Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Система ОМС, задуманная как аналог европейского социального медицинского страхования, на деле превратилась в вариант бюджетного финансирования государственных лечебных учреждений, пишет журнал.

Эксперт-Северо-Запад, 19 июня 2006 г.

В кривом зеркале

1650 просмотров

Система ОМС, задуманная как аналог европейского социального медицинского страхования, на деле превратилась в вариант бюджетного финансирования государственных лечебных учреждений

В начале лета петербургская российско-финская клиника "Скандинавия" обратилась в арбитражные суды Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском против городского Комитета по здравоохранению и Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФ ОМС). Причиной обращения стал отказ ответчиков включить частную клинику в перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС.
Обе конфликтующие стороны ссылаются на федеральные законы и оперируют убедительными аргументами. Так, генеральный директор клиники "Скандинавия" Глеб Михайлик уверен, что позиция региональных властей ущемляет "право пациента на выбор врача и медицинского учреждения, гарантированное российским законодательством". "Нигде не сказано, что в системе ОМС могут работать только государственные клиники, а другим вход на этот рынок закрыт", - заявляет он. Заместитель председателя Комитета по здравоохранению Фарид Кадыров, в свою очередь, указывает на слабые места в позиции оппонентов. "Скандинавия" заранее ставит Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в известность, что не сможет предоставлять услуги в рамках тарифов ОМС. Разницу будет доплачивать пациент. Тем самым нарушается принцип бесплатности гарантированного государством объема медицинской помощи", - поясняет Кадыров.
Налицо классический конфликт интересов патерналистски настроенного государства (в лице региональных властей) и бизнеса, отстаивающего право на свободное развитие (в лице "Скандинавии" и Ассоциации клиник Санкт-Петербурга). Обе позиции имеют право быть, а потому бессмысленно пытаться взвесить, какая из сторон - "самая правая". Скорее, созданный "Скандинавией" прецедент - повод еще раз поразмышлять о том, какой задумывалась и какой получилась российская система социального медицинского страхования.

Вечный велосипед
В новейшей истории России строительство системы социального медицинского страхования началось в 1991 году, с момента принятия закона "О медицинском страховании граждан в РСФСР". Закон неоднократно трансформировался, но основная установка его апологетов осталась неизменной - построить механизм социальной защиты здоровья населения, опираясь на вековой опыт передовых стран Европы.
Лучшие системы социального медстрахования, созданные в Германии, Австрии, Франции, Нидерландах, Финляндии, различаясь в нюансах, совпадают в принципиальных моментах. Прежде всего обязательным условием отлаженного механизма медстрахования является четкое разделение функций производителя (медицинское учреждение), покупателя (страховая компания, больничная касса) и потребителя медицинской услуги. Отношения между тремя субъектами системы социального страхования опираются на договорную основу, и иные формы взаимного влияния не практикуются.
В России подавляющее число лечебных учреждений (ЛУ), включенных в систему ОМС, находится в муниципальной или федеральной собственности. Территориальные фонды ОМС намертво связаны с региональными властями, которые определяют правила их "игры", утверждая ежегодный бюджет ТФ ОМС, перечень экономических статей, по которым осуществляется возмещение расходов медицинских учреждений, тарифы ОМС. При таком "разделении труда" страховые компании, по сути, выполняют роль операторов денежных потоков, направление которых определяет не конкуренция, а политика региональных властей в области здравоохранения.
Наконец, национальной особенностью системы ОМС является порядок формирования страховых фондов. В соответствии с законом, финансовая забота о здоровье работающего населения ложится на плечи работодателя, о неработающих должно заботиться государство. Использование "серых" схем выплат заработной платы, снижающих поступление налогов в казну, а также перманентное недофинансирование бесплатной медицинской помощи в большинстве регионов страны привело к тому, что сформировалось коренное отличие российской системы ОМС от западных систем социального медицинского страхования. А именно - несоответствие объема государственных гарантий и объема финансовых средств для их обеспечения.

Бритва Оккама
Реальный дефицит денежных ресурсов спровоцировал отклонение от идеальной модели социального медицинского страхования. Средства ОМС постепенно стали рассматриваться как дополнительный источник бюджетного финансирования государственных больниц и поликлиник. В оправдание своего временного отступления от классических принципов страхования представители региональных властей заявляют, что управление страховыми средствами было единственной возможностью  сохранить государственную систему здравоохранения в 1990?е годы, когда социальные статьи расходов финансировались из бюджетов по остаточному принципу. В Петербурге в когорту патронируемых государством ЛУ попали поликлиники и стационары, находящиеся в ведении городского Комитета здравоохранения. Медицинские центры федерального и ведомственного подчинения, не говоря уже о частных клиниках, были отнесены к клану "чужаков".
Нежелательные претенденты на деньги фонда ОМС отсекались двумя способами на уровне региональных властей. "Порядок включения клиники в перечень учреждений, работающих в программе ОМС, в Петербурге законодательно не определен. Согласно постановлению правительства города, список ЛУ ежегодно согласовывает территориальная тарифная комиссия. Но кто вносит претендентов в этот список - непонятно", - говорит юрист клиники "Скандинавия" Сергей Казарцев.
Еще более действенным способом "защиты" средств ОМС оказывается специфический подход к формированию тарифа. Социальная страховая медицина в большинстве стран не является областью коммерческой деятельности, поэтому медицинские услуги приобретаются страховыми компаниями практически по себестоимости. В нашей стране тариф ОМС вопреки здравому смыслу не дотягивает даже до уровня себестоимости услуги. Прежде всего потому, что половина расходов государственных ЛУ (коммунальные платежи, содержание зданий, амортизация и обновление оборудования) финансируется из бюджетов и в тариф ОМС не включается. Из средств ОМС оплачиваются лишь пять статей расходов (покупка медикаментов, мягкого инвентаря, питание больного, зарплата медработников и начисления на нее), да и то не в полном объеме.
Минимизация тарифа выполнила свое предназначение - интерес частных клиник к участию в программе ОМС долгое время держался на нулевом уровне. Претензии ведомственных медицинских центров, получающих значительные средства из федерального бюджета и рассматривающих фонд ОМС как дополнительный небесполезный источник финансирования, были пресечены иным способом. "Примерно треть лечебных учреждений Петербурга не подчиняется городскому Комитету по здравоохранению. Это федеральные клиники, ведомственные, вузовские, НИИ. Чтобы вытеснить их за пределы системы ОМС, с 1997 года для них были установлены урезанные тарифы, составляющие примерно 20% тарифов городских ЛУ. Комитет добился своего - мы практически ушли из ОМС", - поясняет начальник ЦМСЧ №122 Яков Накатис.
В конечном итоге в России сложилась максимально дешевая в содержании модель государственного здравоохранения, при которой лечебные учреждения финансируются не от реализации производимых услуг, а на основе сметного принципа, в объеме имеющихся в бюджетах и внебюджетных фондах средств. Однако эта модель не имеет почти ничего общего с планировавшейся системой социального медицинского страхования.

Новые песни о главном
С начала 2006 года ситуация в государственном здравоохранении улучшилась. Назвав здравоохранение в числе национальных приоритетов, правительство страны запланировало резкое, на 60%, увеличение вливаний бюджетных средств в эту сферу. Собираемость поступлений в фонд ОМС растет год от года. Разрыв между себестоимостью медицинской услуги и тарифом ОМС пока сохраняется, но не столь драматичный, как три-четыре года назад. Гарантированные государством объемы медицинской помощи, оплачиваемые за счет программы ОМС и бюджетных программ, уже нельзя назвать "копеечными". "Давайте посчитаем, на какую поддержку государства может сегодня рассчитывать женщина, решившая родить ребенка: оплата родов в соответствии с программой ОМС плюс наблюдение в период беременности и родильный сертификат за счет бюджетных средств. В сумме выходит около 400 долларов. Для многих пациенток нашей клиники это существенная сумма", - поясняет мотивы своей борьбы за равные условия для государственных и частных клиник Глеб Михайлик.
Его поддерживают остальные члены Ассоциации клиник Санкт-Петербурга, но - с разных позиций. К примеру, Яков Накатис заявляет, что выравнивание тарифов вернет федеральные и ведомственные медцентры с их прекрасными специалистами и современным оборудованием в систему ОМС. "Если за койко-день нам будут платить не 120, а 700 рублей, как городским лечебным учреждениям, обслуживание горожан с полисами ОМС станет рентабельным", - говорит он.
Другие участники ассоциации (частные клиники) настроены более радикально. "Необходимо отстоять право гражданина на выбор лечебного учреждения, где будут использованы перечисленные за него в фонд медицинского страхования средства. За бесплатной помощью он пойдет в государственную клинику. Если он хочет лечиться в более комфортных условиях или в соответствии с более современными технологиями, то доплатит разницу между тарифом ОМС и ценой частной клиники из своего кармана. Но за счет погашения части стоимости лечения из средств ОМС доступность качественных медицинских услуг повысится", - рассуждает генеральный директор "КардиоКлиники" Надежда Алексеева.
К слову, ничего экстравагантного в предположении о возможном участии пациента в финансировании своего лечения нет. Подобная практика распространена в некоторых странах Европы, граждане которых либо приобретают социальную медстраховку "на паях" с работодателем, либо оплачивают не включенные в страховую программу медицинские услуги. Собственно, россияне уже давно вынуждены софинансировать свое лечение. По оценке министра здравоохранения РФ Михаила Зурабова, государство тратит в год около 420 млрд рублей на здравоохранение, а население - почти половину этой суммы на приобретение платных медицинских услуг в государственных ЛУ. С учетом "теневых" платежей участие населения в финансировании "бесплатного" лечения окажется намного выше.
Июльское заседание арбитражного суда по иску клиники "Скандинавия", по сути, должно дать ответ на вопрос о правомерности финансирования лечения из разных источников. Но значение этого прецедента не стоит переоценивать. Чтобы ОМС превратилось в реальную социальную страховую систему, необходимо как минимум упорядочить положение правовых субъектов в рамках системы ОМС, установить единую систему стандартизации медпомощи, осуществить переход от сметного содержания ЛУ к установленным справедливым тарифам по приобретению медицинских услуг вне зависимости от того, кто их предоставляет. Разговоры о необходимости перечисленных мер ведутся в правительстве РФ четвертый год. Однако проект нового закона об обязательном медицинском страховании пока даже не внесен в Государственную думу.

Петербургская частная медицина-2006
Проект осуществляется журналом "Эксперт Северо-Запад" совместно с  Ассоциацией клиник Санкт-Петербурга
Цели проекта - содействие развитию современной системы оказания медицинских услуг петербуржцам, анализ опыта негосударственных медицинских клиник в области эффективной организации медицинского бизнеса, создание системы контроля качества, внедрение современных медицинских технологий.
В рамках проекта "Эксперт Северо-Запад" подготовит 10 публикаций. Экспертами проекта выступят менеджеры ведущих клиник - членов ассоциации: "Ава-Петер", "XXI век", "Евромед Клиник", "ЕМС", "КардиоКлиника", Клиника им. Н.И. Пирогова, "Корис Ассистанс", Международная клиника MEDEM,  "ОРКЛИ", "ОНА",  "Поликлинический комплекс", "Скандинавия", ЦМСЧ №122.

Мнения экспертов
Справедливая модель
Генеральный директор СК "Капитал-Полис Согласие" Алексей Кузнецов:
- Выход из противоречивой ситуации (дефицит средств в системе социального медицинского страхования и гарантированная Конституцией бесплатная медицинская помощь), на мой взгляд, заключается в совмещении системы обязательного и добровольного медицинского страхования. Необходимо создать понятный, прозрачный механизм софинансирования медицинских услуг.
Прежде всего надо прекратить деление медицинских учреждений на "платные" и "бесплатные" и признать, что все они суть единая российская система здравоохранения. И государственным, и частным ЛУ необходимо обеспечить равный доступ к средствам ОМС, но по двум спискам. В первый включить государственные и муниципальные лечебные учреждения, которые будут предоставлять услуги строго в соответствии с тарифами ОМС. ЛУ из этого списка не должны вести коммерческую деятельность, а недостающее финансирование могут получать из бюджетов разных уровней.
Во второй список следует внести частные лечебные учреждения, которые будут восполнять разницу между размером тарифа ОМС и себестоимостью услуги из других источников. Один из таких источников - система добровольного медицинского страхования, которая, кстати, также выиграет от софинансирования. Поскольку цены на полисы ДМС снизятся на размер возмещения из ОМС, работодатели станут приобретать их более охотно.

Отвергнутое партнерство
Исполнительный директор Ассоциации клиник Санкт-Петербурга Сергей Ануфриев:
- Пациенты частных клиник все чаще интересуются, могут ли они реализовать свои права на гарантированный государством объем медицинской помощи. К сожалению, мы вынуждены отвечать отрицательно: частные клиники Петербурга не включены в систему обязательного медицинского страхования, и пациенты не могут возмещать часть своих расходов за счет средств ОМС. Не включены они также в программы, финансируемые из федерального бюджета. На наш взгляд, деление клиник на "свои" и "чужие" нарушает действующие российские законы и главное - право гражданина на гарантированный государством объем бесплатной медицинской помощи.
Клиника "Скандинавия" сделала попытку восстановить права своих пациентов. Ее инициативу можно рассматривать как прецедент по налаживанию партнерства в социальной сфере между частной клиникой и государственной системой здравоохранения. Выгоды для города очевидны. Для петербуржцев, и особенно для работоспособного населения, современные и качественные медицинские услуги становятся более доступными по цене. Люди наконец видят, что полис ОМС имеет реальную ценность. Медицинские клиники всех форм собственности начинают конкурировать за пациента, что всегда благоприятно сказывается на развитии отрасли и ведет к закрытию неэффективных медицинских учреждений. Но предложение партнерства не нашло отклика у городских властей.

На равных условиях
Начальник отдела медицинского страхования Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга Михаил Семенов:
- В идеале должна быть создана единая конкурентная среда, в рамках которой на одинаковых условиях могли бы работать медицинские организации разных форм собственности. Но, повторяю, на равных условиях, что предполагает не только равный доступ к источникам финансирования, но также безусловное соблюдение принципа бесплатности медицинской помощи для гражданина в рамках программы ОМС. За исключением тех случаев, когда пациент добровольно, на альтернативной основе захочет приобрести медицинские услуги, более высокотехнологичные, чем включенные в программу ОМС.
Доступность бесплатной услуги - непреложное правило для лечебных учреждений системы ОМС. Недавно в одной из городских больниц произошел такой случай: пациентка поступила в порядке экстренной госпитализации, а все обычные палаты оказались заняты. Администрация стационара поместила ее в палату повышенной комфортности, заставив оплатить пребывание. После вмешательства прокуратуры ей были возвращены незаконно взысканные средства.
Готова ли работать на таких условиях "Скандинавия" или другая частная клиника? Думаю, нет. Цель существования частного лечебного учреждения - заработать прибыль для последующего распределения между акционерами, тогда как система социального страхования предполагает некоммерческий характер деятельности. Пытаясь войти в систему ОМС, частные клиники заранее учитывают, что разница между тарифом и ценой их услуги будет покрываться из других источников, в том числе из личных средств пациентов. А это противоречит закону об обязательном медицинском страховании. Если частная клиника сумеет организовать оплату дополнительных расходов за счет договора добровольного медицинского страхования, заключенного с работодателем пациента, мы поддержим участие этой клиники в системе ОМС Петербурга.
 
Елена ДЕНИСЕНКО

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »