Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Медвестник, 11 апреля 2022 г.

Медорганизациям предъявлен рекордный объем штрафов в системе ОМС

230 просмотров

Общий размер штрафных санкций к медицинским организациям в системе ОМС достиг в 2021 году рекордной отметки. До этого показатель держался в секрете.

Федеральный фонд ОМС (ФОМС) впервые публично раскрыл данные об объеме финансовых санкций, предъявленных медучреждениям в связи дефектами оказания медицинской помощи. Согласно отчету, с которым ознакомился «МВ», в прошлом году ЛПУ потеряли из-за этого рекордную сумму — 202 млрд руб.

До сих пор ФОМС не афишировал показатели объема штрафов, ежегодно предъявляемых к работающим в системе ОМС медорганизациям. В 2019 году «МВ» приводил данные заместителя руководителя Аналитического центра при Правительстве РФ Нелли Найговзиной, согласно которым в 2017 году ЛПУ были оштрафованы на 36,8 млрд руб. Тогда уточнялось, что более поздней статистики в открытых источниках не публиковалось.

Рост в 3 раза

Сейчас ФОМС раскрыл данные сразу за два последних года. Как следует из отчета, в 2021 году сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи и штрафов с медорганизаций по результатам заключений медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ) и экспертизы контроля качества медицинской помощи (ЭКМП) почти втрое превысила объем финансовых санкций по итогам 2020 года (68,1 млрд руб.).

Столь значительный рост фонд объясняет тем, что из-за пандемии COVID-19 плановые ЭКМП в системе ОМС были приостановлены полностью. Плановые МЭЭ тоже не проводились, за исключением случаев лечения онкологических заболеваний, инфарктов и инсультов, а также по обращениям застрахованных.

В 2021 году за нарушения, выявленные при проведении медико-экономического контроля, медицинские учреждения были оштрафованы на 182,7 млрд руб., из них по профилю «онкология» — на 20,6 млрд руб. В 2020 году общий размер санкций по линии МЭК составил 54,6 млрд, из них по профилю «онкология» — 12,7 млрд руб.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи медорганизации потеряли 11 млрд руб. (в 2020 году — 6,9 млрд), по итогам медико-экономической экспертизы — 8,1 млрд руб. (в 2020 году — 6,5 млрд руб.).

Расходы ФОМС составили в прошлом году 2,57 трлн руб. Таким образом, объем финаносвых санкций составил 7,85% от этой суммы.

«МВ» направил запрос в ФОМС с просьбой прокомментировать причины роста суммы финансовых санкций, а также уточнить, какую долю в структуре нарушений составляли штрафы, связанные с превышением объемов медицинской помощи, распределенных территориальными комиссиями.

Медико-экономический контроль — установление соответствия сведений об объемах оказанной медпомощи на основании предоставленных к оплате медорганизацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медпомощи по ОМС. Согласно Федеральному закону № 326-ФЗ, сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭК, МЭЭ и ЭКМП, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты оказанной медицинской помощи, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию (СМО).

Основные нарушения

В отчете ФОМС не расшифровывает структуру дефектов по статьям, связанным с МЭК. Согласно перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи, утвержденному Приказом Минздрава РФ № 231н от 19.03.2021, к ним относятся: нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе его сроков, несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения; подача на оплату счетов за медпомощь, оказанную сверх объемов, распределенных территориальными комиссиями; непрофильная госпитализация; неправильное применение клинико-статистических групп (КСГ); различные неточности и ошибки при оформлении счетов и реестров счетов за медицинскую помощь.

За несоблюдение клинических рекомендаций, порядков и стандартов медицинской помощи медучреждения были оштрафованы на 6,4 млрд руб. (в 2020 году — на 4 млрд руб.). Из них при оказании медицинской помощи по профилю «онкология» (исключая несовершеннолетних) — на 1,29 млрд, по профилю «сердечно-сосудистые заболевания» — на 1,2 млрд руб. В 2020 году размер финансовых санкций по данным нарушениям составлял 1,3 млрд и 1,27 млрд руб. соответственно.

За преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при оказании медицинской помощи общий размер штрафов достиг 160,1 млн руб. (в 2020 году – 129,4 млн руб.); непрофильную госпитализацию – 55,2 млн руб. (в 2020 году — 55,6 млн руб.).

За нарушение преемственности в лечении по вине медицинской организации с ЛПУ было взыскано 135,4 млн руб. (в 2020 году – 81,2 млн руб.); за взимание платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную программами ОМС, – 20,7 млн руб. (в 2020 году – 17,7 млн руб.); за необоснованное невыполнение консультаций/консилиумов медицинских работников национальных исследовательских медицинских центров — 61,8 млн руб. (в 2020 году – 8,6 млн руб).

В прошлом году под давлением профессиональных и пациентских общественных организаций Минздрав изъял из итогового варианта приказа о едином реестре экспертов качества медицинской помощи пункт об исключении проверяющих из реестра ФОМС за избыточно высокие штрафы для ЛПУ, сообщал «МВ». Были опасения, что снижение размера штрафов повлечет риски снижения качества медпомощи и роста недовольства пациентов.

В декабре Всероссийский союз страховщиков (ВСС) предупредил медорганизации о недопустимости нарушений прав пациентов в связи с сохранением ограничений на оказание плановой помощи в стационарах. Сообщение было распространено после того, как Минздрав решил продлить действие приказа об особом порядке работы медучреждений в период эпидемии коронавирусной инфекции на 2022 год. По сообщению ВСС, только в октябре 2021 года с жалобами по поводу качества и доступности лечения в системе ОМС без учета жалоб, связанных с лечением новой коронавирусной инфекции, в страховые компании обратились 113,9 тыс. пациентов.

Татьяна БЕСКАРАВАЙНАЯ, Игорь КАЛИНОВСКИЙ

В материале упоминаются: Компании, организации: Всероссийский союз страховщиков (ВСС) 12286 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3271

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »