Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Медвестник, 3 февраля 2022 г.

Счетная палата предложила позволить медицинским страховщикам сопровождать пациентов в суде

265 просмотров

Счетная палата России подготовила отчет по итогам анализа формирования системы защиты прав граждан в сфере ОМС. Аудиторы предложили наделить страховые медицинские организации (СМО) правом представлять пациентов в суде.

Счетная палата проанализировала систему защиты прав граждан в сфере ОМС и пришла к выводу, что россияне недостаточно осведомлены об инструментах защиты и ответственных за нее. Специалисты рекомендовали до конца 2022 года разработать критерии по распределению объемов медицинской помощи, досудебной защите застрахованных и создать систему оценки деятельности СМО. Отчет есть в распоряжении «МВ».

Экспертно-аналитические мероприятия проводились аудиторами с 1 февраля по 30 декабря 2021 года. Целью проверки были анализ инструментов реализации мер по формированию системы защиты прав застрахованных в сфере ОМС и оценка результатов этих мер. Исследовались данные за 2019-2020 годы.

Знание – сила

Одним из важнейших элементов реализации прав застрахованных и их защиты в Счетной палате считают полноценное информирование. Препятствует этому, по мнению экспертов, неравный доступ к необходимым для этого данным.

Согласно отчету, в 2020 году количество проинформированных в системе ОМС снизилось по сравнению с 2019 годом почти в два раза. При этом основная вина за это лежит на территориальных фондах ОМС (ТФОМС) – они снизили уровень информирования в 27 раз, до 3,7% к уровню 2019 года.

Информированность граждан снижается особенно сильно по вопросам получения амбулаторной медицинской помощи за пределами региона проживания (в 2019 году – 53%, в 2020 году – 39%), выборе врача в стационаре (54 и 33%), праве на выбор СМО (30%).

В ряде субъектов реализация прав застрахованных также ограничена недостатками в работе информационных систем ТФОМС и многочисленными ошибками медорганизаций при работе в них.

На защите интересов

Формально в суде права застрахованных защищает ТФОМС, СМО к этому не допущены по закону, хотя в них поступает в три раза больше жалоб от граждан, говорится в отчете. При этом, как показал опрос ВЦИОМ 2019 года, у россиян отсутствует понимание алгоритма действий при нарушении их прав на оказание качественной медицинской помощи.

По данным Счетной палаты, ТФОМС в 2020 году удовлетворили в досудебном порядке практически 100% спорных случаев, поступивших к ним на рассмотрение, а СМО – 92%., тогда как годом ранее 47 и 94% соответственно. Сумма возмещения ущерба в 2019 году составила 13,3 млн руб., в 2020-м – 15,5 млн руб.

Количество случаев судебной защиты в 2020 году, напротив, увеличилось на 6,5%. В 2019 году было удовлетворено 235 исков, в 2020 году – 271. Общая сумма возмещенного ущерба составила в 2019 году 84,3 млн руб., в 2020-м – свыше 106 млн руб. Основными причинами спорных случаев, разрешенных в судебном порядке, стало оказание медицинской помощи и взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС.

Рекомендованные изменения

Аудиторы считают, что Минздрав совместно с ФОМС должны разработать изменения в Федеральный закон № 326 «Об ОМС» для формирования системы защиты прав застрахованных. В частности, необходимо, определить понятие «системы защиты прав»; установить полномочия ФОМС и ТФОМС по обеспечению этих прав, а также по предоставлению достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи; наделить СМО правом по сопровождению, оказанию юридической, информационной и другой помощи при защите прав застрахованных в судебном порядке.

Кроме того, аналитики выступают за изменение Налогового кодекса с целью освободить ТФОМС, а также застрахованных от уплаты госпошлины по делам, связанным с оказанием помощи по ОМС.

В типовом договоре предлагается предусмотреть ответственность медорганизаций за неисполнение обязательств по предоставлению сведений, необходимых для информационного сопровождения застрахованных лиц, а в приказе Минздрава № 407н от 26.04.2012 уточнить необходимость содействия и замены лечащего врача руководителем ЛПУ.

ФОМС рекомендовано утвердить обновленную форму заявления о выборе (замене) страховой медорганизации, обеспечить единообразие данных на официальных сайтах СМО, проработать критерии распределения объемов медицинской помощи между медорганизациями, разработать систему оценки эффективности деятельности СМО и рекомендации по осуществлению досудебной защиты прав застрахованных лиц и т.д.

Все изменения рекомендуется внести до 30 декабря 2022 года.

Александра ТРИФОНОВА

В материале упоминаются: Компании, организации: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3364

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »