Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

О проблемах развития системы ОМС в регионах.

Медицинская газета, 27 сентября 1996 г.

Прежде всего — права пациента

1491 просмотр

Право, досадно бывает, когда в спорах по проблемам обязательного медицинского страхования даже профессионалы высокого уровня, к каковым я, без всякого сомнения, отношу председателя Комитета Госдумы РФ по охране здоровья Н.Герасименко, допускают и терминологические, и смысловые неточности.

Надо окончательно определиться, что же мы вкладываем в понятие “медицинское страхование”. Если только сбор страховых взносов и их движение — то это одно, тогда не надо “огород городить”. Если же понимать медицинское страхование как комплекс экономических, юридических, медицинских и других мер по защите прав и интересов пациента, с постоянным экономическим анализом системы здравоохранения — то это совсем другое. Если мы признаем какие-то права пациента, то должен быть юридический механизм их защиты независимо от того, работающий это пациент или нет.

Уважаемый Н.Герасименко в “МГ” (№ 59 от 26.07.96 г.) пишет, что “является убежденным сторонником страхования только работающего населения” по причине финансовых проблем. Давайте еще раз откроем закон, где уже в статье 1 говорится: “Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья”. Далее закон расшифровывает этот основополагающий принцип: право пациента на выбор ЛПУ и врача, право на независимую экспертизу качества его лечения, право на возмещение, если его здоровью нанесен ущерб, и т.д. Выходит, работающий гражданин может пользоваться этими гражданскими правами, а неработающий и лечащийся в той же поликлинике у того же врача должен быть их лишен? От этого денег в поликлинике не прибавится. Да возьмите простой пример, каких очень много, — старуха-мать приехала из села к детям или, наоборот, неработающая дочь к матери в другой город (район, село и т.д.), и заболела. При остром заболевании окажут помощь и то со скрипом — денег-то ЛПУ за эту помощь не получит, а, не дай Бог, если есть нужда в плановом лечении, тут уже точно пациент получит от ворот поворот с советом: езжай к себе в город (село, район) и там лечись. А социальный разрыв? За работающим худо-бедно стоят страховые компании, которые обязаны защитить его интересы, а кто за неработающим, не имеющим полиса? Какая же кому от этого выгода, где здесь экономия и, если она есть, то за счет кого и чего? За счет интересов бесправного в юридическом плане пациента — только такой вывод.

Большинство наших жизненных процессов можно выразить математически, в том числе и качество лечебного процесса. Не будем очень глубоко копать, возьмем извечную болезнь советского и российского здравоохранения — его не просто затратный, но растратный механизм при общеизвестной бедности. Можно ли подсчитать, во что обходятся обществу непроизводительные затраты в здравоохранении — ненужное дублирование обследований, затянутый предоперационный период, излишние послеоперационные дни, неадекватное заболеванию лечение, явные и скрытые приписки и т.д.? Теперь можно. По нашей страховой компании недоплаты ЛПУ за указанные выше нарушения стандартов, сроков, объемов, качества лечения в 1994 г. составили свыше 404 млн рублей на 93 тыс. застрахованных (50 тыс. работающего и 43 тыс. неработающего населения). Нравится это или нет ЛПУ, но мы активно вмешиваемся в эти вопросы. В 1995 г. эта сумма составила 240 млн рублей, за 6 месяцев 1996 г. — 163 млн рублей. Уменьшение недоплат произошло исключительно за счет того, что из сферы внимания и влияния СМО администрация области изъяла неработающее население сельских районов. И если интересы работающего застрахованного мы в состоянии защитить законным путем, то неработающий бесправен. Неужели кто-то может спорить, чьи интересы тут страдают?

По 15 страховым медицинским организациям (СМО) Волгоградской области по результатам экспертиз сумма недоплат в ЛПУ в 1995 г. составила 9,22 млрд рублей — вот где они, резервы здравоохранения. Куда же ушли эти недоплаченные суммы? Да целиком и полностью в ЛПУ, но только в те, где соблюдаются интересы пациентов. Эти суммы — результат постоянного экономического анализа и финансового контроля страховщиков за работой ЛПУ. А кто учитывает, анализирует, делает хотя бы какие-то выводы по лавине необоснованно выдаваемых и продлеваемых больничных листов? Да здесь же непочатый край для совместной работы СМО, фондов соцстраха, комитетов по здравоохранению, причем инициаторами здесь должны выступать СМО. Мне больные называли таксу на больничный лист — 100 тыс. рублей на 10 дней. А как можно пройти мимо фактов, а точнее уже устоявшейся системы, когда больные лечатся за свой счет, принося в больницу медикаменты, шприцы, системы, перевязочные материалы и пр.? Создана благодатная почва для хищений под крики о бедности здравоохранения, иначе откуда на рынках берутся эти специфические медицинские вещи?

Еще ни одна больница не отказала ни одному из наших застрахованных в плановой госпитализации по причине отсутствия тех же медикаментов, перевязочного материала, хотя обязана отказать, т.к. она в этом случае не в состоянии оказать помощь в полном объеме. Самое интересное — больницы стоимость принесенного больными включают в выставляемый ими счет СМО. По самым скромным подсчетам, ущерб жителей области в 1995 г. от этого составил около 3 млрд рублей. Можно что-либо здесь сделать? Считаю, можно. Надо просто эту систему узаконить — при согласии больного госпитализироваться на этих условиях, обосновать назначения, оприходовать все принесенное с собой, определить его стоимость, предъявить счет СМО и возместить больницей расходы больному по его заявлению после оплаты счета страховой компанией. Сложно? Да было бы желание, но если даже это и сложновато, то интересы больных стоят всяких хлопот. Может, какая-нибудь структура, кроме СМО, занимается этим постоянно в плановом порядке? Нет. В этой работе СМО я вижу вторую составляющую часть их работы.

К чему я веду разговор? Да к тому, что пытаюсь дать ответ на схоластический вопрос: кто нужнее, кто важнее, кого убрать, кого оставить — фонды ОМС или страховые медицинские организации. Позвольте, но у этих структур совершенно разные задачи: у фондов ОМС — принимать из налоговой инспекции взносы и делить их между страховщиками, а задача последних — защита прав пациента и проведение постоянного анализа и контроля за деятельностью ЛПУ как в профессиональном, так и в экономическом плане. Другое дело, что не все СМО в состоянии выполнять стоящие перед ними задачи. Вот путем естественного отбора на страховом поле и должны остаться только те СМО, которые успешно исполняют свои функции. Что же касается фондов ОМС, то правительство должно определиться, нужны ли они именно в таком виде или их функции финансово-кредитного учреждения могут исполнять другие организации. Если же фондам ОМС передать функции страховщиков, т.е. ликвидировать СМО, то кто и что от этого выиграет или сэкономит? Функции и задачи у вновь объявившихся страховщиков ведь останутся теми же, что и у СМО, только им придется заново все начинать. В этой связи встает вопрос: а какой же быть в организационном и юридическом плане экспертизе качества медицинской помощи в системе ОМС? Вопрос принципиальнейший — или, находясь в ведении СМО, экспертиза будет оставаться независимой, а точнее зависимой только от закона, и тогда сможет выполнять стоящие перед ней задачи, или она примет какие-то другие формы. В первом случае СМО должны работать уже не только за совесть, но и за страх, т.к. над ними постоянно при некачественной работе будет висеть угроза расторжения договора ОМС со стороны страхователя или угроза лишения лицензии.
Свою роль должна оказать и конкуренция между страховщиками. Ликвидировав СМО, мы ликвидируем и независимую экспертизу качества медицинской помощи. Передача же ее в структуру фондов ОМС — это возврат к монополии и диктату местных чиновников разного ранга. Экспертиза — это то, на чем ни в коем случае нельзя экономить: или она должна отвечать всем требованиям (независимость, принципиальность, квалифицированность), или она не нужна совсем. Половинчатое решение здесь недопустимо, это будет только трата денег с дискредитацией самой идеи закона. Наличие в штате СМО четырех врачей-экспертов основных специальностей (терапия, хирургия, педиатрия, акушерство-гинекология) на 100 тыс. застрахованных вполне обеспечивает качественную работу СМО с приглашением в особо сложных и, главным образом, конфликтных ситуациях специалистов со стороны. Видимость экономии, да и то временную, можно достичь, ликвидировав страховщиков, т.е. СМО, оставив себе право работать бесконтрольно. Но это уже было, и к чему привело — видим. Слишком велика ценность общественного здоровья, чтобы оно было в руках одного ведомства.

Можно ли требовать сейчас от страховщиков большего? Конечно, если дать им хотя бы немного вздохнуть. Но этого-то как раз противникам Закона о медицинском страховании (по существу, а не на словах) и не хочется. Приведу пример по Волгоградской области. Официальная цифра: реальный подушевой норматив на работающего в области свыше 17 тыс. рублей в месяц, фактически направляется в систему ОМС 7500 рублей. Где остальное? На ведение дела сейчас СМО выделяются всего 0,66 проц. от подушевого норматива. То есть в области совершенно четко взят курс на ликвидацию Закона о медицинском страховании через удушение СМО, чего ни администрация области, ни областная Дума и не скрывают. Из этого закона наша администрация желает оставить только одно: собирать взносы, держать собранную сумму в тайне и тратить ее исключительно по своему усмотрению. И чтоб никто не мешал и не лез с дурацкими вопросами: где страховые взносы и как они расходуются. В области фактически состоялось внедрение явочным порядком платного здравоохранения. В противовес областной администрации и облздравкомитету, ведущих уже два года тяжкую войну с законом, администрация города Волгограда заняла совершенно четкую и принципиальную позицию за соблюдение закона, поняв, что по нему работать не только проще, но справедливее и выгоднее экономически, поэтому мэр Волгограда совершенно справедливо добился создания городского фонда ОМС.

Известно, что думают пациенты о наших руководителях, больших и малых, доведших здравоохранение, что называется “до ручки”. Все это следствие политики нынешних федеральных и местных властей в отношении отрасли. Эту политику иначе, как преступной не назовешь. Такого уровня финансирования здравоохранения, как сейчас, за всю историю государства Российского еще не было. Так можно поступать только тогда, когда ты искренне презираешь свой народ и сознательно способствуешь его вымиранию.

В. БУРКИН, директор страховой компании “АСКО-мед”, вице-президент Ассоциации медицинских страховщиков Волгоградской области

В материале упоминаются: Компании, организации: АСКО-мед, г. Волгоград 3 Ассоциация медицинских страховщиков Волгоградской области 3 Государственная Дума Российской Федерации (Госдума РФ) 14801 Персоны: Буркин Виктор Федорович

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »