Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Наша версия, 19 июня 2023 г.

Перелечили!

В больницах и поликлиниках начали отказывать в лечении по ОМС

102 просмотра

Новые правила по оказанию платных и бесплатных услуг по полисам обязательного медицинского страхования (ОМС) начнут действовать в сентябре этого года. В связи с этим пациентские и медицинские сообщества переполнены слухами о том, что клиники под нажимом страховщиков уже начали сокращать бесплатные программы. Как выяснила «Наша Версия», основания для тревоги действительно есть.

Формально никаких изменений в объёмах медицинской помощи, оказываемой в рамках ОМС, не планируется. Более того, в этом году бюджет Федерального фонда ОМС (ФОМС) составил более 3 трлн рублей, что стало своеобразным рекордом. Тем не менее введение новых правил предоставления платных медицинских услуг, которые начнут действовать с 1 сентября, действительно могут привести к определённым перегибам на местах. Поясним: согласно данному документу предполагается чётко разграничить платные и бесплатные медуслуги, оказываемые в госучреждениях по полису ОМС. По-прежнему бесплатной остаётся первичная медпомощь, специализированная, включая высокотехнологичную и лечение в стационаре, а также паллиативная и скорая медицинская помощь. Но есть важный нюанс. Получить тот или иной вид помощи или медицинского исследования можно строго по назначению врача.

Если же соответствующего направления нет, но пациент всё равно настаивает, допустим, на проведении какого-либо исследования, то с ним отныне будут заключать договор на оказание платных медицинских услуг. Таким образом, в теории вроде как ничего не меняется. Однако на практике уже стали известны случаи, когда госклиники пытаются максимально сократить «бесплатные программы».

За лечение - штраф!

«Мне на месяц выдают 10 направлений на МРТ Сейчас середина месяца, и у меня осталось всего два направления. Так что, конечно, я вынужден их немного придерживать, - поделился с «Нашей Версией» на условиях анонимности хирург одной из районных поликлиник. - Сейчас чуть ли не каждый пациент, приходящий ко мне на приём, требует себе МРТ. Хотя в большинстве случаев можно обойтись и обычным рентгеном». По неофициальной информации, во многих региональных больницах сегодня уже начались аудиторские проверки от страховщиков. Врачи утверждают, что аудиторы тщательно проверяют, не было ли пациентам назначено избыточное лечение.

«Лечить сверх протокола нельзя: если положено назначить два укола, то третий оплачивать уже не будут. Ещё несколько лет назад ситуация была проще, но сейчас нужно экономить на всём», - поделился со СМИ сотрудник одной из муниципальных клиник в Поволжье. Зачастую противостояние страховщиков и медиков заканчивается в суде. Но судебная практика далеко не всегда на стороне врачей и пациентов, оказавшихся внезапно по одну сторону баррикад. Так, в середине мая Верховный суд поставил точку в споре о бюджетах между территориальным фондом ОМС Свердловской области и Уральским институтом охраны материнства и младенчества. Инициатором иска выступали сами медики, требовавшие от страховщиков 2,2 млн рублей, которые институт потратил сверх выделенных бюджетов в 2018 году. Медучреждение направляло в Комиссию по разработке территориальных программ ОМС просьбу об увеличении бюджета, но, получив отказ, обратилось в суд. Что интересно, суды первых инстанций медиков поддержали. Однако в Верховном суде решения постановили отменить и Уральскому институту миллионы не доплачивать. Можно предположить, что в других подобных разбирательствах данное определение ВС сыграет ключевую роль.

В некоторых регионах уже известны случаи, когда больницам выписывали штрафы за то, что они превысили финансовые лимиты на лечение пациентов. Потому, чтобы не нарваться на повторные взыскания, медики вынуждены отказывать в лечении.

Например, житель Екатеринбурга недавно обратился с жалобой в территориальный фонд ОМС на то, что в местной ЦГКБ-3 ему на месяц отложили запланированную химиотерапию. По словам онкобольного пациента, в больнице причину проволочек объяснили тем, что учреждение уже было оштрафовано за превышение квот. «Это говорит о дефектах планирования и распределения средств: онкология не является стихийным бедствием, и потом вероятность обращения легко просчитывается. Значит, есть виновные в повышении смертности населения», - отметил пациент в своём обращении.

Палочная система

Пока, отмечают эксперты, случаи ухудшения лечения из-за экономии и «закручивания гаек» со стороны страховщиков не носят массовый характер. Возможно, что речь идёт о традиционных перегибах на местах, где в связи со скорым вступлением в силу новых правил начали к ним готовиться по собственному разумению. «У нас нет данных о том, что появляются массовые проблемы на этот счёт. Всплеска мы не видим. Вполне возможно, что где-то в регионах ситуации с отказами в назначении исследований есть, но они носят немассовый характер», - отмечает президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский. В пользу этой версии говорит и тот факт, что тактика неназначения исследований и невыдачи направлений к узким специалистам по факту едва ли приведёт к экономии. Напротив - нагрузка на врачей увеличивается, поскольку страдающий от болезни пациент снова и снова обращается к тому же терапевту, а страховая компания соответственно снова и снова оплачивает эти визиты. «Пришла к терапевту в районную поликлинику в надежде получить направление к ортопеду. Пять лет назад из-за боли в суставе именно в поликлинике меня направили к очень хорошему специалисту, который прописал мне курс лечения, который помог. Врач также рекомендовал периодически повторять этот курс, - делится своей историей Оксана К. - Но на этот раз терапевт мне сказала, что направление выписать не может, потому что «их за это ругают» - мол, считается, что терапевты должны всё лечить сами. Зато зачем-то выдала мне направление на диспансеризацию». Похоже, что в данном случае об экономии речь вообще не идёт. Просто вместо лечения конкретного пациента с конкретным обращением в поликлинике, видимо, слишком увлеклись «палочной системой».

О диспансеризации, кстати, стоит сказать особо. Это изначально хорошее и полезное начинание врачи некоторых районных поликлиник умудрились превратить в настоящее проклятие для пациентов. В лечении и направлении к узким специалистам отказывают, пока в карточке не появится отметки о прохождении диспансеризации.

«Врач-кардиолог выписал мне направление на анализ крови с пометкой cito. Прихожу сдавать анализ, а мне говорят, что делать ничего не будут, пока не пройду диспансеризацию, - рассказал «Нашей Версии» 83-летний Евгений Николаевич. – Я возмутился, но медики закрыли дверь у меня под носом. Пришлось идти к главврачу, который подтвердил, что это его распоряжение. Я потратил больше получаса, пытаясь объяснить, что диспансеризация - дело добровольное и что именно сейчас у меня есть более срочные обращения к врачам». По словам нашего собеседника, избавиться от «принудительной» диспансеризации всё же удалось, но только после небольшого скандала с главврачом.

Оптимизаторы навсегда

Что интересно, несмотря на слухи о тотальной экономии и аудиторских проверках страховщиков, выделенные из бюджета средства территориальным фондам ОМС зачастую остаются неосвоенными. Это не только приводит к тому, что пациенты не получают медицинскую помощь, но и бьёт по врачам. Так, по данным территориального отделения ФОМС в Татарстане, в республике уволилось более 5,4 тыс. медработников. При этом на освободившиеся места приняли лишь 4,9 тыс. человек.

Примечательно, что из бюджета территориального фонда по итогам года потратили только 21% от заложенных 97,5 млн рублей. Похожая ситуация и в других регионах.

Хуже всего дело обстоит в Южном федеральном округе, где за прошлый год количество медиков уменьшилось на 4,7%. При этом Минздрав продолжает политику оптимизации: больницы закрываются, персонал сокращают. Тем временем за 10 лет, прошедших с момента принятия знаменитых майских указов, во многих регионах так и не смогли довести зарплату врачей до 200% от среднего по экономике.

Татьяна НИЖЕГОРОДСКАЯ

В материале упоминаются: Компании, организации: ТФОМС Республики Татарстан 61 ТФОМС Свердловской области 361 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3299

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »