VADEMECUM (Иди со мной),
19 ноября 2021 г.
Верховный суд высказался против оплаты сверхобъемов в ОМС 238 просмотров
Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного суда (ВС) РФ решила, что медпомощь, оказанная сверх плановых объемов ОМС, не оплачивается, если клинике не удалось доказать необходимость увеличения объемов и если «спорные» счета не прошли формальный контроль в страховой медорганизации (СМО) и территориальном фонде ОМС (ТФОМС).
Позиция ВС ставит точку в судебной тяжбе между сочинским филиалом сети «Екатерининская» и «АльфаСтрахование – ОМС» – клиника пыталась взыскать 1,7 млн рублей за амбулаторную медпомощь.
Иск клиники с мая 2020 года рассматривался четырьмя судебными инстанциями и сначала был удовлетворен Арбитражным судом (АС) Краснодарского края. СМО оспорила решение в апелляции, но кассация (АС Северо-Кавказского округа) его поддержала. В ноябре 2021 года требование ООО «Клиника Екатерининская Сочи» было отклонено Верховным судом.
Коллегия ВС согласилась со всеми доводами 15-го арбитражного апелляционного суда, а именно с тем, что истец, хотя и имеет по №323-ФЗ и №326-ФЗ формальное право на оплату сверхобъемов, попытался злоупотребить им. Кроме того, заявитель не уложился в распределенные ранее годовые объемы ОМС и допустил ряд формальных нарушений при подаче счетов.
Также судом установлено, что клиника обратилась за взысканием сверхобъемов за медпомощь, оказанную в середине 2019 года, с нарушением сроков – только в начале 2020 года, а поданные счета так и не были зарегистрированы и проверены в СМО и ТФОМС. Реестры счетов были отклонены системой автоматически с рядом технических ошибок, одна из которых звучит как «предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии». Без регистрации счетов, утверждает суд, факт оказания медпомощи не доказан.
Также в качестве нарушения было выделено то, что клиника в течение года не обратилась за перераспределением амбулаторных объемов ОМС, а позже не предоставила доказательств, что превысила объемы по объективным причинам, отраженным в 326-ФЗ: повышение заболеваемости, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, увеличение количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту.
Первая и кассационные инстанции, напротив, не приняли формальные нарушения за значимые в споре. «Само по себе нарушение клиникой процедуры выставления счетов не является достаточным основанием для отказа во взыскании спорной суммы», – заключили в АС Северо-Кавказского округа и отметили, что факт оказания услуг доказан, страховой случай наступил, значит, СМО обязана оплатить сумму.
И те и другие стороны ссылаются на разные определения ВС. Удовлетворившие иск судьи вспомнили об определении №308-ЭС18-8218 от 18 октября 2018 года, где сказано: сверхобъемы оплачиваются, если оказанные услуги входят в программу ОМС и не было нарушений в оказании медпомощи. Судебная коллегия ВС, выносившая решение в ноябре, сослалась на другой более свежий документ – определение Апелляционной коллегии ВС №АПЛ19-569 от 20 февраля 2020 года, в котором четко определена обязанность медорганизации вписываться в годовые лимиты и условия заключенного со СМО договора.
Вариативностью позиций судов воспользовались специалисты из АС Москвы и с начала 2020 года стали трактовать нормы закона, несмотря на сложившуюся судебную практику, в пользу страховых компаний и ТФОМС, желающих остановить практику по взысканию сверхобъемов. Например, сети клиник «Семейная» не удалось выиграть ни одно из дел о взыскании сверхобъемов, а Верховный суд отказался пересматривать решения предыдущих трех инстанций. Это решение привело к тому, что в «Семейной» впредь отказались от лечения пациентов сверх выделенных комиссией по разработке терпрограммы ОМС объемов.
Дмитрий КАМАЕВ
Вся пресса за 19 ноября 2021 г.
Смотрите другие материалы по этой тематике: Обязательное медицинское страхование, Суды и расследования
В материале упоминаются: |
Компании, организации:
|
|
 |
|
Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте
|
|
 |
Архив прессы
|
|
|
 |
Текущая пресса
 |
| |
25 июля 2025 г.

|
|
РБК (RBC.ru), 25 июля 2025 г.
Исламский банкинг в России: в чем суть партнерского финансирования

|
|
Подмосковье сегодня, 25 июля 2025 г.
Проверьте это в первую очередь: как дачникам защитить дом от пожара летом — конкретные меры и советы эксперта

|
|
Медвестник, 25 июля 2025 г.
Московские врачи получили реальные сроки за страховое мошенничество

|
|
Российская газета, 25 июля 2025 г.
Уведомление о завершении передачи страхового портфеля

|
|
Медвестник, 25 июля 2025 г.
Какую компенсацию больница должна пациенту в случае оказания некачественных медуслуг

|
|
ТАСС, 25 июля 2025 г.
В Узбекистане с будущего года в 3,4 раза увеличатся расценки на полисы ОСАГО

|
|
За рулем, 25 июля 2025 г.
Выплату по ОСАГО можно будет получить намного быстрее

|
|
Аргументы и факты, 25 июля 2025 г.
За дождь ответим рублем? Эксперт Моржаретто о страховке авто от катаклизмов

|
|
Кубанские новости, Краснодар, 25 июля 2025 г.
Количество туристов со страховками при задержке рейсов не увеличилось

|
|
Автостат, 25 июля 2025 г.
Эксперт рассказал, как снижение ключевой ставки до 18% скажется на авторынке

|
|
zakon.kz, 25 июля 2025 г.
Минздрав сделал важное разъяснение о повышении тарифов на медуслуги

|
|
Медвестник, 25 июля 2025 г.
Минздрав решил уточнить порядок информсопровождения застрахованных по ОМС

|
|
AGRONEWS, 25 июля 2025 г.
Омский Минсельхоз распределил компенсации аграриям за урожай

|
|
Sputnik Таджикистан, 25 июля 2025 г.
Власти Таджикистана напомнили мигрантам в РФ о необходимости медстрахования

|
|
ГТРК Новосибирск, 25 июля 2025 г.
Жительница Новосибирской области выплатит убытки страховой компании за ДТП

|
|
Report.Az, Баку, 25 июля 2025 г.
Эльмар Мирсалаев: Страховые премии в Азербайджане по итогам года могут превысить 1,4 млрд манатов

|
|
Лента.Ру, 25 июля 2025 г.
В России запустили почасовое страхование альпинистов для восхождения на Кавказские горы

|
Остальные материалы за 25 июля 2025 г. |
Самое главное
Найти
: по изданию
, по теме
, за период
Получать: на e-mail, на свой сайт
|
|
|
|
|
|