Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Самарское обозрение, 26 сентября 2022 г.

Нет направления – нет денег

Суд в очередной раз подтвердил правоту ТФОМС Самарской области относительно межтерриториальных расчетов

653 просмотра

Кировский областной ТФОМС ввязался в многолетнюю тяжбу с территориальным фондом Самарской области, пытаясь компенсировать расходы за оказанную самарцам специализированную медпомощь на общую сумму более 80 млн рублей. Однако арбитражный суд занимает последовательную позицию относительно межтерриториальных расчетов в системе ОМС: плановая медицинская помощь может быть оказана только по направлению от лечащего врача из медицинской организации, к которой пациент прикреплен. Такую трактовку поддерживают и Федеральный фонд ОМС, и некоторые региональные терфонды.

Последние несколько лет ТФОМС Самарской области вынужден отбиваться от претензий территориальных фондов ОМС из других регионов по поводу оплаты медпомощи, оказанной самарцам без направления, выданного по месту жительства и страхования. В картотеке самарского арбитража можно найти, например, иск ТФОМС Московской области на сумму 8,19 млн рублей, иск Оренбургского ТФОМС на 8,61 млн, а также заявление ТФОМС Пермского края о взыскании 52 907 рублей. Эти требования сложились из суммы счетов за медицинские услуги, оказанные жителям Самарской области в медучреждениях указанных регионов. Однако во всех случаях суд отказал терфондам, а попытки оспорить отказ в апелляционной и кассационной инстанциях ничего не дали. Как указали все инстанции арбитража, самарские пациенты, получившие мед- услуги в инорегиональных больницах, должны были получать направление на лечение исключительно в Самарской области. Несмотря на это, в августе 2022 года аналогичные претензии к Самарскому ТФОМС предъявил ТФОМС Краснодарского края, сумма требований - 3,19 млн рублей.

Но на особое положение среди этих процессов претендуют разбирательства с Кировским областным ТФОМС - в связи с суммой заявленных требований в 80,34 млн рублей. В самарский арбитраж Кировский фонд ОМС обратился еще в октябре 2020 года, выставив счета за лечение самарских пациентов в кировских больницах за 2019-2020 гг. Самарцам в том числе была оказана высокотехнологичная медицинская помощь, в частности, ортопедическое эндопротезирование коленного сустава. В судебных материалах указаны конкретные медучреждения: Кировский областной центр травматологии, ортопедии и нейрохирургии; Кировская областная клиническая больница; Кировская городская больница № 9; Кировская областная детская клиническая больница; центр медицинской реабилитации и ряд других. Так, например, центр травматологии настаивал на том, что ТФОМС Самарской области «обязан возместить оплату за оказанную медицинскую помощь фонду Кировской области», а тот в свою очередь - центру.

С июля 2021 года производство по делу было приостановлено в связи с назначением комплексной судебно-медицинской экспертизы, которая была поручена ГБУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы». За это время ТФОМС Самарской области успел возместить часть средств по спорным случаям в размере более 11 млн рублей, так что общая сумма претензий снизилась до 69,31 млн. Процесс возобновился только летом 2022 года, и по всем выставленным счетам Кировский ТФОМС получил отказ в связи с отсутствием у пациентов направления из медицинской организации прикрепления. Точнее, направления были, но из кировских больниц, тогда как «направления на оказание медицинской помощи лицам, застрахованным на территории Самарской области, должны быть выданы из медицинских организаций Самарской области в целях их возмещения ТФОМС Самарской области Кировскому фонду ОМС».

Тот же Кировский областной центр травматологии пытался апеллировать к тому, что выбор медучреждения - право гражданина, а не обязанность, а основанием для получения медпомощи в других регионах считается только наличие полиса ОМС. По мнению представителей центра, в действующем законодательстве якобы «отсутствует информация об обязательном указании наименования медицинской организации в направлении», что суд счел в корне неверным и опроверг ссылками на нормативные правовые акты, действующие в системе ОМС. В частности, на приказ Министерства здравоохранения РФ № 1342н от 21 декабря 2012 года, где описан порядок выбора пациентом медучреждения при выезде из региона. Согласно этому документу, при выборе медицинской организации для оказания медпомощи за пределами региона проживания гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранное им медучреждение с письменным заявлением о выборе именно этого учреждения, а лечащий врач уже выдает направление на оказание помощи. Соответственно, направление лечащего врача наравне с полисом ОМС является обязательным условием для получения специализированной плановой помощи (в том числе высокотехнологичной) в медицинской организации за пределами субъекта РФ, в котором проживает застрахованный гражданин.

Эту позицию поддерживает и Федеральный фонд ОМС (ФФОМС). Когда ТФОМС Московской области обратился в ФФОМС с просьбой подтвердить возможность неоплаты счетов по межтерриториальным расчетам, федеральный фонд разъяснил коллегам, что без направления лечащего врача амбулаторной медицинской организации, к которой прикреплен пациент, медпомощь в регионе его пребывания не оплачивается. То есть направление по форме № 057/у04 вправе выписать только тот, кто выполняет «функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медпомощи в период наблюдения за ним и его лечения», а такой специалист находится в организации, которую застрахованный выбрал для получения первичной медико-санитарной помощи. Ряд территориальных фондов также солидарны с выводами ФФОМС.

В ТФОМС Самарской области указывают, что после появления приказа Минздрава РФ № 1342н сотрудники фонда неоднократно напоминали медучреждениям региона, что оказание медпомощи возможно только при наличии направления из поликлиники. «Это позволило нам избежать проблем при оплате медицинской помощи при наших межтерриториальных расчетах. Однако некоторые другие территории пренебрегли нормами законодательства и теперь пытаются взыскать средства за уже оказанные медицинские услуги любым путем», - сетует директор ТФОМС Владислав Романов. Сейчас в Самарском терфонде готовятся к процессу в 11-м арбитражном апелляционном суде, куда Кировский областной ТФОМС и ряд кировских медучреждений обратились с жалобами на решение самарского арбитража. Следующее заседание намечено на 3 октября.

Аналитик Руслан Руднев считает, что неконтролируемые самостоятельные обращения граждан в медучреждения других регионов угрожают устойчивости всей системы ОМС. «В таких случаях оплата медпомощи производится дважды: в первый раз по подушевому нормативу финансирования, во второй - напрямую в медицинские организации другого региона, где было получено лечение», - поясняет он.

В каких объемах жителям Самарской области была оказана медпомощь в других регионах

В 2021 году

- В амбулаторных условиях - 119,6 млн рублей
- В условиях дневного стационара - 90,6 млн рублей
- Скорая помощь - 45,9 млн рублей
- В условиях круглосуточного стационара - 674,7 млн рублей
- Всего - 930,8 млн рублей В январе-июле 2022 года
- В амбулаторных условиях - 65,7 млн рублей
- В условиях дневного стационара - 37,6 млн рублей
- Скорая помощь - 26,6 млн рублей
- В условиях круглосуточного стационара - 280,4 млн рублей
- Всего - 410,3 млн рублей

Источник: данные ТФОМС Самарской области

80,34 МЛН РУБЛЕЙ с 2020 года пытается взыскать Кировский областной ТФОМС за пролеченных самарцев

Спор

Выявили нецелевое

Между тем ТФОМС Самарской области вынужден был отстаивать свою правоту в споре с другой кировской организацией - ООО «Централизованная клинико-диагностическая лаборатория» (ООО «ЦКДЛ»). В 2021 году территориальный фонд провел в кировской лаборатории внеплановую тематическую проверку отдельных вопросов использования средств ОМС, по результатам которой установил нецелевое расходование средств на сумму 1,05 млн рублей. За счет средств ОМС ООО «ЦКДЛ» выполняло только один вид лабораторного исследования - ПЦР-тесты на выявление COVID-19. Реагенты компания закупала у ООО «Лабтрейд». Однако, как выявила проверка ТФОМС Самарской области, закупленные «ЦКДЛ» реагенты не используются для выявления коронавируса, а служат для определения антител на COVID-19. «Соответственно, стоимость реагентов, оплаченных средствами ОМС, но не используемых при выполнении лабораторных исследований биоматериала, является нецелевым использованием средств ОМС», - заключили в Самарском терфонде. ООО «ЦКДЛ» попыталось опротестовать эти выводы, ссылаясь в том числе на техническую ошибку, допущенную при оформлении платежного поручения. Однако три инстанции арбитражного суда отклонили эти доводы и подтвердили правильность выводов ТФОМС о нецелевом использовании кировской лабораторией более 1 млн рублей. Как сообщили «СО» в ведомстве Владислава Романова, в 2022 году ООО «ЦКДЛ» вернуло в бюджет территориального фонда всю сумму.

В материале упоминаются: Компании, организации: Кировский ОТФОМС 30 Краснодарский ТФОМС 49 Оренбургский ОФОМС 26 Территориальный фонд ОМС Московской области (ТФОМС МО) 99 ТФОМС Пермского края 111 ТФОМС Самарской области 81 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3266 Персоны: Романов Владислав Евгеньевич

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »