Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Аргументы и факты, 2 декабря 2022 г.

Полис ОМС: как защищает и что гарантирует?

643 просмотра

Удовлетворённость качеством медпомощи, борьба с социально значимыми заболеваниями, право пациентов на медицинскую реабилитацию и судебная защита. О том, как сегодня реализуется конституционное право наших сограждан на охрану здоровья и медпомощь и что важно и полезно знать каждому пациенту, эксперты по обязательному медицинскому страхованию рассказали на «круглом столе» — «ОМС: достижения, проблемы и перспективы».

Что думают люди?

В поле зрения спикеров оказались результаты общероссийского комплексного социологического исследования «Мониторинг жалоб и обращений пациентов в связи с проблемами получения медицинской помощи в системе ОМС в 2022 году».

О них говорила замдиректора Центра социальных технологий и исследований «Социальная механика» Татьяна Фомина. По её словам, по сравнению с 2021 г. удовлетворённость пациентов медицинской помощью в нынешнем году немного выросла, и градус шкалы стал двигаться в положительном направлении. В цифровом выражении этот показатель дал плюс 15% , при этом на 19% прибавилось количество людей, которых стала устраивать помощь в поликлиниках.

«Но в целом, — отметила Т. Фомина, — на первом плане остаётся неудовлетворённость сервисной доступностью, где решающие факторы оценки — время и наличие помощи. Половина пациентов также выражает недовольство отношениями между ними и медработниками».

Пациенты улучшили своё мнение о стационарном обслуживании прибавлением в 1 пункт — как в федеральных медорганизациях, так и в региональных. Проблемы в этой сфере в основном связаны с дополнительными финансовыми затратами.

«То, чем не удовлетворены наши граждане, — добавила спикер, — можно понять по количеству их обращений в систему платной медицины. Туда они идут при невозможности получить помощь иным путём или если таким образом можно компенсировать временной дефицит. К тому же по-прежнему существует убеждённость, что там можно получить более квалифицированную помощь».

Татьяна Фомина в своём выступлении также сообщила, что в целом жители нашей страны положительно восприняли тенденцию на цифровизацию здравоохранения, но страхи в связи с этим процессом всё ещё существуют — людей беспокоит угроза пропажи данных и несанкционированный доступ к ним. Видят они и преимущества — облегчение доступа к медпомощи, отсутствие необходимости хранить данные на бумаге и улучшение контроля за оказанием медпомощи.

Татьяна Фомина говорила и о позитивном отношении людей к оказанию медпомощи в целом на фоне смягчения условий после пандемии. Основными триггерами неудовлетворённости медпомощью она назвала в амбулаторно-поликлинической сфере — слишком долгое ожидание, низкую доступность различных видов помощи и некорректное отношение медперсонала. В отношении стационаров это дополнительные финансовые затраты пациентов и всё то же некорректное поведение медработников. Эксперт также обратила внимание на то, что в 2022 году люди стали чаще сталкиваться с необходимостью нести дополнительные расходы на медицину.

Сравнивая количество обращений граждан на горячую линию в прошлом и нынешнем году, Фомина отметила их уменьшение в году текущем, но обратила внимание на небольшое изменение в приоритетности, сейчас главная тема жалоб — лекарственное обеспечение.

При этом от страховых компаний люди ожидают в первую очередь защиты своих прав в случае их нарушения и возможности получить консультацию о том, кто и где их должен лечить. Пациенты также считают, что страховщики должны контролировать качество медпомощи.

«В целом граждане рассматривают страховые организации как один из основных субъектов решения проблем, возникающих при нарушении прав во время получения медпомощи, в том числе наряду с руководством оказывающей помощь медицинской организации», — отметила она.

Как и год назад, за защитой своих прав почти 35% пациентов в первую очередь обратились бы к руководству обслуживающей медорганизации, почти треть — к представителям страховой компании и только потом — в Минздрав, органы управления здравоохранением в регионах, прокуратуру и Росздравнадзор. Более того, почти 30% пациентов уже имеют опыт обращения к страховщикам за помощью.

Когда требуется сопровождение?

О роли страховых компаний в профилактике социально значимых заболеваний на примерах флагманских проектов «КардиоЛиния» и «ОнкоNet» рассказал заместитель медицинского директора АльфаСтрахование — ОМС Сергей Шкитин.

Он обратил внимание на то, что 2020-2021 годы стали достаточно критичными для системы здравоохранения всего мира и что именно тогда возник вопрос о необходимости увеличения роли страховой компании в адресном сопровождении хронических больных, столкнувшихся с трудностями в получении неотложной и плановой помощи.

«Страховые компании проводят индивидуальное адресное сопровождение наших пациентов и помогают получить помощь тем, кто столкнулся с отказами в госпитализациях, нарушениями сроков лечения и диспансерного наблюдения, — сказал Шкитин. — Кардиологические и онкологические больные должны находиться под особым контролем, так как их заболевания формируют основные причины смертности, а значит, своевременная и качественная помощь таким группам пациентов внесёт первостепенный вклад в достижение целей национального проекта “Здравоохранение”, повысит продолжительность трудоспособной жизни людей».

Сергей Шкитин подчеркнул, что сопровождение пациентов и экспертный контроль доступности и качества медицинской помощи страховыми представителями эффективно мотивируют медицинское сообщество устранять нарушения законных прав граждан. Среди перспектив сопровождения на 2023 год спикер отметил онкологических больных, которые по тем или иным причинам не могут получить по показаниям молекулярно-генетические исследования и наиболее эффективную — таргетную терапию.

Председатель координационного совета Движения против рака, член общественного совета при Минздраве РФ Николай Дронов поделился своей оценкой опыта взаимодействия страховых компаний и общественных организаций в деле защиты прав пациентов.

Спикер подчеркнул: при том, что финансирование медицинской сферы улучшилось, организация медпомощи серьёзно отстаёт — 87% обращений граждан касается именно этого вопроса.

О практике взаимодействия со страховыми компаниями в решении проблем пациентов из разных регионов России рассказала волонтёр ассоциации онкологических пациентов «Здравствуй», Саратовской региональной общественной организации «Жизнь» Елена Павличенко.

Говоря о маршрутизации и сопровождении уникальных пациентов, она отметила, что, несмотря на позитивную динамику в целом, эти пациенты испытывают трудности в получении медпомощи в первичном звене, в особенности на этапе диагностирования, и для защиты своих прав вынуждены обращаться в страховые компании.

«И здесь необходимо качественное сопровождение уникальных пациентов специально обученными представителями страховщиков», — считает она.

Доступность и качество

В своем выступлении советник гендиректора страховой компании «Капитал МС», эксперт Всероссийского союза страховщиков и рабочей группы по развитию ОМС Михаил Пушков затронул вопросы медицинской реабилитации.

Он рассказал о возможностях, которые предоставляет страховая компания желающему пройти медицинскую реабилитацию пациенту, в частности переболевшему коронавирусной инфекцией. И назвал реабилитацию залогом улучшения качества жизни, а также сохранения работоспособности при наличии медицинских показаний и социальной интеграции в общество.

«Страховая компания использует комплексный подход в оценке качества медпомощи в условиях круглосуточного стационара, в том числе на разных этапах её проведения и при наличии показаний — продолжения в амбулаторных условиях», — добавил Михаил Пушков.

По словам эксперта, сегодня необходимо обеспечить преемственность в оказании медпомощи по медицинской реабилитации для того, чтобы пациент после выписки из стационара не оставался один на один со своей болезнью. Кроме того, каждый российский регион должен провести оценку потенциала реабилитационной базы с точки зрения имеющейся инфраструктуры, методик и технологий.

Ряд выступлений в ходе круглого стола были обращены в большей степени к пациентам. Чем занимается страховая компания для защиты их прав, как важен комплексный подход в этом, рассказала исполнительный директор по защите прав застрахованных СК «Согаз-Мед» Татьяна Тулякова.

Наибольшие проблемы с доступностью медицинской помощи отмечаются на амбулаторном этапе её оказания. Эксперт поделилась опытом работы по сопровождению и маршрутизации застрахованных в регионах, когда значимые для них проблемы обсуждаются на координационных советах по защите прав застрахованных. Для улучшения коммуникаций между пациентами и работниками медицинских организаций «СОГАЗ-Мед» проводит обучающие тренинги в 25 регионах присутствия.

Гарантии судебной защиты

Советник гендиректора страховой компании «Капитал МС», председатель рабочей группы по методологии экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС Всероссийского союза страховщиков Алексей Старченко затронул тему защиты прав пациентов в суде и норм медицинского права.

Положительной тенденцией в этом направлении он назвал подачу исков на возмещение морального и материального ущерба застрахованных не только к медорганизациям, но и госорганам, которые неправильно защищали права или пренебрегали этой защитой.

Страховые компании, по его словам, поддерживают создание Следственным комитетом экспертного центра, которым могут пользоваться пациенты и экспертов которого приглашают страховщики.

«По статистике, примерно в 10-12% случаев медпомощь оказывается некачественно, — отметил Алексей Старченко. — И пациенты имеют право заявить о своих правах и получить моральную и материальную компенсацию. При этом страховая компания не поддерживает уголовное наказание врачей».

Особое внимание в своём выступлении Алексей Старченко уделил намерению Национальной медицинской палаты вывести интересы пациентов из-под юрисдикции Закона о защите прав потребителей. Он выступил категорически против этой инициативы в отсутствие мнения и даже извещения пациентского сообщества о том, что такая инициатива возникла и в закрытом режиме обсуждается в сотрудничестве с Минздравом, и назвал это нанесением урона пациентскому движению. Старченко также предложил внести в резолюцию Конгресса пациентов заявление о том, что позиция рассмотрения любых инициатив, касающихся прав пациентов, без пациентского сообщества неприемлема и противоречит Конституции РФ.

Каждый имеет право

И в завершение круглого стола о правах пациентов в рамках Программы государственных гарантий на 2023 год рассказала управляющий директор СК «СОГАЗ-Мед» Людмила Романенко.

Она напомнила, что ОМС является основой национальной системы здравоохранения. Сегодня в системе ОМС оказывается 90% медицинской помощи. А в структуре расходов на реализацию Программы госгарантий на оказание медицинской помощи по базовой программе ОМС средства ОМС составляют около 80%.

«Сегодня у наших пациентов есть все возможности отстаивать свои права. И они при наличии знаний всегда могут разрешить все вопросы, если эти права нарушаются», — отметила спикер.

Напомним, что каждый гражданин имеет право выбирать один в раз в году медицинскую организацию для оказания первичной медицинской помощи из числа тех, что оказывают медпомощь в системе ОМС.

При направлении пациента для оказания специализированной медицинской помощи врач обязан дать информацию о медучреждениях, где эта помощь может быть оказана, и по выбору пациента направить его в выбранную медицинскую организацию. Программа содержит предельные сроки ожидания плановой медицинской помощи, которые обязаны соблюдать все медорганизации. В частности, неотложная медицинская помощь должна оказываться в течение 2 часов с момента обращения пациента. Экстренная медицинская помощь должна оказываться безотлагательно медицинской организацией, независимо от ведомственной подчинённости, без требования предъявления полиса ОМС.

Особое внимание было уделено срокам оказания медицинской помощи при подозрении на онкологические заболевания и в случаях их подтверждения. Сроки ожидания такой медицинской помощи значительно сокращены.

Важно знать, что по полису ОМС медицинская помощь в рамках базовой программы ОМС оказывается на всей территории РФ, независимо от того, где полис ОМС был выдан.

Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» установлен перечень медицинской помощи, которая не может оказываться за счёт личных средств пациента. Это все назначения лечащего врача в рамках медицинского стандарта, в том числе лекарственные препараты по перечню ЖНВЛП, а также назначения лекарственных препаратов, не входящих в перечень ЖНВЛП, но назначенных врачом по жизненным показаниям.

Сегодня основа здравоохранения — это, прежде всего, профилактика. Все имеют право один раз в год пройти профилактический медицинский осмотр.

Для пациентов в возрасте от 18 до 39 лет диспансеризация показана один раз в три года включительно; в возрасте 40 лет и старше — ежегодно.

По ОМС проводится углубленная диспансеризация — дополнительно к ежегодному профилактическому медосмотру или диспансеризации пациентам, перенесшим коронавирусную инфекцию. Организуется она в два этапа.

Очень важно для пациентов регулярное прохождение диспансеризации и профилактических осмотров, что позволяет уменьшить вероятность развития наиболее опасных заболеваний, являющихся основной причиной инвалидности и смертности населения нашей страны, или выявить их на ранней стадии развития, когда их лечение наиболее эффективно, особенно это касается сегодня людей, перенесших COVID-19.

Людмила Романенко порекомендовала каждому ознакомиться с памяткой пациенту об оказании бесплатной медпомощи в рамках госгарантий, а при нарушении прав обращаться в администрацию лечебного учреждения, территориальные органы здравоохранения, страховые компании и общественные организации по защите прав пациентов. Она также сообщила, что с 1 декабря в стране вводятся цифровые полисы обязательного медицинского страхования, которые должны существенно упростить организацию медпомощи российским пациентам.

Олег СИВЦОВ

В материале упоминаются: Компании, организации: АльфаСтрахование-ОМС 505 Всероссийский союз страховщиков (ВСС) 12281 Капитал МС (Капитал Медицинское Страхование) 203 СОГАЗ-Мед 956 Персоны: Пушков Михаил Александрович Романенко Людмила Григорьевна Старченко Алексей Анатольевич Тулякова Татьяна Эдуардовна Шкитин Сергей Олегович

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »