Российская газета,
26 июня 2024 г.
Ваше здоровье под защитой страховых представителей 113 просмотров
Медицинские работники (врачи, фельдшеры, медсестры) выполняют свои профессиональные обязанности непосредственно в больнице или поликлинике. Но есть и другие сферы, где трудятся специалисты с медицинским образованием, навыками и опытом. Они не лечат, но помогают нам получать медицинскую помощь.
Одна из таких сфер - обязательное медицинское страхование (ОМС). Это вид государственного социального страхования, обеспечивающий право граждан на бесплатную, доступную и качественную медицинскую помощь по полису ОМС. Активные участники системы - страховые медицинские организации (СМО), в которых работают страховые представители (СП) трех уровней. Они выполняют разные обязанности, но их деятельность служит единой цели.
Институт страховых представителей появился в нашей стране в 2016 году. С тех пор, как только возникают любые вопросы, касающиеся медицинской помощи, граждане обращаются в свою страховую медицинскую организацию и взаимодействуют с СП первого уровня. Чтобы получить их помощь, нужно позвонить в СМО или прийти в офис. Они отвечают на популярные вопросы о системе ОМС, консультируют, приглашают на диспансеризацию и др. Если вопрос выходит за рамки их компетенции, они переадресуют обращение страховым представителям второго (СП 2) и третьего уровней (СП 3).
СП 2 - это специалисты, в том числе и врачи, которые прошли специальную подготовку на базе высшего учебного заведения по утвержденной программе. Они информируют и сопровождают застрахованных при оказании им медпомощи или при прохождении профилактических мероприятий по полису ОМС. Если необходимо, страховые представители подключаются к разрешению спорных ситуаций с медицинскими организациями. Наличие профильного образования и опыт позволяют разговаривать с врачами на одном языке, а значит - урегулировать те или иные вопросы корректно и быстро.
СП 3 - это врачи-эксперты различных медицинских специальностей с высшим образованием и стажем работы не менее 10 лет. Они оказывают застрахованным правовую и методическую поддержку по досудебному урегулированию спорных случаев. Кроме того, проводят экспертизы качества медицинской помощи по жалобам застрахованных, по результатам которых не только выявляются нарушения и дефекты при оказании медицинской помощи, но и оказывается влияние на их устранение, что позволяет восстановить право пациента на бесплатное, своевременное и качественное оказание медицинской помощи. Такая работа требует глубоких знаний и опыта, особенно для детального изучения медицинской документации застрахованного, а также понимания специфики российской системы ОМС.
«Экспертная деятельность - важнейший блок работы СМО. В 1 квартале текущего года более 556 тыс. страховых случаев подверглись экспертизе качества медпомощи со стороны наших СП 3. Почти в половине из них найдены нарушения. Чаще всего они связаны с неверным выполнением лечебных или диагностических мероприятий, оперативных вмешательств при болезнях системы кровообращения, хронических заболеваниях, диспансерном наблюдении. Все застрахованные СМО получают содействие, при этом 99 процентов обращений урегулируется в досудебном порядке», - рассказал «РГ» генеральный директор страховой компании «СОГАЗ-Мед» Дмитрий Толстов.
Вот одна из реальных историй такого урегулирования.
В «СОГАЗ-Мед» обратилась гражданка Н. и сообщила, что ее муж уже четвертый день находится в больнице. Его состояние ухудшилось, но лечащий врач ничего не предпринимает - диагноз до сих пор не поставлен. Застрахованная просила оказать содействие по переводу мужа в медучреждение более высокого уровня. СП 1 направил ее обращение СП 2. Тот уточнил необходимую информацию о застрахованном, связался с главным врачом больницы. Уже на следующий день пациенту провели все необходимые исследования, его проконсультировали и назначили план лечения. Затем подключился СП 3. Он связался с лечащим врачом для организации медицинского консилиума, уточнения диагноза и тактики лечения, а также решения вопроса о необходимости его направления в специализированное отделение медицинской организации. Об оказанном содействии СП 3 проинформировал супругу пациента и взял ситуацию на контроль до полного урегулирования.
«Главная обязанность СМО - защита интересов застрахованных и самая большая ценность - их здоровье. Мы всегда готовы прийти на помощь», - резюмирует Дмитрий Толстов.
Федор АНДРЕЕВ, РГ Специальный проект
Вся пресса за 26 июня 2024 г.
Смотрите другие материалы по этой тематике: Страховое право, Обязательное медицинское страхование
В материале упоминаются: |
Компании, организации:
|
 |
Персоны:
|
|
 |
|
Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте
|
|
 |
Архив прессы
|
|
|
 |
Текущая пресса
 |
| |
5 мая 2025 г.

|
|
Время Н, Нижний Новгород, 5 мая 2025 г.
Нижегородские эксперты в области здравоохранения обсудили баланс контроля в системе ОМС

|
|
Казинформ, Астана, 5 мая 2025 г.
35 млн тенге выплатили страховые компании пострадавшим от врачебных ошибок

|
|
Вечерняя Казань, 5 мая 2025 г.
Бывший сотрудник ЦБ дал показания в деле экс-замглавы «Ак Барс Меда»

|
|
Казинформ, Астана, 5 мая 2025 г.
В Казахстане расширят гарантии на все виды накопительного страхования жизни

|
|
Газета.Ru, 5 мая 2025 г.
В России начали страховать самолеты от атак беспилотников

|
|
Inbusiness.kz, 5 мая 2025 г.
В Казахстане вводятся новые страховые продукты

|
|
ТАСС, 5 мая 2025 г.
В Москве задержали восьмерых автоподставщиков за хищения у страховых компаний

|
|
Ведомости, 5 мая 2025 г.
Доля ПИФов в долгосрочных сбережениях граждан к 2030 году достигнет 14%

|
|
Inbusiness.kz, 5 мая 2025 г.
Прибыль страховщиков упала вдвое в Казахстане

|
|
Петербургский дневник, 5 мая 2025 г.
В России начали страховать самолеты от атак беспилотников

|
|
Frank Media, 5 мая 2025 г.
«Коммерсантъ»: «Страховой брокер Сбербанка» могут закрыть или перепрофилировать

|
|
КазТАГ (Казахское телеграфное агентство), 5 мая 2025 г.
В три раза отстает Казахстан от развитых стран по доле страхового сектора в ВВП

|
|
МВД Медиа, 5 мая 2025 г.
Ирина Волк: Московские полицейские задержали подозреваемых в мошенничестве в сфере автострахования на сумму свыше 100 млн рублей

|
|
Report.Az, Баку, 5 мая 2025 г.
Фонд агрострахования с начала деятельности выплатил фермерам и хозяйствам около 15 млн манатов

|
|
Бизнес-журнал, 5 мая 2025 г.
«Страховой брокер Сбербанка» может покинуть рынок

|
|
zakon.kz, 5 мая 2025 г.
За ошибки врачей страховщики выплатили казахстанцам 35 млн тенге

|
|
ПРАЙМ, 5 мая 2025 г.
«Ростех» начал страховать воздушные суда от атак беспилотников

|
Остальные материалы за 5 мая 2025 г. |
Самое главное
Найти
: по изданию
, по теме
, за период
Получать: на e-mail, на свой сайт
|
|
|
|
|
|