Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Российская газета онлайн, 28 января 2023 г.

Что делать в случае обнаружения в медкарте записи о консультациях и исследованиях, которых на самом деле не было

360 просмотров

«Зайдя в личный кабинет на Госуслугах, я неожиданно для себя увидела справку о медицинской помощи, которую получала в течение нескольких лет. Я посетила много врачей-специалистов в поликлинике, два или три раза прошла диспансеризацию и даже полечилась в дневном стационаре. Но на самом деле ничего этого не было. Я работаю в Москве, снимаю там жилье, если заболеваю, обращаюсь в частную медорганизацию. А в родной подмосковный город приезжала, чтобы получить медицинскую помощь, за последние годы лишь раз - чтобы сделать прививку от COVID-19. В справке указана стоимость каждой услуги. И у меня вопрос: если мне действительно придется обращаться в поликлинику по месту регистрации - не откажут ли мне на том основании, что на меня уже потрачено много денег? И вообще, что мне делать в моем случае?»

С таким вопросам в «Российскую газету» обратилась наша читательница из Подмосковья. Разобраться в ситуации нам помог наш постоянный эксперт, советник генерального директора страховой медицинской организации «Капитал МС» Михаил Пушков.

«Вопрос очень серьезный, и сразу скажу - это экономическое преступление. Ведь наличие такой записи означает, что медицинская помощь, якобы оказанная пациенту, была оплачена медицинской организации государством, но по факту человек даже не посещал поликлинику», - говорит Михаил Пушков.

Эксперт пояснил, по какой финансовой модели работают медучреждения в системе ОМС. Это происходит так: по факту наступления страхового случая (то есть, когда застрахованный в системе ОМС заболевает, получает травму, приходит на профосмотр и т.д.) человек получает необходимую медицинскую помощь, а страховая медицинская организация, которая выдала ему полис ОМС, ее оплачивает медицинской организации. Эти суммы и указаны в перечне полученных услуг в личном кабинете на Госуслугах.

Подчеркну, для самого пациента медицинская помощь, полученная в системе ОМС в рамках программы Госгарантий, бесплатна. Но каждый вид медицинской помощи (консультация врача-специалиста, каждое назначенное врачом обследование и анализ, лечение в дневном стационаре и т.д.) имеет свою стоимость, которая определяется на основе тарифа, принятого в системе ОМС каждого конкретного региона Тарифным соглашением.

То, что увидела ваша читательница в своем личном кабинете на Госуслугах - это приписки. Таким образом медицинская организация пытается получить деньги за оказание медицинской помощи, которую в реальности пациент не получал. Чем большему количеству пациентов помогли (в соответствии с отчетными документами) в конкретной поликлинике, тем больше денег она и получает.

Если пациент обнаружил такие приписки, могут ли ему по этому направлению медпомощи отказать в случае его обращения в медорганизацию?

Михаил Пушков: Нет. Основной принцип социальных гарантий как раз и заключается в том, что фактический объем потребления медицинской помощи не уменьшает объем государственных гарантий! Никто и никогда не сможет отказать застрахованному лицу в оказании медицинской помощи, мотивируя это тем, что на него или кого-то другого из системы ОМС уже потратили много денег или эту помощь ему уже оказали ранее.

Но сложность заключается в том, что пациенту могут приписать получение услуги, которую государство оплачивает, условно говоря, раз в год. Это, например, диспансеризация. И если вы вдруг решите пройти профилактическое обследование, а по документам вы его уже якобы прошли, то есть риск получить отказ, так как медицинская организация дважды предъявить к оплате такой счет в страховую медицинскую организацию просто не сможет. По нашему опыту, на практике в медицинской организации, конечно, не признают, что по документам вы уже услугу получили и начинают хитрить: например, предлагают пройти платные исследования по наиболее значимым обследованиям, например, КТ легких при углубленной диспансеризации после COVID-19.

Это - прямое нарушение и ограничение прав застрахованных лиц! Сегодня на уровне государства - это один из приоритетов. Такая «лжепрофилактика» позволяет не только отчитаться о выполненной работе и ничего не делать, но и получить деньги за невыполненную работу.

А пациенты должны знать: в рамках диспансеризации они имеют полное право бесплатно пройти такие дорогостоящие исследования, как, например, КТ легких (у переболевших ковидом), или, что актуально для женщин - маммографическое обследование.

Что делать пациенту, если он обнаружил приписку?

Михаил Пушков: Вне всякого сомнения, о таких фактах надо сообщать обязательно. Повторю, это экономическое преступление, с этим будут разбираться «компетентные органы». Обратиться нужно в первую очередь в территориальный фонд ОМС или свою страховую компанию, которая выдала полис ОМС. Если после проверки факт приписок подтвердится, медицинская организация должна будет вернуть незаконно полученные деньги в страховую компанию, которая ранее оплатила эти счета.

Кроме того, заключение экспертного контроля будет направлено в следственные органы, потому что подобные приписки - это, по сути, мошенничество.

Что делать пациенту, если в медицинской организации ему отказали в возможности пройти положенное раз в год обследование или же предлагают за него заплатить?

Михаил Пушков: К сожалению, такие случаи не редкость. Даже если при посещении поликлиники пациенту говорят, что ему уже все сделано, пациент может уточнить, а что конкретно сделано? При любых сомнениях (в том числе, если вам предлагают заплатить за медицинскую помощь), стоит обратиться в страховую компанию.

Там помогут разобраться в ситуации, страховой представитель переговорит с главным врачом или заведующим отделением, и вопрос будет решен.

Для чего публикуют стоимость разных видов медицинской помощи, если пациент все это получает бесплатно?

Михаил Пушков: Когда вводилась эта система, идея была простая: человек должен понимать, какие расходы несет государство на ту медицинскую помощь, которую он получил в рамках программы государственных гарантий. Кроме того, это важный элемент контроля. Ведь только сам пациент может подтвердить или опровергнуть, что он действительно получил медицинскую помощь, прошел обследование и т.д.

Возможно, что публикация стоимости медуслуг помогает пациенту понять, что бесплатная (для него) помощь на самом деле оплачивается, и медорганизация не работала бесплатно. Многие над этим не задумываются и соглашаются оплачивать из своего кармана медицинскую помощь, которую им обязаны были предоставить бесплатно.

Насколько распространены такие приписки и что делают ФОМС и ВСС?

Михаил Пушков: Такие случаи встречаются, к сожалению, не так редко. Есть медорганизации, где существует собственный внутренний контроль. Его цель - корректная оценка действий медицинского персонала и предупреждение разного рода приписок. Если обнаружат - виновных наказывают вплоть до увольнения. Но для того, чтобы такой контроль был, конечно, необходимо желание руководителя медорганизации.

Территориальные фонды ОМС в регионах, страховые медицинские организации проводят проверки (в первую очередь, когда к ним обращаются обиженные пациенты) и потом направляют материалы в компетентные органы.

Ирина НЕВИННАЯ

В материале упоминаются: Компании, организации: Всероссийский союз страховщиков (ВСС) 12025 Капитал МС (Капитал Медицинское Страхование) 193 Персоны: Пушков Михаил Александрович

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »