Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Российская газета, 17 ноября 2022 г.

Эксперты ОМС составили рейтинг самых острых вопросов при получении медпомощи

341 просмотр

С начала 2022 года в страховые медицинские организации поступило более 3,5 млн обращений от пациентов по вопросам бесплатного оказания медпомощи по ОМС - это выше показателя 2020 года почти в 1,5 раза. Об этом «Российской газете» сообщили во Всероссийском союзе страховщиков (ВСС).

«Многие застрахованные уже знают, что во всех страховых медицинских организациях работают колл-центры, и обратиться туда за помощью в случае возникновения проблем с оказанием медицинской помощи можно практически как в службу экстренной помощи, круглосуточно и в любой день, включая выходные. Для оказания не только консультативной, но и практической помощи в каждой страховой компании работают страховые представители», - отметил вице-президент Всероссийского союза страховщиков Дмитрий Кузнецов.

В ходе совместной с Всероссийским союзом пациентов прямой линии «Защита прав застрахованных» эксперты ОМС составили рейтинг самых острых вопросов пациентов по поводу нарушений, связанных с лечением, а также дали рекомендации, как с ними справиться.

1. Сроки получения медицинской помощи в поликлиниках

Самая часто встречающаяся жалоба - нужно оперативно записаться на прием, но запись к специалисту недоступна.

Между тем, по закону, врач-терапевт должен принять пациента в срок не более 24 часов с момента обращения в поликлинику, а «узкий» врач-специалист - в срок не более 14 рабочих дней с момента получения направления.

Если у пациента острая боль, повышение температуры, то медицинская помощь оказывается без записи. В Программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи указано, что в экстренных случаях врач должен принять больного в течение 2-х часов с момента обращения в медорганизацию. Также при наличии острой боли можно вызвать неотложную помощь на дом.

«К сожалению, часто бывает так, что эти сроки не соблюдаются, - констатирует эксперт рабочей группы по развитию ОМС ВСС, советник гендиректора «Капитал-МС» Михаил Пушков. - В этом случае рекомендую обратиться к руководству медицинской организации, а если проблема на этом уровне не будет решена, тогда - в вашу страховую медицинскую организацию. Страховые представители сделают все возможное, чтобы медицинская помощь была оказана в срок. Для этого у них есть все ресурсы: начиная со звонка в администрацию медицинской организации и заканчивая проведением экспертизы качества медицинской помощи с последующим применением экономических санкций к медицинской организации в случаях, если установлены нарушения».

Часто запись к узкому специалисту не производится потому, что в поликлинике просто нет врача нужной специальности. Но в таких ситуациях (включая и случаи отсутствия необходимого оборудования для прохождения назначенного исследования), пациенту должно быть выдано направление в другую медорганизацию.

«Направление подтверждает наличие показаний, то есть необходимость в их проведении. И если в поликлинике нет нужного оборудования или оно вышло из строя, нет определённого специалиста, тогда врач должен направить пациента в другую медицинскую организацию, где все это есть», - отмечает Пушков. Сроки для проведения исследований и в таких случаях не должны превышать 14 рабочих дней со дня назначения процедуры.

«Если пациенту отказываются выдать направление в другую поликлинику или диагностический центр, также можно обратиться к страховому представителю: он запросит меддокументацию по конкретному пациенту и обеспечит, чтобы направление ему выдали», - отмечает эксперт.

2. Оплата медицинской помощи

По-прежнему часто пациентов интересует правомерность оплаты «из своего кармана» медицинской помощи, которая должна оказываться по ОМС, то есть бесплатно. В поликлиниках пациенту предлагают платный прием или обследование, обещая сократить сроки ожидания записи, или же выдать за деньги направление к конкретному специалисту. Во время лечения в стационаре могут попросить оплатить отсутствующие в больнице лекарства или медизделия.

«Подобные предложения однозначно нарушают права пациента. Государственные медорганизации оказывают бесплатную медицинскую помощь, которая финансируется из бюджета, страховых взносов в ФОМС и других поступлений, и не имеют права подменять бесплатную помощь платной. Если у вас есть показания, медицинская помощь оказывается бесплатно, - подчеркивает Михаил Пушков. - Если оснований для оплаты нет, то страховой представитель переговорит с главным врачом или заведующим отделением, и вопрос будет решен».

Более того, если пациент, находясь в стационаре, уже заплатил за медпомощь или купил в аптеке назначенные врачом лекарства, он может возместить свои расходы. Для этого нужно сохранить чек/договор на предоставление платных услуг и затем обратиться в страховую организацию с заявлением о возмещении затраченных средств.

«На основе представленных документов будет проведена проверка. Если нарушения подтвердятся, например, препараты, которые приобретались пациентом за свой счет, входят в гарантированный перечень и стандарт оказания медицинской помощи при заболевании пациента и были назначены врачом, то медицинской организации будет предъявлена претензия о возмещении пациенту затраченных денег и предложение урегулировать конфликт в досудебном порядке», - поясняет Пушков.

Важно

Нужно помнить, что все виды диагностических и лечебных процедур, которые проводились по инициативе пациента при отсутствии медицинских показаний, он оплачивает сам. Но если пациенту отказали в бесплатном обследовании, и он сам его оплатил, а в результате подтвердится наличие патологии, то он вправе рассчитывать на возврат уплаченных денег.

3. Защита интересов пациента в суде

Бывают серьезные ситуации, когда медицинская помощь оказана некачественно, пациент получил осложнения, стал инвалидом или произошла трагедия со смертельным исходом. В этом случае закон предусматривает, что пациент или его родственники имеют право получить моральную или материальную компенсацию (в том числе и вернут деньги, потраченные на долечивание, дополнительные исследования и лекарства).

«Страховая медорганизация выступит на стороне пациента в случае установления дефектов оказания медицинской помощи, которые находятся в причинно-следственной связи с исходом лечения. Мы не заинтересованы в уголовном преследовании врача, мы стоим на основе защиты гражданских прав. И цивилизованное решение - это возмещение морального и материального ущерба в рамках гражданского судопроизводства. Сегодня в функции СМО входит именно восстановление нарушенного права пациента за счет справедливого судебного решения», - подчеркивает член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Алексей Старченко.

Что нужно знать, собираясь обратиться в суд?

Алексей Старченко назвал несколько важных правил, соблюдение которых поможет пациенту защитить свои интересы:

В свою страховую компанию нужно обращаться сразу, если пациент принял решение судиться с медицинской организаций;

Акт экспертизы качества оказанной медицинской помощи, в котором указываются ее дефекты, является важным доказательством вины медорганизации. Пациент идет с этим документом в суд. Есть несколько решений Верховного суда, где четко говорится: экспертиза СМО должна обязательно приниматься к рассмотрению судами.

В качестве третьей стороны в судах часто привлекают представителей страховщика, и тогда он «на пальцах» объясняет суду особенности этих дефектов, их причинно-следственную связь, доказывает вину медорганизации;
В практике страховых компаний также существует подготовка кассационных и апелляционных жалоб в интересах пациента об увеличении суммы компенсации морального вреда.

Пример

«В Омской области вред от ненадлежащего качества оказания медпомощи маленькому ребенку изначально был оценен в 70 тысяч рублей. Однако, руководствуясь Постановлением пленума Верховного суда, страховая медицинская организация выступила на стороне пациента и направила в суд апелляционную жалобу. Там был подробно описан причиненный вред, особенности вины медучреждения, особенности организма ребенка. В итоге сумма компенсации возросла до 900 тысяч рублей - маме и 500 тысяч рублей - пострадавшему ребенку. Пациенту в таких серьезных конфликтах сложно оставаться один на один с медицинской организацией, где есть штат юристов. Поэтому, конечно, мы рекомендуем для своей судебной защиты использовать ресурсы страховых медицинских организаций», - подчеркивает Алексей Старченко.

Ирина НЕВИННАЯ

В материале упоминаются: Компании, организации: Всероссийский союз страховщиков (ВСС) 12326 Капитал МС (Капитал Медицинское Страхование) 205 Персоны: Кузнецов Дмитрий Юрьевич Пушков Михаил Александрович Старченко Алексей Анатольевич

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »