Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Курская правда, 18 сентября 2020 г.

Болеют не все, но платят за всех

Фонд ОМС всегда имеет бездефицитный бюджет

665 просмотров

Наш сегодняшний собеседник – директор территориального Фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) Курской области Андрей Курцев – считает, что «необходимости добавлять что-то в систему ОМС уже нет – главное, чтобы она работала». Ему трудно не поверить – эту систему он знает изнутри вот уже двадцать лет: пришел сюда в 2000-м, а в 2007-м стал руководителем территориального Фонда ОМС.

– Андрей Владимирович, как сказалась пандемия на обязательном медицинском страховании в этом году – есть ли какие-то особенности?

– В самом процессе страхования не поменялось ничего. Все точно так же – пациент выбирает страховую компанию. В Курской области их четыре, и у всех по закону одинаковые возможности.

В систему взаимоотношений «пациент – лечебное учреждение» коррективы коронавирус, конечно, внес. На период пандемии были прекращены плановая госпитализация, диспансеризация и профилактические осмотры. В принципе, помощь оказывалась только экстренным больным. В то же время к тем, кто стоял на диспансерном учете и нуждался в плановом наблюдении, специалисты и участковые выезжали на дом. Частично плановая госпитализация начала возобновляться с первых чисел августа, но еще далеко не все лечебные учреждения вернулись к этому. А диспансеризация и профосмотры были возобновлены с 24 августа…

– Какая сумма приходится на каждого курянина по ОМС и хватает ли ее на покрытие расходов?

– На сегодняшний день это 12699 рублей в год – сумма одинакова для всех регионов. Конечно, сама по себе эта цифра ничего не значит, но система ОМС подразумевает солидарную ответственность – болеют не все, но платят за всех, и деньги суммируются. Бюджет, который мы имеем в этом году, – 14, 4 млрд рублей, и его хватает на все необходимое по программе обязательного медицинского страхования.

– А в какую сумму обходится лечение пациентов с коронавирусной инфекцией?

– Есть три тарифа. На легкие случаи ковида – 78,9 тысячи рублей, на средние – 112 тысяч, на тяжелые формы – 157 тысяч рублей. В принципе, эти суммы покрывают расходы медучреждений. В ближайшие дни мы получим деньги, которые поступят из федерального бюджета на покрытие расходов по лечению «ковидных» пациентов – для Курской области это 208 млн рублей.

– Если сравнивать данные на август прошлого и этого годов, больше ли средств ФОМС было потрачено?

– Я думаю, что в «ковидные» месяцы было потрачено больше, конечно. А в целом реестры остаются на одном уровне. В прошлом году это было 13,9 млрд рублей, в этом году – 14, 5 млрд рублей.

Расчетного дефицита в системе ОМС нет уже 4 года. Бюджет любого Фонда ОМС бездефицитный. За счет чего? Есть три источника: дотации из федерального бюджета, платежи на неработающее население из областного бюджета и взносы на работающее население, которые платят работодатели.

– Хочу уточнить – все деньги аккумулируются в Фонде? Или те деньги, которые платит за меня работодатель, идут страховой компании?

– Все деньги идут в Федеральный Фонд ОМС. Каждый месяц из расчета вышеназванного норматива мы, как территориальный фонд, получаем определенную сумму – 1 млрд 170 млн рублей. Страховым компаниям отдаем деньги по среднедушевому нормативу, в зависимости от количества застрахованных. Они собирают реестры от лечебных учреждений, где их клиенты проходили медобслуживание – если деньги остались, компании возвращают их в Фонд. Если же средств по каким-то причинам не хватило, у нас есть страховой запас, из которого мы можем добавить. Разумеется, любой перерасход необходимо подкрепить документами…

– Зачастую страховые компании, которые должны защищать права пациентов и беречь их деньги, если речь идет о платных услугах, предоставляют своих клиентов самим себе – чтобы добиться защиты прав, приходится сначала доказать, что тебе необходима помощь. Вопрос – для чего мы доверяем свои деньги посреднику, который не в состоянии нас защитить?

– Страховая компания обязана защитить пациента в том случае, если он к ней обращается. Таких обращений к курским страховщикам ежегодно поступает порядка тысячи. Дальше из них выделяются обоснованные жалобы – ведь далеко не все обращения бывают по существу. Иногда пациент просто обижен на лечебное учреждение. Есть жалобы с возмещением ущерба, есть без возмещения. В суде у нас порядка пяти лет такие жалобы не рассматривались, все удается решить в досудебном порядке. За этот год от курян поступило около 150 жалоб, все они урегулированы. Все обращения фиксируются нашими специалистами – не просто количественно, а кто обращался, с каким вопросом и что сделано. И по всем жалобам страховые компании перед нами отчитываются.

– Тогда конкретная ситуация: человека направили на госпитализацию в федеральную клинику в Москву, там его в приказном порядке обязали пройти анализ на COVID-19, без альтернатив, а страховая компания вместо того, чтобы вернуть деньги за анализ, переадресует в московский ФОМС, который, разумеется, отказывает в возмещении затрат… На чьей стороне в данной ситуации правда и возможно ли вернуть деньги?

– Конечно, клиника не права совершенно – анализ надо сдавать при плановой госпитализации, но он сдается по месту жительства и бесплатно, это должна обеспечить поликлиника, которая направляет пациента. В результате же у человека под предлогом госпитализации просто вымогают деньги. В этом случае пациент может инициировать обращение в суд, а страховая компания предоставит ему юриста для защиты его интересов в суде – они обязаны это делать. Сколько времени займет процесс, сказать сложно – это бумажная волокита, все зависит от того, как будут предоставляться документы. Думаю, в течение полугода можно будет вернуть деньги за анализ. Если бы все было здесь, в области, даже до суда бы не дошло. А федеральная клиника – это другое государство, там живут по своим законам. К сожалению, другого механизма, кроме судебного, здесь не существует.

– В местных лечебных учреждениях свои проблемы. Люди жалуются, что в поликлиниках им говорят – нужны такие-то анализы и исследования, но у нас большая очередь и реактивы плохие. А сдать нужно срочно…

– Есть время ожидания плановых анализов, все экстренное должно делаться бесплатно и в сроки до 7 дней – в Программе госгарантий эти моменты подробно изложены. Поликлиника обязана обеспечить пациента всем положенным по Программе госгарантий. И даже если в ней нет каких-то услуг, но вам это необходимо и это подтверждает специалист – заключается договор с другими лечебными учреждениями на оказание необходимых услуг. Единственная ситуация, когда пациент может заплатить свои деньги – если он сомневается, скажем, в результатах анализов и пересдает их в частной лаборатории.

Главное – это не желание пациента получить какие-то медуслуги, а заключение врача. Если оно есть, человека должны обеспечить всем необходимым бесплатно и в указанные сроки. Если же пациент хочет что-то сверх, а врач считает это ненужным – тогда извините…

– Как-то сложилось, что слово «бесплатно» при оказании медпомощи сопровождают очереди, ограниченное количество услуг, а их качество оставляет желать лучшего. Есть ли возможность в рамках ОМС сломать этот стереотип?

– Пытаемся… Каким образом: во-первых, появлением медучреждений высокого класса, таких как онкологический, перинатальный центры. Детская клиническая больница на Кольцова – пусть и в старом здании, но это мощный центр медпомощи. Здесь оказываются гарантированно качественные услуги. Во-вторых, там, где мы не справляемся, привлекаем частников. Есть гемодиализный центр – он не государственный, работает уже почти 10 лет, и мы платим ему из денег ОМС. Когда гемодиализ проводился в лечебных учреждениях, была большая очередь, пациент получал один сеанс, даже если нужно было два-три. Естественно, была высокая летальность. На сегодня она снизилась, количество стоящих на учете пациентов из года в год растет, потому что увеличивается продолжительность их жизни. И пациенты получают столько сеансов, сколько им необходимо.

Были проблемы с оказанием урологической помощи – выделили объемы клинике «Медассист». У нас хорошая офтальмологическая клиника, но она справиться со всем объемом заявок не может, поэтому есть две частные клиники: «Добрый взгляд» и «Высокие технологии», которые ей в этом помогают. Таким образом, деньги остаются в области, а не утекают в соседние регионы – вместе с пациентами, по какой-то причине не получившими помощь по месту обращения.

Здесь сложность вот в чем: за 29 лет, которые прошли с момента внедрения ОМС, население Курской области уменьшилось более чем на 300 тысяч человек. В то же время мы по-прежнему имеем ту структуру здравоохранения, которая была в 1991 году – те же здания, тот же штат. У нас на сегодня есть отделения в районах области, где две-три койки. При этом отделение должно начинаться с 20 коек. И там работает полный штат – есть пост медсестры, санитарки… Из 28 районов области в 26-ти есть хирургические отделения, в семи из них вообще нет анестезиологов, в 13-ти – один хирург. На некоторые операции один хирург и мыться не имеет права… Та же Рыльская больница была рассчитана на 300 коек, на сегодня там осталось чуть больше 120-ти.

– Ваши предложения?

– Надо создавать окружные больницы, где будет сосредоточена специализированная помощь. Это не говорит о том, что надо закрыть все другие медучреждения – поликлиника в каждом районе должна остаться. Как и общий терапевтический стационар, где будут оказывать помощь по таким направлениям, как терапия и педиатрия. Все остальное – в окружных больницах, где будет штат специалистов, медсестер и необходимое оборудование.

– И сколько округов может появиться?

– Восемь… Понятно, что это проблема не одного месяца – мы пока только говорим об этом. И дожидаемся, пока нам уже в приказном порядке не спустят норматив, что центральные районные больницы – это при населении в 20 тысяч. А у нас только в восьми районах такое количество жителей, в остальных меньше…

– Сейчас в области есть тенденция на оказание медицинской помощи исключительно в своих медучреждениях, без направления в другие регионы – об этом говорил замгубернатора Андрей Белостоцкий. По его словам, в Курской области хватает профильных специалистов. Это экономит областному бюджету значительные суммы, но не нарушает ли это права пациентов? Ведь люди зачастую не находят для себя того самого «хорошего врача» и вынуждены ехать в другие города…

– Межтерриториальные расчеты – это давняя история, тянется с самого основания системы ОМС. К нам приезжают лечиться – области деньги идут, от нас уезжают – мы платим. До 2013 года включительно все было неплохо – в 2013 году мы заплатили 131 млн рублей, нам заплатили 125 млн рублей. Разница небольшая… С 2014 года в систему ОМС была включена высокотехнологичная помощь, а она в основном оказывалась в федеральных клиниках. И это привело к тому, что в 2014 году у нас разница была порядка 47 млн рублей, в 2015-м – 97 млн рублей, а начиная с 2016-го она ушла за 200 млн рублей. Фонд справлялся с этим, отнимая (именно так!) деньги у наших лечебных учреждений. Но в 2019 году произошел такой обвал, что мы, заложив увеличение межтерриториальных расчетов на треть, получили рост этих расчетов на 65 процентов! Поэтому когда Белостоцкий стал заместителем губернатора, он обратил внимание на образовавшуюся задолженность – курский ФОМС стал должником. Мы на втором месте после Рязани, с долгом в 192 млн рублей. Еще раз подчеркну, это деньги, которые мы забрали у наших больниц и поликлиник. В то же время подавляющее количество видов помощи может оказываться на территории области – у нас 11 лечебных учреждений оказывает высокотехнологичные медуслуги.

Сейчас важны два момента. Во-первых, действительно ли пациенту нужна эта помощь или это его собственная прихоть? Второй момент – можно ли оказать эту помощь в Курской области. Если в первом случае решает лечебное учреждение, то во втором привлекают главных специалистов областного комитета здравоохранения. В результате в прошлом году в июле ФОМС заплатил за «выездных» пациентов 80 млн рублей, в этом году в июле – 17 млн рублей. И дело не в пандемии, а в контроле – теперь лечебные учреждения стали заполнять у нас на сайте специальную форму, куда вносятся все данные по пациентам, направляемым в другие регионы. Еженедельно получается порядка 60 человек на выезд, а остальные получают помощь здесь. Деньги остаются в области и идут нашим лечебным учреждениям.

– А как насчет качества оказываемых услуг?

– Жалоб пока не поступало. Будут жалобы, будем разбираться…

Беседовала Татьяна ЛАСТОЧКИНА

В материале упоминаются: Компании, организации: Курский ОФОМС 17 Московский городской фонд ОМС (МГФОМС) 309 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3270 Персоны: Курцев Андрей Владимирович

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »