Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Адвокатская газета, 29 февраля 2024 г.

Является ли смерть заемщика страховым случаем?

ВС указал, что доказать наличие оснований для невыплаты страхового возмещения должен страховщик

193 просмотра

Верховный Суд РФ опубликовал Определение Судебной коллегии по гражданским делам от 30 января 2024 г. по делу № 77-КГ23-14-К1, которое касается спора между страховой компанией и дочерью умершего заемщика, включенного в программу добровольного страхования.

Напомним, заявителем кассационной жалобы в ВС является дочь умершего отца, который при оформлении потребительского кредита был включен в программу добровольного страхования жизни и здоровья АО «АльфаСтрахование». Программа страхования включала в себя следующие страховые риски: смерть застрахованного лица в течение срока страхования в результате несчастного случая или болезни, произошедшего или впервые диагностированной в течение срока страхования, установление застрахованному лицу I группы инвалидности в течение срока страхования в результате несчастного случая или болезни, произошедшего/впервые диагностированной в течение срока страхования.

Полагая, что причиной смерти отца являлось впервые диагностированное в течение срока страхования заболевание, истица обратилась в суд с исковым заявлением о взыскании страхового возмещения, неустойки, убытков, а также компенсации морального вреда.

Суд пришел к выводу о наступлении страхового случая и наличии оснований для взыскания с ответчика страхового возмещения и удовлетворил исковые требования.

Проверяя выводы первой инстанции, апелляция назначила дополнительную комплексную судебно-медицинскую экспертизу, включив в состав комиссии экспертов специалиста в области эндокринологии. Эксперты сделали выводы, что в справке о смерти перечислены не заболевания, а синдромы, характерные для множества заболеваний. Также они установили, что согласно медицинской документации у покойного до заключения договора страхования было выявлено заболевание, которое сопровождалось диабетической полинейропатией нижних конечностей. Выставленный в справке о смерти диагноз признан противоречащим выявленному прижизненно заболеванию: установлено одно осложнение. Диагноз, который был поставлен покойному до заключения договора страхования, не устанавливался – он был определен только после заключения договора страхования при осмотре гастроэнтерологом.

На основе указанного экспертного заключения апелляционный суд отменил решение первой инстанции и отказал в удовлетворении иска. При этом он исходил из того, что представленные доказательства не подтверждают наступление предусмотренного договором страхового случая (смерть застрахованного лица в результате несчастного случая или болезни, впервые диагностированной в течение срока страхования и не подпадающей под согласованный сторонами договора страхования перечень исключений из страхового покрытия). С выводами апелляции согласилась кассация.

Как отметил Верховный Суд, удовлетворяя исковые требования, первая инстанция исходила из того, что смерть застрахованного лица наступила от заболевания, впервые диагностированного в течение срока действия договора страхования, что подтверждается исследованными доказательствами, в том числе заключением судебной экспертизы.

Апелляция, не соглашаясь с данным выводом и переоценив доказательства, указала, что представленные истцом медицинские документы не подтверждают наступление страхового случая, а возможность установления достоверной причины смерти экспертным путем утрачена по причине отказа родственников застрахованного лица от патологоанатомического вскрытия тела покойного. Кроме того, апелляция не привела норму права или условие договора страхования, которые позволяли бы возложить на выгодоприобретателя негативные последствия непроведения патологоанатомического вскрытия – при том, что положения коллективного договора страхования прямо предусматривают возможность непроведения такого исследования по заявлению родственников покойного страхователя.

В итоге Верховный Суд отменил решения апелляции и кассации, а дело вернул в апелляционную инстанцию на новое рассмотрение.

Анализируя тезисы, изложенные в Определении ВС, можно отметить следующее.

Кредитное страхование жизни и здоровья в последние 10 лет набирает обороты. Бум страховок пришелся на «ковидный» и «постковидный» периоды (с 2020 г.). Поскольку при выдаче кредита страхование жизни и здоровья не является обязательным и не может быть навязано банком (см., в частности, Определение от 18 июля 2023 г. по делу № 18-КГ23-58-К4), а также учитывая право заемщика расторгнуть договор в одностороннем порядке в течение «периода охлаждения», банки зачастую предлагают заемщикам пониженные кредитные ставки или иные выгодные условия при заключении договора страхования. Как правило, при заключении договора практически никто не читает правила страхования, а при наступлении страхового случая начинается все самое интересное.

Ключевой вопрос: является ли событие страховым случаем? Подобные споры возникают все чаще. Страховщики нередко отказывают в выплате страхового возмещения под надуманными предлогами – например, связывают наступление смерти застрахованного с тем, что данное лицо якобы находилось в состоянии алкогольного опьянения, или делают вывод исключительно на основании справки о смерти, где указано о наличии у застрахованного какого-либо заболевания, без изучения амбулаторной карты или протокола о вскрытии тела. К тому же такие документы страховщикам «просто так» не выдают, в том числе по причине необходимости соблюдения врачебной тайны. Зачастую в правилах страхования перечень документов, который необходимо предоставить страховщику, является открытым, что существенно затрудняет получение страхового возмещения.

Эксперты, близкие к страховым компаниям, нередко пишут «на потоке» досудебные заключения о связях определенных заболеваний, имевшихся у застрахованного лица на момент заключения договора страхования, с его смертью. Иногда они даже дают юридическую оценку законности заключенного договора страхования, не учитывая требования об обязательном наличии прямой причинно-следственной связи, на что прямо указано в договорах страхования.

В связи с этим возникает вопрос о правильном установлении причины смерти, ее истинной причины, особенно при наличии у застрахованного нескольких заболеваний. Кроме того, в зависимости от периода борьбы с определенными заболеваниями некоторые врачи (патологоанатомы, судмедэксперты, терапевты и т. д.) в заключении о смерти в разделе основного заболевания указывают то, которое «актуально» в данный момент. Например, в разгар пандемии COVID-19 в медкартах пациентов, больных новой коронавирусной инфекцией, в качестве основного заболевания нередко указывались заболевания сердечно-сосудистой системы, при этом Временными методическими рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (утвержденными Минздравом России) такие формулировки заключительного диагноза при наличии у пациента новой коронавирусной инфекции не были предусмотрены. Кроме того, редко можно встретить человека старше 50 лет, который бы не жаловался на сердце или у кого не развивался бы атеросклероз сосудов.

Таким образом, при наличии соответствующих записей в медкарте застрахованного лица у страховой компании возникает право отказать в выплате возмещения либо «на опережение» обратиться в суд с иском о признании договора страхования недействительным.

В связи с изложенным в случае возникновения подобных споров представляется целесообразным в первую очередь проанализировать правильность и обоснованность установления застрахованному лицу заключительного посмертного диагноза и при назначении судебной экспертизы обязательно ставить перед экспертами вопросы о причине смерти и правильности формулирования заключительного диагноза. В противном случае экспертная комиссия возьмет за основу имеющийся патологоанатомический или судебно-медицинский диагноз, который был определен при вскрытии. Первое время после смерти близкого родственника вряд ли кто-то задумывается о последствиях установленного ему заключительного диагноза. Кстати, отказ родственников покойного от вскрытия его тела нередко приводит к отказу страховой компании от выплаты страхового возмещения, и оспаривать подобные решения в таких случаях гораздо сложнее. Например, страховая компания может ссылаться на положения договора страхования, содержащие требование представить протокол о вскрытии тела в случае наступления определенного страхового случая. Отметим, что протокол о вскрытии тела является едва ли не основным документом для истца при проведении судебной экспертизы причины смерти и наличия причинно-следственной связи между имевшимися у данного лица заболеваниями и его смертью.

Полагаем, стоит согласиться с итоговым решением Верховного Суда о направлении дела на новое рассмотрение. В Определении верно указано, что именно страховщик обязан доказать наличие установленных законом либо договором оснований для невыплаты страхового возмещения, в том числе опровергнуть доводы страхователя о наступлении страхового случая. Заявитель, в свою очередь, обязан доказать наличие договорных отношений между страховщиком и застрахованным. Кроме того, ВС в очередной раз обратил внимание судов на необходимость указывать в принимаемых решениях результаты оценки доказательств, а также мотивировать, почему одни доказательства приняты, а другие – нет, а также почему одним доказательствам отдано предпочтение перед другими.

В заключение добавим, что при получении отказа в выплате страхового возмещения не стоит «опускать руки», а надо обращаться в суд. В большинстве случаев при правильном ведении дела в суде и наличии грамотного экспертного заключения о причине смерти застрахованного лица суд удовлетворяет исковые требования.

ДЬЯКОВА Елена, КИРИЛЕНКОВ Юрий

В материале упоминаются: Компании, организации: АльфаСтрахование 13912

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »