Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Адвокатская газета, 2 августа 2024 г.

ВС пояснил нюансы признания страховым случаем смерти, наступившей в результате болезни

191 просмотр

Суд указал, что апелляция ошибочно не учла доводы наследника застрахованного лица о том, что причиной смерти последнего послужила болезнь, не носящая хронический характер, которая до момента смерти не диагностировалась

По мнению одной из экспертов «АГ», учитывая, что застрахованное лицо действовало добросовестно, а хронических заболеваний при жизни установлено не было, ВС обоснованно направил дело на новое рассмотрение. Другая поприветствовала попытку Верховного Суда разобраться в проблематике конкретного спора и уйти от формального подхода, свойственного не только судам, но, как видно из фабулы дела, и финансовым уполномоченным. Третья подчеркнула, что по таким делам суду необходимо установить сразу два обстоятельства: причину смерти и является ли эта причина страховым случаем, и по первому пункту необходимо привлечение экспертов со специальными знаниями.

Верховный Суд опубликовал Определение от 11 июня по делу № 58-КГ24-5-К9, в котором рассмотрел вопрос о том, правомерен ли отказ в страховом возмещении, если смерть застрахованного наступила в результате болезни.

В декабре 2021 г. и в марте 2022 г. между ООО «АльфаСтрахование-Жизнь» и А. Лазаревым было заключено два договора страхования. Страховыми рисками по обоим договорам являлись смерть застрахованного, установление первой или второй группы инвалидности и недобровольная потеря работы. Страховая сумма по первому договору страхования составляла 420 тыс. руб., а по второму – 64 тыс. руб. Договорами было предусмотрено, что не признаются страховым случаем события, произошедшие вследствие заболеваний системы кровообращения, крови и кроветворных органов.

12 апреля 2022 г. А. Лазарев умер, а 5 мая того же года его наследник Нина Лазарева направила в «АльфаСтрахование-Жизнь» заявления о страховых выплатах. Однако в выплате было отказано со ссылкой на то, что смерть застрахованного лица не является страховым случаем, поскольку наступила в результате заболевания. Претензии женщины о страховой выплате оставлены страховщиком без удовлетворения. Решениями финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг от 14 ноября 2022 г. ей также было отказано в удовлетворении требований о взыскании страховых выплат.

Тогда Нина Лазарева обратилась в суд с иском о признании отказа в выплате страхового возмещения незаконным и о взыскании страхового возмещения, штрафа и компенсации морального вреда в общем размере 776 тыс. руб. Индустриальный районный суд г. Хабаровска частично удовлетворил требования, признав отказ страховой компании в выплате незаконным и взыскав в пользу истца 544 тыс. руб. Он исходил из того, что смерть А. Лазарева является страховым случаем, поскольку хронические или иные заболевания сердца и кроветворных органов у застрахованного лица установлены при жизни не были, а смерть наступила не вследствие болезни либо какого-либо установленного заболевания.

Однако Хабаровский краевой суд отменил это решение и вынес новое, которым отказал в удовлетворении иска. Апелляция указала, что поскольку смерть застрахованного наступила вследствие заболевания, которое исключено из числа страховых случаев условиями договора страхования, у страховщика отсутствовали основания для осуществления страхового возмещения. Кроме того, апелляционный суд отметил, что исходя из условий договоров страхования и Правил добровольного страхования жизни и здоровья страховщика в редакции, действующей на дату оформления полиса, не имеет значения то, было ли диагностировано до или после заключения договора страхования заболевание и произошло ли оно внезапно. Данные выводы поддержала кассация.

Не согласившись с состоявшимися судебными актами, Нина Лазарева обратилась с кассационной жалобой в Верховный Суд. Изучив дело, Судебная коллегия по гражднским делам ВС напомнила, что согласно п. 1 и 2 ст. 9 Закона об организации страхового дела в РФ страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления. Страховой случай по договору личного страхования состоит в причинении вреда жизни или здоровью застрахованного лица. При заключении договора страхования между его сторонами должно быть достигнуто соглашение о страховом случае, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату. При этом стороны договора вправе по своему усмотрению определить перечень случаев, признаваемых страховыми, а также случаев, которые не могут быть признаны таковыми.

Судебная коллегия указала, что в рассматриваемом случае с учетом исковых требований и возражений на них одним из юридически значимых и подлежащих доказыванию обстоятельств является выяснение вопроса о признании смерти А. Лазарева страховым случаем в соответствии с условиями договоров страхования и Правил страхования. При этом на истце лежит обязанность доказать наличие договора страхования с ответчиком, а также факт наступления предусмотренного указанным договором страхового случая. Страховщик, возражающий против выплаты страхового возмещения, обязан оспорить доводы страхователя о наступлении страхового случая.

ВС обратил внимание: в ходе рассмотрения спора истец неоднократно ссылалась на то, что сторонами договоров страхования не было согласовано условие об исключении из страховых случаев события, произошедшего вследствие любых болезней или заболеваний, а пункт о признании ряда событий нестраховыми случаями в договорах страхования, заключенных с А. Лазаревым, имеет иное содержание, чем заявлено страховщиком. Однако суд апелляционной инстанции в нарушение ст. 67, 71, 195-198 ГПК РФ не дал оценки представленным сторонами в материалы дела договорам страхования, а также возможности применения пунктов Правил страхования к этим договорам страхования с предусмотренными в них страховыми рисками, указано в определении.

Кроме того, добавил Суд, согласно взаимосвязанным положениям ч. 4 ст. 67 и п. 5 ч. 2 ст. 329 ГПК РФ суд апелляционной инстанции обязан указать в мотивировочной части своего постановления мотивы, по которым он отклонил те или иные доказательства и не применил законы и иные нормативные правовые акты, на которые ссылались лица, участвующие в деле. Вопреки указанным процессуальным требованиям суд апелляционной инстанции не привел доказательств, опровергающих доводы истца о наступлении страхового случая, в частности что причиной смерти А. Лазарева послужила болезнь, не носящая хронический характер, которая у него до момента смерти не диагностировалась. Апелляция не дала оценки акту судебно-медицинского исследования от 13-26 апреля 2022 г., подготовленному КГБУЗ «Бюро СМЭ» и установившему диагноз. При этом медицинская экспертиза судом апелляционной инстанции не назначалась.

Таким образом, Верховный Суд посчитал существенными допущенные судами апелляционной и кассационной инстанций нарушения, поскольку они привели к неправильному разрешению спора. В связи с этим он отменил обжалуемые судебные акты, направив дело новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции.

Руководитель приоритетных проектов Enforce Law Company Александра Соловьёва отметила, что проблема невыплаты страховых возмещений в связи со смертью застрахованного лица по-прежнему актуальна. Эксперт подчеркнула, что ранее ВС РФ уже признавал незаконным отказ в выплате страхового возмещения в связи со смертью застрахованного от лица (Определение от 30 января 2024 г. по делу № 77-КГ23-14-К1). При этом страховые компании продолжают по различным основаниям отказывать в выплате страхового возмещения в аналогичных ситуациях.

Александра Соловьёва указала, что в данном случае, несмотря на проведение застрахованным лицом различных обследований в течение жизни, хронические заболевания сердца и органов кроветворения в период жизни не были диагностированы. Эксперт пояснила, что согласно Правилам страхования ООО «АльфаСтрахование-Жизнь» болезнь (заболевание) – это нарушение состояния здоровья, не вызванное несчастным случаем, впервые диагностированное на основании объективных симптомов после вступления в силу договора страхования, если иное не предусмотрено договором страхования. Учитывая, что застрахованное лицо действовало добросовестно, а хронических заболеваний при жизни установлено не было, ВС обоснованно направил дело на новое рассмотрение, считает эксперт.

Партнер АБ «КИАП» Мария Краснова полагает, что хотя определение ВС не содержит «революционных» выводов, обнадеживает сама попытка Суда разобраться в проблематике конкретного спора и уйти от формального подхода, свойственного не только судам, но и финансовым уполномоченным, как видно из фабулы дела.

Эксперт считает справедливым решение ВС об отмене обжалуемых судебных актов с указанием на то, что они являются недостаточно мотивированными, и для того чтобы разобраться в вопросе, необходимо провести медэкспертизу. «Как показывает практика, страхование жизни и здоровья может включать в себя риски смерти в результате несчастного случая и болезни, исключать любые болезни полностью или только определенный перечень заболеваний. Если исключены любые болезни, страховщик вправе отказать в выплате, даже если заболевание и смерть носили внезапный характер (определение Второго кассационного суда общей юрисдикции от 27 апреля 2023 г. № 88-11127/2023). Если договор содержит указание на определенный перечень исключенных заболеваний, страховщик должен доказать, что именно такое заболевание послужило причиной смерти, в противном случае он не вправе отказывать в выплате (Определение ВС от 5 июля 2022 г. № 5-КГ22-38-К2)», – отметила Мария Краснова.

Адвокат подчеркнула, что в рассмотренном деле, насколько можно судить по информации, раскрытой в судебных актах, был застрахован риск смерти в течение срока страхования и установлен перечень исключений, в том числе события, произошедшие вследствие заболеваний системы кровообращения, крови, кроветворных органов. Заболеванием, по смыслу Правил, признаются нарушения состояния здоровья, не вызванные несчастным случаем, впервые диагностированные на основании объективных симптомов после вступления в силу договора страхования.

Мария Краснова полагает, что вопрос непосредственной причины смерти застрахованного лица, безусловно, является ключевым в данном споре и его исследование требует привлечения медицинских специалистов. «Не менее важным является вопрос толкования условий страхования: можно ли считать исключением заболевание, впервые диагностированное не на основании объективных симптомов, как того требуют условия договора, а выявленное в результате смерти застрахованного лица? Имеет ли в данном случае значение тот факт, что застрахованный не знал о наличии такого заболевания и не мог сообщить о нем страховщику? Без ответа на эти вопросы, на мой взгляд, решение по данному спору не будет обоснованным и мотивированным», – поделилась мнением эксперт.

Адвокат юридической группы «Яковлев и Партнеры», преподаватель кафедры медицинского права и биоэтики СамГМУ Евгения Рыжкова считает, что дела о страховании жизни и здоровья одни из самых сложных не только среди медицинских дел, но и среди всех гражданско-правовых споров, и заранее предсказать результат по ним практически невозможно. Она подчеркнула, что суду необходимо установить сразу два обстоятельства: причину смерти и является ли эта причина страховым случаем.

Как пояснила Евгения Рыжкова, по первому пункту необходимо привлечение экспертов со специальными знаниями. Чаще всего именно потребителю приходится оплачивать дорогостоящую судмедэкспертизу, но иногда достаточно заключения специалиста, что существенно дешевле. Эксперт указала, что в исследовании также может быть и ответ на вопрос о страховом случае, так как очень часто страховая компания пытается доказывать, что несмотря на то что причина смерти дословно не указана в качестве исключения в договоре страхования, но это один и тот же диагноз или один диагноз всегда вытекает из другого.

«Однако все-таки вопрос страхового случая является правовым, и именно суду необходимо на него ответить. В настоящем деле экспертиза не назначалась. Думаю, поэтому дело и дошло до ВС таким же запутанным, как пришло в первую инстанцию. С другой стороны, можно понять судей, которые рассматривали дело по имеющимся материалам, если обе стороны отказывались оплачивать экспертизу. Однако с выводами Верховного Суда РФ я согласна, так как экспертизу можно было назначить по инициативе потребителя, но возложить расходы на страховую компанию. Такая практика была, пока можно было назначать экспертизы без внесения ее стоимости на депозит суда», – считает Евгения Рыжкова.

Анжела АРСТАНОВА

В материале упоминаются: Компании, организации: АльфаСтрахование-Жизнь 635

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »