Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Деловая газета.Юг, Краснодар, 3 декабря 2019 г.

Полис ОМС: на какой объем медицинской помощи можно рассчитывать

496 просмотров

«Деловая газета.Юг» собрала информацию о правилах оказания медицинской помощи по полису ОМС и разобралась, как надо действовать в проблемных ситуациях.

К сожалению, направляясь в поликлинику или больницу, не все жители Краснодарского края знают, на какой объем помощи они могут рассчитывать и по каким заболеваниям. Также они не представляют, как надо действовать в той или иной проблемной ситуации, возникшей в медучреждении.

Полис

Чтобы в поликлинике принял врач, а в больнице оказали необходимую помощь, всем жителям России необходимо иметь полис обязательного медицинского страхования (ОМС). Его можно получить в филиале любой аккредитованной в крае страховой компании. Узнать адрес можно в Интернете или в поликлинике - на стендах обязательно должна быть информация об этом. Здесь же нужно встать на учет, если медучреждение находится в районе вашего места жительства или просто удобно для вас расположено. По закону никто не обязан прикрепляться к медицинской организации по месту регистрации или фактического проживания. Житель, к примеру, Краснодара имеет право выбрать также поликлинику и лечащего врача, участкового терапевта, участкового педиатра, узкого специалиста. Для этого надо написать заявление на имя главврача поликлиники, к которой вы хотите прикрепиться. Чтобы заменить врача, надо предварительно договориться об этом с новым доктором - он может и не согласиться, если у него и так много постоянных пациентов. Без полиса у нас в стране оказывают только экстренную помощь, когда есть угроза жизни, а также в случае угрозы беременности и при родах.

Страховая компания

Страховая медицинская компания, полис которой у вас на руках, должна обеспечить любого жителя нашей страны условиями получения качественной медицинской помощи, а ее представители обязаны помогать пациентам, отвечать на вопросы, решать проблемы, споры и конфликты, возникающие у застрахованных граждан в каждой конкретной ситуации.

Такая сложная формулировка между тем имеет еще и короткое название — бесплатный медицинский адвокат. Так вот, номер телефона как обычного, так и медицинского адвоката лучше всего иметь в записной книжке и во всех соответствующих ситуациях звонить, звонить, звонить…

Это актуально и в том случае, если, к примеру, человеку отказали в помощи, сославшись на то, что такой нет в списке программы ОМС. Вот в страховой компании и можно узнать, входит ли эта медуслуга в федеральную или региональную программу госгарантий бесплатной медпомощи населению. В федеральную (ее еще называют базовой) программу входит оказание первичной медпомощи, которая включает профилактику, диагностику, лечение заболеваний, ведение беременности. По ней также оказывают специализированную, в том числе высокотехнологичную и паллиативную, помощь. Информацию о региональной программе можно также узнать на страничке ТФОМС Краснодарского края.

У страховщика, а вернее по телефону его горячей линии, можно узнать, в какие сроки в поликлинике должны назначить прием у врача-специалиста узкого профиля, провести те или иные обследования. Такие специализированные страховые организации имеют огромное влияние на поликлиники и больницы. Последние именно от страховых компаний получают оплату за каждого пациента и заинтересованы оперативно исправлять нарушения, если на защиту интересов кубанца встал страховщик.

Страховую компанию можно выбрать из перечня, который опубликован на сайте территориального фонда ОМС Краснодарского края.

Менять страховщика можно не чаще чем один раз в год, до 1 ноября. Для этого нужно подать заявление в выбранную организацию и прикрепить к нему заверенные копии документов. Для детей до 14 лет нужны копия свидетельства о рождении, копия паспорта одного из родителей. Для взрослых — паспорт, страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования.

Выбор за пациентом

Как рассказали в пресс-службе краснодарского филиала ООО «Альфа­Страхование-ОМС», программой госгарантий строго предусмотрены определенные сроки оказания плановой медицинской помощи пациентам. Например, прием врача-специалиста должен состояться максимум через 14 дней после обращения пациента. Если получить положенную по полису ОМС помощь не удается, нужно как можно быстрее связаться со страховой компанией.

При необходимости организуется и вызов медицинских работников в населенный пункт пациента в случае невозможности его перемещения. Если медицинская организация отказывает в этом — это повод для обращения за содействием в страховую компанию.

В последнее время очень часто в поликлиниках возникает ситуация, когда там нет специалиста узкого профиля, например эндокринолога или дерматолога. Если есть официальное направление лечащего врача, терапевта для консультации с ним, поликлиника обязана направить пациента в другое медучреждение. Но иногда медики настойчиво советуют обратиться в частные клиники, к определенному платному врачу или говорят, что придется подождать с месяц из-за большой очереди. Так вот, страховая компания заставит медучреждение выдать направление в больницу.

По закону они могут переписываться между собой в течение 30 дней, поэтому пациента записывают в другую медицинскую организацию на прием к нужному специалисту практически сразу после обращения к страховщику.

Также в страховой медицинской организации помогут найти другого врача, если не устроила компетенция специалиста той поликлиники, к которой прикреплен житель края. Страховые представители обязаны помочь и в этом вопросе, необходимо только иметь, помимо полиса, документы по показаниям на консультацию у определенного специалиста.

Больницу для госпитализации тоже можно выбирать, а не следовать по направлению того же хирурга в конкретную больницу. На основе п. 4 ст. 21 закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациент вправе выбирать лечебную организацию для оказания плановой госпитализации. Врач обязан проинформировать пациента о возможности выбора. Если он «забыл» это сделать, необходимо незамедлительно звонить своему медстраховщику.

ЭКО можно сделать бесплатно

Об этом практически нигде особо не упоминают, но провести экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) по полису ОМС также можно. Показания к применению этой репродуктивной технологии определяет лечащий врач, они регламентированы порядком ее использования, утвержденным приказом Министерства здраво­охранения РФ, количество попыток законодательно не ограничено. При этом, если попытка ЭКО, которую сопровождала сильная гормонотерапия, была неудачной, следующая подобная операция пройдет через три месяца — столько займет восстановительный период. Это повысит шансы на зачатие при повторной попытке. Каждое последующее ЭКО потребует сбора новых документов, а также обследования для определения новой процедуры — необходимости привлечения доноров яйцеклетки, спермы, эмбрионов, суррогатного материнства, искусственной инсеминации. В соответствии с программой государственных гарантий с 2018 года можно делать криоконсервацию эмбрионов и их перенос за счет средств ОМС.

Как рассказала замдиректора Краснодарского филиала ООО «ВТБ Медицинское страхование» Елена Веденеева, сейчас в каждой поликлинике есть представители страховых компаний, которые могут решить практически все вопросы пациентов.

«Многие получают полис и даже не заглядывают в него, а ведь там есть телефон горячей линии, куда также любой человек — клиент компании может обратиться, и ему обязательно помогут в решении его проблемы. Если брать опыт нашей компании, то чаще всего жители края сталкиваются с проблемой долгого ожидания приема профильного специалиста, иногда до 2–3 недель, а также с рекомендациями провести платные анализы», — отметила она.

Но есть и еще один путь обеспечить себя квалифицированной медпомощью, причем без очередей, скандалов и особой суеты. По словам начальника группы ДМС Краснодарского филиала компании «Росгосстрах» Аллы Разиной, полис добровольного медицинского страхования (ДМС) позволяет получить все медуслуги с хорошим сервисом и в любых клиниках, в том числе в коммерческих.

Сейчас все компании активно развивают страховые продукты по ДМС для массового потребителя. В частности, используются онлайн-сервисы, которые позволяют получить консультацию врача на сайте, в мобильном приложении, а также по телефону. С учетом сложности получения медпомощи по полису ОМС такой сервис — хорошее дополнение к очным врачебным консультациям, особенно это актуально для отдаленных населенных пунктов.

Один из трендов рынка — личное страхование при диагностировании критических заболеваний, таких как онкологические, сердечно-сосудистые. Застрахованному человеку при этом единовременно выплачивают определенную сумму при первичном диагностировании заболевания, организуют лечение в лучших профильных медицинских центрах. Что касается стоимости, то цена всех программ сопоставима со стоимостью нескольких частных консультаций у специалистов.

Сергей ЛАПШИН

В материале упоминаются: Компании, организации: АльфаСтрахование-ОМС 504 ВТБ Медицинское страхование 141 Краснодарский ТФОМС 49 Росгосстрах, ПАО СК 11022 Персоны: Веденеева Елена Разина Алла

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »