VADEMECUM (Иди со мной),
19 ноября 2021 г.
Верховный суд высказался против оплаты сверхобъемов в ОМС 234 просмотра
Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного суда (ВС) РФ решила, что медпомощь, оказанная сверх плановых объемов ОМС, не оплачивается, если клинике не удалось доказать необходимость увеличения объемов и если «спорные» счета не прошли формальный контроль в страховой медорганизации (СМО) и территориальном фонде ОМС (ТФОМС).
Позиция ВС ставит точку в судебной тяжбе между сочинским филиалом сети «Екатерининская» и «АльфаСтрахование – ОМС» – клиника пыталась взыскать 1,7 млн рублей за амбулаторную медпомощь.
Иск клиники с мая 2020 года рассматривался четырьмя судебными инстанциями и сначала был удовлетворен Арбитражным судом (АС) Краснодарского края. СМО оспорила решение в апелляции, но кассация (АС Северо-Кавказского округа) его поддержала. В ноябре 2021 года требование ООО «Клиника Екатерининская Сочи» было отклонено Верховным судом.
Коллегия ВС согласилась со всеми доводами 15-го арбитражного апелляционного суда, а именно с тем, что истец, хотя и имеет по №323-ФЗ и №326-ФЗ формальное право на оплату сверхобъемов, попытался злоупотребить им. Кроме того, заявитель не уложился в распределенные ранее годовые объемы ОМС и допустил ряд формальных нарушений при подаче счетов.
Также судом установлено, что клиника обратилась за взысканием сверхобъемов за медпомощь, оказанную в середине 2019 года, с нарушением сроков – только в начале 2020 года, а поданные счета так и не были зарегистрированы и проверены в СМО и ТФОМС. Реестры счетов были отклонены системой автоматически с рядом технических ошибок, одна из которых звучит как «предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии». Без регистрации счетов, утверждает суд, факт оказания медпомощи не доказан.
Также в качестве нарушения было выделено то, что клиника в течение года не обратилась за перераспределением амбулаторных объемов ОМС, а позже не предоставила доказательств, что превысила объемы по объективным причинам, отраженным в 326-ФЗ: повышение заболеваемости, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, увеличение количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту.
Первая и кассационные инстанции, напротив, не приняли формальные нарушения за значимые в споре. «Само по себе нарушение клиникой процедуры выставления счетов не является достаточным основанием для отказа во взыскании спорной суммы», – заключили в АС Северо-Кавказского округа и отметили, что факт оказания услуг доказан, страховой случай наступил, значит, СМО обязана оплатить сумму.
И те и другие стороны ссылаются на разные определения ВС. Удовлетворившие иск судьи вспомнили об определении №308-ЭС18-8218 от 18 октября 2018 года, где сказано: сверхобъемы оплачиваются, если оказанные услуги входят в программу ОМС и не было нарушений в оказании медпомощи. Судебная коллегия ВС, выносившая решение в ноябре, сослалась на другой более свежий документ – определение Апелляционной коллегии ВС №АПЛ19-569 от 20 февраля 2020 года, в котором четко определена обязанность медорганизации вписываться в годовые лимиты и условия заключенного со СМО договора.
Вариативностью позиций судов воспользовались специалисты из АС Москвы и с начала 2020 года стали трактовать нормы закона, несмотря на сложившуюся судебную практику, в пользу страховых компаний и ТФОМС, желающих остановить практику по взысканию сверхобъемов. Например, сети клиник «Семейная» не удалось выиграть ни одно из дел о взыскании сверхобъемов, а Верховный суд отказался пересматривать решения предыдущих трех инстанций. Это решение привело к тому, что в «Семейной» впредь отказались от лечения пациентов сверх выделенных комиссией по разработке терпрограммы ОМС объемов.
Дмитрий КАМАЕВ
Вся пресса за 19 ноября 2021 г.
Смотрите другие материалы по этой тематике: Обязательное медицинское страхование, Суды и расследования
В материале упоминаются: |
Компании, организации:
|
|
 |
|
Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте
|
|
 |
Архив прессы
|
|
|
 |
Текущая пресса
 |
| |
10 июля 2025 г.

|
|
ТВ Центр, 10 июля 2025 г.
Выяснилось, почему пострадавшим в «Крокусе» отказали в выплате страховки

|
|
Ингушетия, Назрань, 10 июля 2025 г.
Калиматов: положение дел в отрасли здравоохранения Ингушетии вызывает обеспокоенность

|
|
Вечерняя Москва, 10 июля 2025 г.
Не застрахован никто

|
|
Казахстанский портал о страховании, 10 июля 2025 г.
CyberCube определил секторы, наиболее подверженные атакам Scattered Spider

|
|
Независимая газета, 10 июля 2025 г.
Электронные платежные системы потеряли инвестиции

|
|
Казахстанский портал о страховании, 10 июля 2025 г.
Параметрическое страхование как ядро климатического финансирования: модель NDF и вызов масштабирования

|
|
РИА Новости, 10 июля 2025 г.
Суд не стал закрывать рассмотрение иска потерпевших в теракте в «Крокусе» к «Ингосстраху»

|
|
Казахстанский портал о страховании, 10 июля 2025 г.
Высокая зависимость от подрядчиков усиливает киберриски банков Европы

|
|
Казахстанский портал о страховании, 10 июля 2025 г.
ИИ, энергия и декарбонизация: дилемма для страховой отрасли

|
|
ПРАЙМ, 10 июля 2025 г.
Янтарь для аукциона на AmberForum 25 в Москве застрахован на 12 млн рублей

|
|
Казахстанский портал о страховании, 10 июля 2025 г.
Fitch: Страхование жизни в Азиатско-Тихоокеанском регионе сохраняет стабильность в 2025 году

|
|
РИА Новости, 10 июля 2025 г.
Риск теракта не был включен в страховой договор «Крокуса» – «Ингосстрах»

|
|
Казахстанский портал о страховании, 10 июля 2025 г.
Как поколение TikTok меняет страхование жизни и здоровья

|
|
Интерфакс, 10 июля 2025 г.
ЦБ отозвал лицензию ОСАГО у донецкой СК «Хатхор» из-за недостаточности капитала

|
|
Псковское агентство информации (ПАИ), 10 июля 2025 г.
Прошлогодний бюджет ФОМС Псковской области исполнен с профицитом

|
|
Донецкое агентство новостей, 10 июля 2025 г.
Донецкая компания «Хатхор» лишена лицензии. Что будет с выданными полисами ОСАГО

|
|
БанкИнформСервис, Екатеринбург, 10 июля 2025 г.
В Екатеринбурге отреставрируют здание страховых касс и откроют там музей икон

|
Остальные материалы за 10 июля 2025 г. |
Самое главное
Найти
: по изданию
, по теме
, за период
Получать: на e-mail, на свой сайт
|
|
|
|
|
|