Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Российская газета-неделя, 31 мая 2018 г.

Не помогает?

Больные получили возможность посоветоваться о качестве лечения

365 просмотров

Лечение - штука сложная. И если болезнь «упирается», лечение затягивается или не помогает, мы волей-неволей начинаем сомневаться: а правильно ли нас лечат. Перерываем Интернет, просим знакомых помочь «выйти» на грамотного доктора, ищем по отзывам лучшую клинику и мечтаем «устроиться» именно туда.

С начала этого года у нас появились особые помощники, которые по долгу службы обязаны содействовать при подобных проблемах. Речь идет о страховых представителях третьего уровня.

Вообще страховые представители - это сотрудники страховых компаний. С 2016 года был запущен первый уровень таких специалистов - это телефонные консультации по «горячей линии». В прошлом году добавился второй уровень: эти эксперты занимаются не только общими вопросами, но и конкретной помощью пациентам. Защищают при конфликтах, информируют о правах.

Наконец, с нынешнего года ряды страховых представителей пополнили самые «продвинутые» специалисты - третий уровень. Это высококвалифицированные врачи с опытом практической работы не менее 5 лет.

Они обладают самыми широкими полномочиями. Например, имеют право организовать экспертизу качества проведенного лечения и, если нужно, помогают найти нового, лучшего врача или медучреждение. Еще одна их важная функция - вести полное сопровождение пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями.

«О возможности получения такой помощи, а часто и прямого содействия в дополнительных врачебных консультациях, устройстве в другую клинику, у нас пока мало кто знает, - сказал «РГ - Неделе» представитель рабочей группы по организации ОМС Всероссийского союза страховщиков Алексей Березников. - И все же есть уже немало конкретных примеров, когда страховые представители помогали людям получить более эффективное лечение».

Подобный случай произошел в Брянской области. В областную детскую больницу был доставлен ребенок с тяжелым воспалением легких, с дыхательной недостаточностью, плевритом. Ребенку не становилось легче, и врачи предлагали провести резекцию легкого - операцию, в ходе которой убиралась бы часть легкого. А это гарантированная инвалидность. «Конечно, мы были в отчаянии, - рассказала мама мальчика. - К счастью, знакомые подсказали, что где-то слышали о возможности обратиться за помощью в страховую компанию».

«Родителям объяснили, что потребуется срочная медэкспертиза, - пояснил Алексей Березников. - Страховая компания связалась с ведущим пульмонологом в одной из московских клиник, была организована консультация по скайпу».

Оказалось, мальчику требовалось проведение эндоскопической операции другого рода, гораздо менее травматичной, но в Брянске таких не делают. В результате ребенка направили в Москву, в Морозовскую больницу, и успешно прооперировали. Ребенок выздоровел и избежал инвалидности.

Аналогичных случаев накопилось уже много, констатирует Березников. В Омске удалось спасти мальчика, получившего в автоаварии тяжелейшую нейротравму. Выбрать тактику лечения помог ведущий столичный нейрохирург. В Челябинске в местном роддоме новорожденному не могли поставить диагноз. Опять помогла дистанционная консультация с одним из лучших столичных перинатологов. У ребенка оказалась нетипичная форма анемии, неярко выраженная, с необычным течением. Ему было назначено адекватное, правильное лечение. Сейчас он уже дома с мамой, под наблюдением участкового педиатра.

Еще один частый повод для обращений к страховщикам - взимание платы за лечение. До сих пор обычному пациенту сложно понять, какую помощь он может получить бесплатно и за какие виды исследований и лечения должен платить. Жительнице Новгорода требовалась операция холецистэктомия - удаление желчного пузыря. При этом предоперационные обследования (УЗИ, анализы крови и мочи) ей предложили провести все за свой счет. Страховой представитель признал жалобу пациентки обоснованной. В суд ей обращаться не пришлось: клиника возместила ей стоимость анализов.

«Страховые представители третьего уровня - грамотные специалисты, и к тому же они хорошо знают инфраструктуру нашего здравоохранения - где какие есть возможности и специалисты. Поэтому их совет может очень помочь в ситуации, когда местные врачи не справляются с лечением тяжелого недуга», - говорит Березников.

Такой случай произошел в Омске. К страховому представителю обратился мужчина со сложными нарушениями ритма сердца. У него были длительные паузы в сердечном ритме, особенно ночью, во сне. Такие симптомы - реальная угроза внезапной смерти: запустится сердце или нет после очередной остановки - неизвестно. Мужчина в бодром возрасте, чуть за 50, но с избыточным весом. Ставить кардиостимулятор таким пациентам сложно. Омские хирурги опасались рисковать - подобных операций им проводить еще не приходилось. Они предлагали пациенту подождать, похудеть, отправляли то к эндокринологу, то к диетологу. По обращению пациента страховщики провели междугородную телеконференцию с кардиохирургом-экспертом из Москвы. Пациента решено было направить в госпиталь имени Вишневского. Там ему установили современный кардиостимулятор, подобрав нестандартные, соответствующие его комплекции электроды. После операции пациент благополучно вернулся в свой город.

Конкретно

Что делать, если пациент считает, что его плохо лечили

Алгоритм обращения пациента за экспертизой в страховую компанию.

1. Звонок на «горячую линию». Если пациент сомневается в правильности диагноза, качестве лечения или считает, что в медучреждении нарушили его права на получение качественной и бесплатной медпомощи, он может обратиться в страховую компанию. Если позвонить по номеру «горячей линии» (он указан на полисе ОМС), вам ответит страховой представитель первого уровня, специалист по общим вопросам. К слову, обратиться в страховую компанию можно и другим удобным способом: через Интернет (сайт компании), по электронной почте, обычным письмом. Можно прийти и на личный прием в офис страховой компании.

2. Дифференциация жалоб. Пациент рассказывает о своей проблеме. На типовой, например, организационный вопрос отвечает специалист первого уровня. Если жалоба требует экспертного мнения, гражданина переводят на страхового представителя второго уровня. В компетенции этого специалиста определить, действительно ли требуется проведение экспертизы качества медицинской помощи или медико-экономической экспертизы, и передать материалы обращения страховому представителю третьего уровня. Страховой представитель третьего уровня связывается с пациентом по телефону или иным удобным способом и обсуждает детали обращения.

Важно! Если вам отказывают в проведение экспертизы (а вы все же считаете, что она нужна), обратитесь в Территориальный фонд ОМС (он контролирует работу страховщиков). Кроме того, можно повторно написать жалобу в страховую медорганизацию, а копию этого обращения - в ТФОМС.

3. Экспертиза. На этом этапе страховой представитель третьего уровня запрашивает первичную медицинскую документацию в медицинском учреждении, подбирает врачей-экспертов, которые выдают свои заключения.

4. Экспертное заключение. По материалам экспертного заключения врача-эксперта страховой представитель готовит ответ на обращение и передает его пациенту. Получить ответ можно лично в страховой компании. По закону, если пациент не может прийти за ответом сам, это может сделать его законный представитель (должна быть оформлена доверенность). Ответ также может быть отправлен заказным письмом.

Важно! Экспертное заключение содержит врачебную тайну и не может быть озвучено пациенту по телефону или отправлено по обычной электронной почте.

Ирина НЕВИННАЯ

В материале упоминаются: Компании, организации: Всероссийский союз страховщиков (ВСС) 12212 Персоны: Березников Алексей

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »