии с ФЗ-326 «Об обязательном медицинском страховании» с 2012 года в сельскую местность был направлен 261 специалист, из них в прошлом году — 39, которые получили единовременные компенсационные выплаты по 1 млн. руб. За это время удалось укрепить ключевое звено системы здравоохранения, ориентированное на оказание первичной медико-санитарной помощи. Доступ к медицине на этом уровне — это наиболее эффективный путь сохранения здоровья и профилактики заболеваний.

Действительно, из-за оттока медицинских кадров в село возникли определенные сложности с кадровым обеспечением учреждений здравоохранения в Майкопе. Однако Правительством Адыгеи, Министерством здравоохранения были определены меры поддержки специалистов, желающих работать в городских поликлиниках, — это выделение земельного участка и единовременная выплата в размере 200 тыс. руб. Кроме того, значительное число молодых людей сейчас учатся в медицинских вузах по целевым направлениям. Эта мера призвана решить проблему укомплектованности врачами первичного звена здравоохранения города.

— Как решается вопрос с оказанием медицинской помощи людям, которые прибыли в Адыгею, спасаясь от военных конфликтов в Сирии и на Украине?

— Все лица, легализовавшие свое пребывание в нашей стране, получили полисы ОМС и, соответственно, право на получение бесплатной медицинской помощи в рамках государственных гарантий ее оказания. Всего в прошлом году полисы ОМС выданы 618 гражданам Украины и 35 — гражданам Сирии.

— Одна из задач ТФОМС РА — это контроль над целевым использованием средств ОМС. Насколько эффективно, по вашему мнению, расходуются средства фонда? Какие видятся пути дальнейшего повышения эффективности?

— Проверке подлежат средства, направляемые на реализацию Территориальной программы ОМС республики, финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи, осуществляемой за счет средств Федерального фонда ОМС и республиканского бюджета. Периодичность проведения плановых проверок медицинских организаций — не реже одного раза в два года, а страховых медицинских организаций — один раз в год. В прошлом году при проведении проверок в 13 из 15 медицинских организаций выявлено нецелевое использование средств ОМС на общую сумму 6,8 млн. рублей. За использование средств ОМС не по целевому назначению медицинская организация уплачивает в ТФОМС РА штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств. В прошлом году сумма штрафов составила порядка 700 тыс. рублей. Поясняю, что речь шла не о хищении денежных средств, а именно об их нецелевом использовании. К примеру, средства ОМС необоснованно направлялись на проведение ремонтно-строительных работ, оплату труда сотрудников, не участвующих в реализации террпрограммы ОМС, и на другие непредусмотренные цели, в результате чего недофинансировались такие статьи расходов, как медикаменты, приобретение медицинского инструментария и оборудования стоимостью до 100 тыс. рублей.

Кроме того, обращает на себя внимание тот факт, что экономические потери за 2016 год за счет недостижения результатов лечения (прерванные случаи, повторная госпитализация, необоснованная госпитализация) составили более 69 млн. рублей. Дальнейшие пути повышения эффективности использования средств ОМС (это в первую очередь повышение доступности и качества медицинской помощи, что неминуемо приведет к снижению числа повторных госпитализаций, к снижению расходов по межтерриториальным расчетам, обоснованная госпитализация в дорогостоящий круглосуточный стационар) — это снижение числа прерванных случаев госпитализации.

Для повышения качества и доступности оказываемой медицинской помощи и в соответствии с изменениями, внесенными в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ» в 2016 году, фондом был сформирован нормированный страховой запас в сумме более 17 млн. рублей, которые направлены на приобретение 24 единиц медицинского оборудования стоимостью свыше 100 тыс. руб. за единицу.

С 2013 года с целью повышения эффективности расходов и доступности медицинской помощи в системе ОМС внедряются эффективные способы оплаты медицинской помощи: оплата законченного случая лечения в условиях круглосуточного и дневного стационаров, законченного случая диспансеризации, подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической и скорой медицинской помощи. На 2017 год в тарифном соглашении предусмотрены тарифы на телемедицинские консультации, на оказание неотложной помощи в стационарных условиях, не нуждающихся в госпитализации, тариф на комплексное обследование пациентов через мобильные комплексы. Кроме того, в текущем году на официальном сайте ТФОМС РА и на портале государственных услуг в сети интернет планируем открыть доступ в Личный кабинет застрахованного лица. Внедряя этот электронный сервис, фонд решает две задачи — предоставляет возможность жителям региона лично убедиться, какие расходы несет государство за их лечение и какие именно услуги включены в счет, а также приглашает в дополнительные «контролеры» самого пациента, устанавливая таким образом обратную связь. Мы должны быть уверены, что каждый рубль из бюджета фонда будет использован на обеспечение государственных гарантий оказания жителям Адыгеи бесплатной качественной медицинской помощи.

— Как строятся отношения ТФОМС РА со страховыми медицинскими компаниями?

— Для усиления роли и ответственности страховых медицинских организаций, а также повышения финансовой стабильности системы ОМС с 1 января 2017 года в два раза — до 120 млн. рублей — увеличен обязательный размер уставного капитала компаний, осуществляющих исключительно медицинское страхование. Уведомления о намерении осуществлять деятельность на территории Адыгеи нам направили две страховые организации — АО ВТБ Медицинское страхование и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». Требованиям по размеру уставного капитала соответствуют обе, однако фактическую деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляет только Филиал АО ВТБ Медицинское страхование.

Помимо этого, законодатель за последнее время расширил круг задач страховых медицинских организаций в вопросах, касающихся защиты прав и интересов застрахованных граждан. В 2016 году фонд приступил к внедрению в республике института страховых представителей первого уровня. С целью организации более эффективной обратной связи граждан и страховых компаний с прошлого года в Адыгее заработал контакт-центр АО ВТБ Медицинское страхование в Республике Адыгея 8-800-333-222-5, а также «горячая линия» 8(8772) 59-32-01. По ним можно получить консультацию, а также любую интересующую информацию, связанную с предоставлением медицинской помощи по полису ОМС. Операторы ответят на вопрос или при необходимости переадресуют заявителя к специалисту, к должностному лицу или в организацию, компетентную рассмотреть поставленный вопрос и дать на него ответ.

Также у граждан сохраняется возможность обратиться по бесплатному телефону 8-800-350-33-23 или по телефону «горячей линии» ТФОМС РА 8(8772) 52-74-79.

Активно велась подготовка страховых представителей второго уровня, которые начали свою деятельность с 1 января 2017 года и предназначены для консультирования по вопросам обязательного медицинского страхования. Страховой поверенный обязан оказывать застрахованному гражданину консультативную и правовую помощь при возникновении проблем в оказании медицинской помощи в рамках территориальной или базовой программы ОМС, в том числе связываясь при необходимости с руководителями медицинских организаций, для разрешения конфликтных ситуаций.

Всего в Адыгее будут работать 27 страховых поверенных — примерно один на 20 тыс. жителей региона. Можно провести аналогию с участковыми уполномоченными полиции, которые также обслуживают определенную территорию и координаты которых гражданам лучше знать. С начала этого года страховые представители начали адресное уведомление граждан о возможности пройти диспансеризацию, в том числе с помощью системы СМС-информирования.

Но в целом призываю жителей Адыгеи при возникновении жалоб на качество оказываемой медицинской помощи и иных конфликтных ситуаций обращаться в страховые компании. Сейчас у них есть серьезные полномочия для восстановления нарушенных прав пациентов, а также возможность применения к медицинским учреждениям штрафных санкций в случае установления нарушений прав застрахованных лиц. Обращение в страховую компанию — это абсолютно правильный шаг. Причем мы призываем, чтобы пациент это делал уже во время лечения, когда еще можно повлиять на его результат. Для этого он должен позвонить в свою страховую компанию и попросить провести очную экспертизу качества медицинской помощи. Страховщик обязан прислать своих экспертов, которые консилиумом вместе с лечащим врачом принимают решение.

— В практике судов Адыгеи есть примеры, когда медучреждения обязываются выплатить компенсации морального вреда гражданам, пострадавшим от врачебных ошибок. Вы отслеживаете подобные факты?

— Возмещение морального вреда осуществляется по решению суда. И, конечно же, каждый случай такого судебного разбирательства говорит об ошибках или нарушениях при оказании медицинской помощи, в том числе своевременности ее оказания, правильности выбора методов диагностики, лечения и реабилитации. В системе обязательного медицинского страхования в соответствии с существующим законодательством в плановом порядке проводится контроль объемов, сроков и качества оказания медицинской помощи, по результатам которой медицинская организация несет финансовые потери в виде уменьшения оплаты или штрафных санкций. Так, по результатам экспертизы качества медицинской помощи в 2016 году экономические потери медицинских организаций составили более 21 млн. руб. за нарушения, связанные с невыполнением необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи. Проведение такой экспертизы поручается эксперту, включенному в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Кроме того, поводом для проведения внеплановых экспертиз являются жалобы застрахованных лиц на доступность и качество оказываемой помощи, на отказ в оказании медицинской помощи или приобретение медикаментов за личные средства при нахождении в круглосуточном стационаре.

В завершение беседы Мариет Хагауджева пожелала жителям и гостям республики крепкого здоровья. «В случае же возникновения необходимости обращения за медицинской помощью ТФОМС РА готов оказать содействие в информировании о возможностях получения медицинской помощи бесплатно и в разрешении спорных и конфликтных случаев при ее получении», — подчеркнула наша собеседница.

Дмитрий КИЗЯНОВ

В материале упоминаются: Компании, организации: Адыгейский РФОМС 21 ВТБ Медицинское страхование 80 [ВТБ Медицина 16] СОГАЗ-Мед 959 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3277 Персоны: Хагауджева Мариет Сафарбиевна

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »