Российская газета,
26 июня 2024 г.
Ваше здоровье под защитой страховых представителей 125 просмотров
Медицинские работники (врачи, фельдшеры, медсестры) выполняют свои профессиональные обязанности непосредственно в больнице или поликлинике. Но есть и другие сферы, где трудятся специалисты с медицинским образованием, навыками и опытом. Они не лечат, но помогают нам получать медицинскую помощь.
Одна из таких сфер - обязательное медицинское страхование (ОМС). Это вид государственного социального страхования, обеспечивающий право граждан на бесплатную, доступную и качественную медицинскую помощь по полису ОМС. Активные участники системы - страховые медицинские организации (СМО), в которых работают страховые представители (СП) трех уровней. Они выполняют разные обязанности, но их деятельность служит единой цели.
Институт страховых представителей появился в нашей стране в 2016 году. С тех пор, как только возникают любые вопросы, касающиеся медицинской помощи, граждане обращаются в свою страховую медицинскую организацию и взаимодействуют с СП первого уровня. Чтобы получить их помощь, нужно позвонить в СМО или прийти в офис. Они отвечают на популярные вопросы о системе ОМС, консультируют, приглашают на диспансеризацию и др. Если вопрос выходит за рамки их компетенции, они переадресуют обращение страховым представителям второго (СП 2) и третьего уровней (СП 3).
СП 2 - это специалисты, в том числе и врачи, которые прошли специальную подготовку на базе высшего учебного заведения по утвержденной программе. Они информируют и сопровождают застрахованных при оказании им медпомощи или при прохождении профилактических мероприятий по полису ОМС. Если необходимо, страховые представители подключаются к разрешению спорных ситуаций с медицинскими организациями. Наличие профильного образования и опыт позволяют разговаривать с врачами на одном языке, а значит - урегулировать те или иные вопросы корректно и быстро.
СП 3 - это врачи-эксперты различных медицинских специальностей с высшим образованием и стажем работы не менее 10 лет. Они оказывают застрахованным правовую и методическую поддержку по досудебному урегулированию спорных случаев. Кроме того, проводят экспертизы качества медицинской помощи по жалобам застрахованных, по результатам которых не только выявляются нарушения и дефекты при оказании медицинской помощи, но и оказывается влияние на их устранение, что позволяет восстановить право пациента на бесплатное, своевременное и качественное оказание медицинской помощи. Такая работа требует глубоких знаний и опыта, особенно для детального изучения медицинской документации застрахованного, а также понимания специфики российской системы ОМС.
«Экспертная деятельность - важнейший блок работы СМО. В 1 квартале текущего года более 556 тыс. страховых случаев подверглись экспертизе качества медпомощи со стороны наших СП 3. Почти в половине из них найдены нарушения. Чаще всего они связаны с неверным выполнением лечебных или диагностических мероприятий, оперативных вмешательств при болезнях системы кровообращения, хронических заболеваниях, диспансерном наблюдении. Все застрахованные СМО получают содействие, при этом 99 процентов обращений урегулируется в досудебном порядке», - рассказал «РГ» генеральный директор страховой компании «СОГАЗ-Мед» Дмитрий Толстов.
Вот одна из реальных историй такого урегулирования.
В «СОГАЗ-Мед» обратилась гражданка Н. и сообщила, что ее муж уже четвертый день находится в больнице. Его состояние ухудшилось, но лечащий врач ничего не предпринимает - диагноз до сих пор не поставлен. Застрахованная просила оказать содействие по переводу мужа в медучреждение более высокого уровня. СП 1 направил ее обращение СП 2. Тот уточнил необходимую информацию о застрахованном, связался с главным врачом больницы. Уже на следующий день пациенту провели все необходимые исследования, его проконсультировали и назначили план лечения. Затем подключился СП 3. Он связался с лечащим врачом для организации медицинского консилиума, уточнения диагноза и тактики лечения, а также решения вопроса о необходимости его направления в специализированное отделение медицинской организации. Об оказанном содействии СП 3 проинформировал супругу пациента и взял ситуацию на контроль до полного урегулирования.
«Главная обязанность СМО - защита интересов застрахованных и самая большая ценность - их здоровье. Мы всегда готовы прийти на помощь», - резюмирует Дмитрий Толстов.
Федор АНДРЕЕВ, РГ Специальный проект
Вся пресса за 26 июня 2024 г.
Смотрите другие материалы по этой тематике: Страховое право, Обязательное медицинское страхование
В материале упоминаются: |
Компании, организации:
|
 |
Персоны:
|
|
 |
|
Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте
|
|
 |
Архив прессы
|
|
|
 |
Текущая пресса
 |
| |
22 мая 2025 г.

|
|
Коммерсантъ онлайн, 22 мая 2025 г.
Американского страховщика UnitedHealth обвинили в подкупе и коррупции

|
|
Интерфакс, 22 мая 2025 г.
Житель Алтая пойдет под суд по обвинению в мошенничестве со страховками

|
|
Амител, Барнаул, 22 мая 2025 г.
На Алтае перед судом предстал член ОПГ, которая обманула страховые компании на 12 млн

|
|
Взгляд, 22 мая 2025 г.
Назван доход мошенников от фальсифицированных ДТП в Дагестане

|
|
Казахстанский портал о страховании, 22 мая 2025 г.
Бельгийские страховщики выступают за создание ГЧП для борьбы с последствиями катастроф

|
|
РБК (RBC.ru), 22 мая 2025 г.
«Ренессанс страхование» в числе самых инновационных страховщиков России

|
|
Комсомольская правда-Тамбов, 22 мая 2025 г.
В Тамбовской области страховую компанию обязали выплатить клиенту деньги на восстановление машины после ДТП

|
|
Казахстанский портал о страховании, 22 мая 2025 г.
Aon и Moody's расширяют сотрудничество в сфере перестрахования от несчастных случаев

|
|
РИАМО, 22 мая 2025 г.
Афера со страховой: эксперт рассказал о новом виде мошенничества

|
|
Комсомольская правда Алтайский выпуск, Барнаул, 22 мая 2025 г.
На Алтае направили в суд дело о мошенничестве со страховками на 12 млн рублей

|
|
Казахстанский портал о страховании, 22 мая 2025 г.
Компания Markel предлагает крупным корпорациям страховку от кибервойны

|
|
Казахстанский портал о страховании, 22 мая 2025 г.
Страховщики и страхователи не полностью готовы к старту итальянской схемы защиты от природных катастроф

|
|
Ура.Ru, Екатеринбург, 22 мая 2025 г.
В Кургане Сахатский уволился с поста директора ТФОМС после 15 лет руководства

|
|
infopro54.ru, Новосибирск, 22 мая 2025 г.
Страховщики придумали, как сократить срок ремонта автомобилей в России

|
|
korins.ru, 22 мая 2025 г.
НСИС предлагает аккумулировать данные по страховым посредникам для искоренения недобросовестных практик

|
|
Тренд, Баку, 22 мая 2025 г.
Исламская корпорация по страхованию инвестиций поддержит проект автомагистрали в Турции

|
|
СаратовБизнесКонсалтинг, 22 мая 2025 г.
Страховую заставили заплатить за гибель животного в ДТП

|
Остальные материалы за 22 мая 2025 г. |
Самое главное
Найти
: по изданию
, по теме
, за период
Получать: на e-mail, на свой сайт
|
|
|
|
|
|