Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Авто.ру, 11 октября 2021 г.

ОСАГО не платит за лечение: почему и когда компенсировать медуслуги придётся из своего кармана

365 просмотров

Полис ОСАГО не всегда покрывает ущерб здоровью пострадавшего — с подобной ситуацией столкнулась автомобилистка из Псковской области. Хотя по закону вроде бы должен: лимит выплат по жизни и здоровью в рамках ОСАГО составляет 500 тысяч рублей, а в будущем его планируется увеличить до 2 миллионов. Сумятицу в практику выплат внёс Верховный суд, который принял в отношении автомобилистки очень неоднозначное решение. Разбираемся, когда ОСАГО для применяется для оплаты лечения и как этого избежать.

Что случилось?

Автомобилистка из Псковской области стала виновницей аварии, в которой серьезно пострадала её мать, находившаяся на пассажирском сиденье. Потерпевшей, говоря языком закона, был причинён тяжкий вред здоровью. А это автоматически ведет к возбуждению уголовного дела по ч.1 ст. 264 УК России. После оформления всех документов мать и дочь заключили мировое соглашение (оно было нужно для того, чтобы закрыть уголовное дело), но, по всей видимости, на оформление примирения ушло слишком много времени.

Параллельно потерпевшая проходила лечение в государственном учреждении, где и без ОСАГО могла бы получить помощь бесплатно — по полису обязательного медицинского страхования (ОМС). Однако спустя некоторое время к делу подключилась прокуратура, которая, к удивлению автомобилистки, потребовала оплатить стоимость лечение пострадавшей по её вине женщины.

Согласно данным из решения Верховного суда, услуги ГБУЗ «Себежская районная больница» и ГБУЗ «Псковская городская больница» стоили 79 501,70 рублей. Выплату провела страховая медицинская организация. И прокурор потребовал от виновницы аварии оплатить эту сумму в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Псковской области.

Автомобилистка решила, что расходы покроет полис ОСАГО: требование в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования применят не к ней, а к страховой компании, выдавшей полис на автомобиль. Но оказалось, что из-за уголовного дела, которое закрыли слишком поздно, и того факта, что потерпевшую лечили по ОМС, а не по ОСАГО, платить за всё придется виновнице. На судебные тяжбы ушло несколько лет, но Верховный суд в итоге также решил, что ОСАГО здесь не работает.

Основанием для решения ВС стали положения ст. 31 Закона о медицинском страховании, которая и устанавливает порядок возмещения средств фонда обязательного медицинского страхования лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица. Согласно этой статье, расходы, которые понесла медорганизация в рамках лечения по ОМС, должен возмещать тот, кто причинил вред здоровью застрахованного. А положения закона об ОСАГО на спорные правоотношения по возмещению средств фонда обязательного медицинского страхования не распространяются.

Эта практика относительно новая. До 2015 года нормативов не было, зато работали требования, которые обязывали страховщиков возмещать те расходы, права на бесплатное получение которых у потерпевшего не было. Например, что-то можно было вылечить по ОМС, а проведение сложной операции в полис не входило — тогда за это платили страховщики.

Как указала руководитель центра юридического обеспечения страховой компании ВСК Марина Романчук, такие нормы вынуждали страховщиков ОСАГО выяснять, имел ли потерпевший право на бесплатное лечение. Расходы, понесенные потерпевшим на лечение, подлежащее возмещению за счет ОМС, не возмещались страховщиками, и судами указанная позиция признавалась обоснованной. Однако с апреля 2015 года законодательство изменили.

Что нужно делать, чтобы лечение компенсировали по ОСАГО

Пострадавшего в ДТП можно вылечить по ОСАГО. Для этого нужно поставить диагноз, рассчитать вред в деньгах и потратить их на лечение. В распоряжении страховщиков есть специальная таблица, в которой каждая травма оценивается конкретной суммой. Стоимость повреждения высчитывается в процентах от максимальной суммы выплаты (500 000 рублей). К примеру, ожоги свыше 10% поверхности тела и более оцениваются в 15%, перелом и вывих обеих костей предплечья — в 12%, потеря крови свыше 1001 мл или 21% от объема — в 10% и так далее.

«В стандартных ситуациях ущерб здоровью выплачивают согласно таблице — для возмещения достаточно справки от врача с определенным диагнозом. Различные справки по итогам лечения собирать уже не надо», — рассказали в РСА.

И если бы в данной ситуации лечение было проведено не по ОМС, а по полису добровольной медицинской страховки или в частной платной клинике, такие расходы покрыл бы полис ОСАГО. Как уточнили страховщики, в таком случае у страховой компании был бы нужный им для выплаты документ — не условный счёт от фонда ОМС, а поставленный врачом конкретный диагноз. Тогда можно было бы заглянуть в таблицу, посмотреть стоимость лечения и провести выплату.

Почему ОСАГО не сработало в конкретной ситуации

Принципиальным моментом в деле стало лечение по ОМС — ведь при известном виновнике оно происходит за государственный счёт. Представитель страхового сообщества на условии анонимности объяснил корреспонденту Журнала Авто.Ру, что такой подход со стороны государства можно назвать некой мерой наказания в отношении виновника серьезного ДТП. И если водитель грубо нарушил ПДД, что привело к аварии, либо стал фигурантом уголовного дела, государство платить за такого автомобилиста не хочет. А страховщики не имеют законодательного основания платить в рамках полиса ОСАГО.

Именно такая ситуация возникает, когда водитель становится виновником ДТП не по несчастному стечению обстоятельств, а из-за грубых ошибок и преднамеренного нарушения закона. Например, если он намеренно совершил ДТП или повторно попался на пьяном вождении, что стало поводом для возбуждения уголовного дела. Именно в такой ситуации оказались виновница и пострадавшая: при наличии уголовного дела лечение провели за счёт государства по ОМС.

Как подтвердил генеральный директор «Совкомбанк Страхование» Игорь Лаппи, ОСАГО нельзя считать страхованием от всех возможных рисков. «В рассматриваемой Верховным судом ситуации формально речь шла не об оплате лечения потерпевшего, а о возмещении расходов Территориального фонда обязательного медицинского страхования на оказание медицинской помощи в больницах. Эти расходы, понесенные в системе обязательного медицинского страхования, ОСАГО не покрываются», — уточнил Лаппи.

С тем, что решение Верховного суда обосновано, согласна и руководитель центра юридического обеспечения страховой компании ВСК Марина Романчук. Эксперт объяснила, что, в соответствии с действующим законодательством, водителям-причинителям вреда придется возмещать расходы на лечение потерпевших, понесенные страховой медицинской организацией в рамках договора ОМС.

По словам эксперта, своим решением Верховный суд указал на иные цели договора ОСАГО и исключил возможность возмещения расходов страховой медицинской организации, понесенных по договору ОМС, со страховщика ОСАГО. «В противном случае возникла бы неопределенность относительно правовой природы выплаты потерпевшему по нормативам и двойное возмещение страховщиком ОСАГО одного и того же вреда», — уточнила Романчук.

В каких ещё случаях ОСАГО не работает

Ведущий специалист Европейской юридической службы Александр Спиридонов объяснил: если водитель умышленно использовал автомобиль, чтобы причинить вред человеку, ОСАГО работать на будет. Точнее, страховщик произведёт выплату, но затем возместит свои расходы за счёт виновника. «После оплаты убытков пострадавшему страховщик приобретает право на возмещение понесенного им материального ущерба. Страховая компания может взыскать убытки с застрахованного», — объяснил Спиридонов.

Это мнение Журналу Авто.ру подтвердил и автоюрист Сергей Смирнов: «Если будет доказано, что авария произведена умышленно, например, водитель сознательно хотел причинить ущерб пассажиру или пешеходу, его страховщик не будет оплачивать лечение».

Также, по словам экспертов, по ОСАГО не получится компенсировать моральный вред — за эту выплату придется бороться в рамках отдельного гражданского иска.

Как работает ОСАГО если нет умысла и уголовного дела

В таком случае ущерб здоровью будет оплачен даже в том случае, если потерпевших несколько — по каждому будет действовать лимит 500 тысяч рублей. Сумму лечения определят, исходя из таблички нормативов. По словам Лаппи, зачастую эта сумма полностью покрывает все расходы потерпевшего на лечение.

Однако денег, выплаченных по таблицам, может не хватить. Дополнительные расходы могут потребоваться на медицинскую реабилитацию, приобретение лекарственных препаратов, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение. Также это может быть утраченный заработок. «В законе об ОСАГО не написано, что должен быть компенсирован полный ущерб и все затраты медучреждения. Если травма по таблице стоит 50 тысяч, а больница фактически потратила 100 тысяч, то просто потребовать вторую часть платежа у страховщика не получится», — утверждает Сергей Смирнов.

Игорь Лаппи в такой ситуации советует собирать дополнительные документы. «В этом случае потерпевший предоставляет документы, подтверждающие дополнительные расходы и утраченный заработок, и может получить от страховщика компенсацию в полном размере, но в пределах страховой суммы 500 тыс. рублей. Всё, что свыше, должен возмещать виновник ДТП в гражданском порядке», — заключил эксперт.

Анастасия ПОПОВА

В материале упоминаются: Компании, организации: ВСК (Страховой дом ВСК) 5640 Российский Союз Автостраховщиков (РСА) 19427 Совкомбанк Страхование 474 Персоны: Лаппи Игорь Феликсович Романчук Марина Смирнов Сергей Сергеевич

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »