Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Адвокатская газета, 1 декабря 2021 г.

Верховный Суд разбирался, кто должен платить за излишне оказанную по ОМС помощь

238 просмотров

ВС согласился с тем, что для решения финансового вопроса стоматологическая клиника должна была обратиться с предложением о перераспределении не использованных по стационару объемов медицинской помощи на объем амбулаторной помощи.

Эксперты «АГ» сошлись во мнении, что медицинская организация должна была обратиться в территориальную комиссию за корректировкой объемов оказываемых услуг. При этом один из них указал, что медорганизация обязана оказать помощь всем обратившимся.

Верховный Суд опубликовал Определение № 308-ЭС21-5947 от 11 ноября, в котором разобрался, возможно ли взыскать денежные средства за излишне оказанную медицинскую помощь, лимиты оказания которой регулирует Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

ООО «Клиника Екатерининская Сочи» и ООО «АльфаСтрахование-ОМС» заключили договор об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. По его условиям клиника обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая организация – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с этой программой.

Согласно п. 5.6 договора клиника обязана представлять страховой организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. В свою очередь в соответствии с п. 4.1 договора страховая организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления средств, полученных от территориального фонда обязательного медицинского страхования, до 23 числа каждого месяца включительно.

Решением Комиссии клинике на 2019 г. были выделены объемы оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях на общую сумму 8 млн руб., в количестве 2678 посещений с профилактическими и иными целями. Впоследствии на основании писем клиники объемы оказания медицинской помощи амбулаторно Комиссией были откорректированы, и согласно протоколу от 24 мая 2019 г. дополнительно выделено свыше 16,5 млн руб., а также на стационар – 24 млн руб. В связи с неосвоением объемов оказанной медицинской помощи и на основании ходатайства клиники Комиссия уменьшила финансирование на 24 млн руб., которые были распределены между другими медицинскими организациями Краснодарского края.

С марта по июль 2019 г. клиника оказала медицинскую помощь сверх установленных объемов на общую сумму более 1,7 млн руб. в связи с возросшей потребностью проведения диагностики застрахованных с подозрениями на злокачественные образования и оказания медицинской помощи онкологическим больным, связанной с реализацией федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями».

В январе – феврале 2020 г. клиника направила страховщику дополнительные счета и реестры счетов на сумму более 1,7 млн руб., однако страховая вернула счета по причине превышения объемов медицинской помощи, установленных Комиссией, и нарушения сроков представления счетов. Тогда клиника в адрес страховой организации направила претензию с требованием оплатить счета. После того как документ был оставлен без удовлетворения, клиника обратилась в Арбитражный суд Краснодарского края с иском к страховой о взыскании более 1,7 млн руб. в счет оплаты медицинской помощи.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции сослался на Закон об основах охраны здоровья граждан, Закон об основах обязательного социального страхования, Закон об обязательном медицинском страховании, Приказ Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», Приказ Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». Суд исходил из того, что оказанные клиникой медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере; страховой организацией факт оказания услуг и размер долга не оспорены.

Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд решение первой инстанции отменил и отказал в иске. Он исходил из тех же норм права, но учитывал, что клиника оказала услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии; счета и реестры счетов на спорную сумму выставлены к оплате в январе – феврале 2020 г. и не прошли формально-логический контроль в фонде; клиника не обращалась с предложением о перераспределении не использованных по стационару объемов медицинской помощи на объем поликлинической (амбулаторной) помощи в размере неоплаченных счетов.

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа постановление апелляции отменил и поддержал выводы суда первой инстанции, в связи с чем Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края подал кассационную жалобу в Верховный Суд.

Рассмотрев жалобу, ВС указал, что в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности территориального фонда по осуществлению контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Законом об обязательном медицинском страховании и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (п. 4 ч. 4 ст. 38 закона). На основании ч. 14 ст. 38 Закона об обязательном медицинском страховании в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования, указал ВС.

Также Верховный Суд сослался на ч. 1 ст. 40 этого закона и отметил, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Согласно ч. 2 ст. 40 закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

ВС сослался на свое Определение от 20 февраля 2020 г. № АПЛ19-569, согласно которому п. 5.3.2 Приложения 8 к Порядку № 36 относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи. Действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

«Соответственно, поскольку, как это следует из установленных судами первой и апелляционной инстанций обстоятельств, обществом оказаны услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии; счета и реестры счетов на спорную сумму не прошли формально-логический контроль в фонде; общество не обращалось с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, у общества отсутствовало право на истребование у страховой организации спорной суммы», – посчитал Верховный Суд, оставив в силе постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда.

Управляющий партнер «Легес-Бюро» Мария Спиридонова отметила, что ВС в очередной раз обратил внимание на то, что действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Эксперт указала, что в случае, если обществом оказываются услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии, не осуществляется формально-логический контроль в фонде, общество не обращается с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи в соответствующий период, то у общества отсутствует право на истребование у страховой организации спорной суммы и такие требования о взыскании не подлежат удовлетворению.

Медицинский юрист Иван Печерей отметил, что ВС фактически отказал медицинской организации в компенсации так называемых сверхобъемов в ситуации, которая довольно часто происходит в последнее время. Это связано со значительным возрастанием количества случаев оказания медицинской помощи, так как граждане стали обращаться чаще. Медицинская организация обязана оказывать медпомощь каждому застрахованному лицу в силу прямого указания закона. «ВС четко указал, какие ошибки совершила медицинская организация. В первую очередь, она не обратилась с заявкой на корректировку объемов оказания медицинской помощи. Из определения можно понять, что медицинской организации необходимо принять все меры для того, чтобы получить плату за объемы, в том числе путем их корректировки. Это ключевое положение данного решения», – посчитал он.

По мнению Ивана Печерея, решение достаточно знаковое. «Судебная практика будет принимать это решение во внимание, и суды будут отказывать медицинским организациям. На мой взгляд, эта позиция не совсем верная, поскольку медорганизация не имеет возможностей для маневра – она обязана оказать помощь всем обратившимся. Ранее ВС четко указывал, что невозможность корректировки объемов не является основанием для отказа в выплате медорганизации средств за оказанную помощь», – заключил он.

Марина НАГОРНАЯ

В материале упоминаются: Компании, организации: АльфаСтрахование-ОМС 502 Краснодарский ТФОМС 49 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3203

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »