Профессиональный страховой портал «Страхование сегодня»
Профессиональный страховой портал «Страхование сегодня»
Google+ Facebook Вконтакте Twitter Telegram
Премия в области финансов «Финансовая элита России»
    Этот деньПортал – ПомощьМИГ – КоммуникацииОбучениеПоискСамое новое (!) mig@insur-info.ru. Страхование сегодня Сделать «Страхование сегодня» стартовой страницей «Страхование сегодня». Добавить в избранное   
Самое новое
Идет обсуждение
Пресса
Страховые новости
Прямая речь
Интервью
Мнения
В гостях у компании
Анализ
Прогноз
Реплики
Репортажи
Рубрики
Эксперты
Голос рынка
Аналитика
Термины
За рубежом
История страхования
Посредники
Автострахование
Страхование жизни
Авиакосмическое
Агрострахование
Перестрахование
Подписка
Календарь
Этот день
Страховые реестры
Динамика рынка
Состояние лицензий
Знак качества
Страховые рейтинги
Фотографии
Компании
Визитки
Пресс-релизы


Премия в области финансов «Финансовая элита России»


Top.Mail.Ru

Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Все самое главное, что отразилось в зеркале нескольких сотен газет, журналов и информагентств.
Раздел пополняется в течение всего рабочего дня. За обновлениями следите с помощью "Рассылки" или "Статистики разделов" на главной странице портала. Чтобы ознакомиться с публикациями, появившимися на сайте «Страхование сегодня» в определенный день, используйте календарь на текущей странице. Здесь же Вы можете сделать выборку статей из определенного издания. Для подборки материалов о страховании за несколько дней или за любой другой период времени воспользуйтесь "Расширенным поиском". Возможна также подборка по теме.
Редакция портала не несет ответственности за неточность, недостоверность или некорректность информации, изложенной в публикациях, и не вносит в них никаких исправлений за исключением явных опечаток.


   В этот день 10 лет назад  |  все материалы раздела »

  Деловой Омск, 12 декабря 2014 г.

В России может подорожать полис ОСАГО

Депутаты Госдумы РФ рассмотрят поправки к закону об ОСАГО, предложенные парламентариями воронежской Думы. Эксперты считают, что если поправки будут приняты, то без ОСАГО останутся все владельцы новых автомобилей, а сам полис может подорожать.



  Найтиглавное, по изданию,  по теме, за  период   Получать: на e-mail, на свой сайт
  Рейтинги популярности


Медвестник, 9 августа 2024 г.

Работа над ошибками 90–х: фиаско рынка и падение доступности медпомощи
392 просмотра

В ходе реформ 90-х годов была предпринята попытка заменить созданную в СССР бюджетную модель интеграции провайдера медицинской помощи (врача, медорганизации) и плательщика (страховщика) на рыночно-страховую модель их отношений. Инициаторы и авторы реформ обещали, что принцип «деньги следуют за пациентом» и «невидимая рука рынка» – конкуренция врачей, клиник и страховщиков – повысят эффективность российского здравоохранения, привлекут в отрасль инвестиции, улучшат мотивацию медработников.

Хотели, как лучше

К сожалению, при этом был проигнорирован опыт развитых стран, многие из которых к тому времени уже отказались от рыночно-страховых отношений плательщика и провайдера в пользу впервые разработанной в СССР модели их интеграции: Великобритания, Канада, Ирландия, Австралия, Дания, Швеция, Норвегия, Финляндия, Новая Зеландия, Испания, Италия, Португалия, Исландия. Но руководству страны и обществу эта модель преподносилась как безальтернативная.

Отвечавшие за методологию реформ ученые не обратили внимания на широко цитируемые за рубежом научные исследования, посвященные рискам и проблемам рыночно-страховой модели. Например, была проигнорирована классическая работа Кеннета Эрроу «Uncertainty and the welfare economics of medical care» (1963), автор которой доказывает невозможность эффективного рынка в здравоохранении. Осталась не замеченной и статья нобелевского лауреата Дж. Акерлофа «The Market for «Lemons»: Quality Uncertainty and the Market Mechanism» 1970 года, где показаны в том числе институциональные ограничения рынка медстрахования и необходимость активного управления здравоохранением государства.

Крайне низкий уровень научно-методологического обеспечения реформ в сочетании с политическим заказом новой элиты на отказ от всего советского и жесткий лимит времени и ресурсов в условиях распада страны – причина того, что создание системы ОМС шло по известной формуле Наполеона «Начнем, а там посмотрим». Закономерный результат – широкий спектр негативных последствий, из которых для населения оказалось самым важным падение доступности медпомощи. Привычная советским гражданам общедоступная медицина зачастую просто исчезла в сельской местности, в малых городах и на слабо заселенных и отдаленных территориях. Увеличивается дефицит медработников и их «бегство с рабочих мест». Неконтролируемо растет платность: доля личных платежей граждан в текущих расходах на здравоохранение достигла 35%, что многократно выше уровня 10—15%, который ВОЗ считает относительно безопасным для населения. Налицо деградация первичного звена: если в СССР население имело быстрый прямой доступ к основным врачам-специалистам, то сейчас путь к ним преграждают очереди, превращенные в «привратников» врачи общей практики и кассы платных услуг. Упала и мобилизационная готовность здравоохранения: в период пандемии COVID-19 страна столкнулась с нехваткой инфекционистов и госпитальных коек.

Почему упала доступность медпомощи

Чтобы понять причину провала реформ, нужно рассмотреть разницу между рыночно-страховой и интегративной (бюджетной) моделями отношений плательщика и провайдера. Кратко изложим их суть и влияние на доступность помощи.

Рыночно-страховая модель предусматривает разных собственников клиник и страховщиков. Например, в Германии собственники больничных касс – ассоциации отраслевых работодателей и профсоюзов, а медорганизации могут быть частными, муниципальными и государственными, коммерческими и некоммерческими. Финансирование помощи в этой модели идет путем оплаты медуслуг, отсюда сдельно-премиальная оплата труда врачей, привязанная к количеству оказанных услуг и их рентабельности. Распределение ресурсов между территориями, видами помощи, клиниками и врачами имеет рыночный характер, исходя из рентабельности медуслуг и спроса на них. Основной рычаг управления затратами рыночно-страховой модели – ценовая конкуренция страховщиков, врачей и клиник.

Отсюда принцип «деньги следуют за пациентом», который ставит финансирование клиник, доходы врачей и доступность помощи в зависимость от спроса и его колебаний, т.е. от развития и заселенности обслуживаемой территории.

Поэтому рыночно-страховую модель используют совершенно не похожие на Россию страны: Германия, Голландия, Австрия, Бельгия, Швейцария, Франция, Израиль, Люксембург, Южная Корея, Тайвань. Как правило, это государства с небольшой территорией, высокой плотностью населения и развитой сетью городов. Например, средняя плотность населения в России – 9 человек на 1 км2, а в Южной Корее – 519, в Израиле – 437, в Нидерландах – 432, в Японии – 332, в Германии – 235. Эти условия территориально-демографического развития позволяют нивелировать колебания спроса, гарантировать устойчивое рыночное финансирование клиник и создать условия для их конкуренции.

Тем самым заведомо обречены на провал попытки обеспечить рыночно-страховой моделью общедоступность помощи в странах, похожих на Россию большой, неравномерно развитой территорией. Наглядный пример – США, которые не могут гарантировать универсальность медицинских гарантий, даже расходуя на свою рыночно-страховую медицину 17% ВВП. Причины – огромная, крайне неравномерно развитая территория (третья в мире) в сочетании с низкой средней плотностью населения – 34 человека на 1 км2.

При таком развитии территорий конкуренция как инструмент рыночного контроля затрат нивелируется естественным монополизмом медорганизаций. С одной стороны, этот монополизм обусловлен колоссальной капитализацией наиболее востребованных населением клиник и немыслимым в других отраслях сроком подготовки специалистов. С другой стороны, это заведомо неравные рыночные силы врачей (клиник) и представленных страховщиками пациентов, которые не могут отложить медицинскую помощь «до лучших времен». Невозможность отложенного спроса на большинство медуслуг – важная причина неэффективности рынка в здравоохранении. Наконец, это выраженная информационная асимметрия рыночно-страховой модели, как между врачом и пациентом, так и между клиникой и страховщиком.

Покажем на цифрах этот естественный монополизм медорганизаций в условиях неравномерного развития территорий на примере США, где уровень рыночной свободы в здравоохранении исключительно высок. Для оценки уровня монополизма (рыночной концентрации) отраслей используется индекс Херфиндаля – Хиршмана (Herfindahl –Hirschman index, HHI), который рассчитывается как сумма квадратов долей продаж каждой фирмы в отрасли. В случае полной монополии (отрасль состоит из одной фирмы) HHI = 10 000 (1002), а для рынка, поделенного между двумя монополистами, HHI = 5000 (502+502). Согласно нормам антимонопольной политики США, HHI в размере 1500 указывает на тревожный уровень концентрации, а HHI 2500 – это «красный флаг», требующий вмешательства.

При исследовании концентрации рынка в США с 2010 по 2016 год оказалось, что медицинские страховщики, врачи-специалисты и больницы находятся значительно выше «порогового» значения 2500. При этом концентрация в больницах превышает уровень 5000. Тем самым на значительной части территорий США царит монополизм врачей, провайдеров и страховщиков, который позволяет повышать цены, не теряя потребителей.

Таким образом, конкуренция врачей, клиник и страховщиков – главный рычаг эффективности рыночно-страховой модели, на которую возлагали главные надежды разработчики реформ 90-х – в условиях огромной и неравномерно развитой территории не работает даже в США.

Поэтому в странах с огромной и/или неравномерно развитой территорией рынок заведомо не эффективен и единственный реально работающий рыночный механизм контроля цен и затрат на медпомощь – противопоставить монополизму провайдеров рыночную силу монополиста-плательщика. Например, крупнейший национальный медицинский плательщик США – федеральная программа Medicare, оплачивающая помощь всем американцам старше 65 лет, «выбивает» у клиник для себя тарифы зачастую многократно ниже, чем для крупных страховщиков, тем более для физических лиц. Точно так же система ОМС в России принуждает медорганизации работать по тарифам зачастую ниже фактической себестоимости, компенсируя нехватку тарифа навязываемыми населению платными услугами, отсюда падение доступности помощи россиянам из-за роста платности. Трудно назвать такой рынок эффективным.

Таким образом, финансирование медпомощи – типичный пример фиаско (провала) рынка. Это значит, что рыночное равновесие в здравоохранении не эффективно по Парето, т.е. механизмы рыночного регулирования не могут улучшить какой-либо показатель системы без ухудшения другого.

Например, в стране с неравномерно развитой территорией привязанное к спросу рыночное распределение ресурсов может улучшить ситуацию с медпомощью в крупных городах, но одновременно ведет к падению ее доступности в сельской местности. Другой пример: высокая рентабельность высокотехнологичной помощи лишает инвестиций низкомаржинальное первичное звено (подробнее об этом ниже). Все это мы видим в России.

Напротив, интегративная бюджетная модель предусматривает единого собственника (учредителя) плательщика и провайдера. Это может быть корпорация, государство или орган местного самоуправления. Например, в СССР государство выступало общим учредителем клиник и финансирующих их органов госуправления. Точно так же американская Kaiser Permanente включает страховщика, сеть клиник первичного звена и госпиталей. Поэтому финансирование медпомощи идет, как правило, не оплатой услуг провайдера, а бюджетированием его работы.

Отсюда гарантированная повременная оплата труда врачей, привязанная не к количеству и рентабельности оказанных услуг, а к отработанному времени. Распределение ресурсов в этой модели носит нерыночный плановый характер, исходя из необходимости гарантировать населению доступ к услугам, независимо от их рентабельности, масштаба спроса и их колебаний. Тем самым государство гарантирует безусловный доступ к первичной помощи жителям любого населенного пункта независимо от его удаленности, числа жителей и экономических перспектив, в том числе на территориях, где не может быть и речи о рыночной конкуренции врачей и клиник. Соответственно, рычаги управления затратами интегративной модели – административное управление и научно обоснованное планирование.

Тем самым принцип «деньги идут перед пациентом» интегративной бюджетной модели – плановое распределение ресурсов, финансирование медпомощи не оплатой услуг, а бюджетированием работы клиник и гарантированная, не зависящая от колебаний обращаемости оплата труда врачей позволяет обеспечить доступность медицины в любом «медвежьем углу».

Первая в мире модель интеграции плательщика и провайдера была создана в СССР. На начало 90-х годов ее использовали все без исключения развитые страны с общедоступной медицинской помощью, похожие на Россию размером территории и/или неравномерностью ее развития. По той же причине использующая эту модель американская Kaiser Permanente эффективно работает как в густонаселенной Калифорнии, так и в пустынных штатах.

Почему произошла деградация первичного звена

Рентабельность медуслуг – ключевой фактор рыночного распределения ресурсов. Поэтому в рыночно-страховой модели опережающими темпами финансируется более выгодная провайдерам высокотехнологичная помощь, а низкомаржинальная первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) – ядро здравоохранения и база профилактики отстает из-за низкой привлекательности инвестиций.

По этой причине в ПМСП большинства развитых стран до сих пор используется не требующий масштабных инвестиций формат врача общей практики (ВОП), который подобно сельскому фельдшеру XIX века лечит от всех болезней и оказывает помощь всем пациентам. Финансисты любят формат ВОП за малозатратность и его превращение в «привратника», ограничивающего доступ к «узким» специалистам и дорогой диагностике. Однако скупой платит дважды. Трудопотери из-за затянувшегося неквалифицированного лечения, грубые врачебные ошибки и запущенные тяжелые случаи – неизбежная цена экономии на специализированной первичной помощи.

Напротив, интегративная бюджетная модель с плановым распределением ресурсов исходит не из маржинальности услуг, а из их необходимости населению. Поэтому СССР смог создать высококапитализированную систему ПМСП на базе поликлиник, которые гарантировали населению прямой быстрый доступ к квалифицированной многопрофильной специализированной помощи.

Упор на специализированную первичную помощь – «визитная карточка» системы Николая Семашко, который еще в 1918 году требовал «немедленно озаботиться повышением качества медицинской помощи: специальные приемы, специальные амбулатории, специальные больницы. Необходимо категорически бороться против тенденции самостоятельного фельдшеризма, замечающейся сейчас в некоторых провинциальных пунктах». Без преувеличения поликлиника – гениальное изобретение СССР с точки зрения массового медобслуживания, о котором население большинства развитых стран до сих пор не может даже мечтать.

Примечательна эволюция в определении ПМСП и ее места в системе здравоохранения. Принятая под влиянием успеха интегративной модели СССР Алма-Атинская декларация ВОЗ 1978 года определила ПМСП как ядро системы здравоохранения, вокруг которого строятся все остальные ее элементы, задача которых работать на первичное звено. Тем самым в центр системы был поставлен пациент и его врач первичного звена.

В конце XX века в результате господства рыночных идей неолиберализма произошла трансформация места и роли малорентабельной ПМСП. Она стала определяться ВОЗ как «комплекс лечебно-профилактических услуг, предоставляемых на уровне местного сообщества, как правило, семейными врачами, патронажными медсестрами, персоналом местных амбулаторных учреждений или силами других медработников». В соответствии с этой рыночной концепцией сегодня в России принята т.н. трехуровневая система оказания медпомощи, в которой ПМСП определена как самый нижний уровень иерархической системы.

Тем самым во всем мире и в России ПМСП утратила центральную роль в здравоохранении, провозглашенную Алма-Атинской декларацией. Сегодня административный ресурс, инвестиции и прибыль сконцентрированы в секторе лечения запущенных тяжелых болезней, а отвечающая за профилактику и раннее выявление болезней ПМСП недофинансирована, административно принижена и зачастую просто недоступна населению. Отсюда безусловное доминирование куративной медицины над превентивной.

Падение мобилизационной готовности

Здравоохранение – важный элемент национальной безопасности и обороны, мобилизационной готовности страны к войнам и эпидемиям. Подобно тому, как любая электростанция постоянно содержит резервные мощности на случай пиков спроса, отрасль нуждается в гарантированном, не зависящем от текущей обращаемости финансирования недозагруженных коек, врачей и других ресурсов на случай социальных катастроф.

Но очевидность этой простой истины входит в конфликт с принципом «деньги следуют за пациентом» рыночно-страховой модели. Ее популярность в последние десятилетия – причина глобальной моды на «оптимизацию» стационаров. Она дала копеечную с точки зрения национальных бюджетов экономию, но заставила расплатиться за дефицит коек во время пандемии COVID-19 частью ВВП и миллионами жизней. Оказалось, что даже имея колоссальные финансовые ресурсы, нельзя в одночасье получить подготовленных врачей, оборудованные госпитальные койки, аппаратуру и проч. Рыночно-страховой взгляд на здравоохранение как на работающий «с колес» фаст-фуд обошелся крайне дорого.

Напротив, интегративная модель исходно была создана в советской России, охваченной гражданской войной, иностранной интервенцией и массовыми эпидемиями. Отсюда хорошее понимание русской поговорки «запас карман не тянет» и обеспеченная плановым бюджетным финансированием высокая мобилизационная готовность медицины, которая защитила от эпидемий и без преувеличения спасла страну в период Великой Отечественной войны, выигранной, по определению маршала Рокоссовского, возвращенными в строй ранеными. Сегодня налицо угроза новой мировой войны. Не пора ли вспомнить об этом опыте?

Выводы

Таким образом, авторы реформ 90-х не учли риски рыночно-страховой модели и неизбежность ее фиаско в условиях территориально-демографического развития России. Поэтому замена безальтернативной на большинстве территорий страны бюджетной модели интеграции плательщика с провайдером их рыночно-страховыми отношениями закономерно привела к деградации первичного звена и мобилизационной готовности здравоохранения, к падению доступности помощи населению и массовому уходу врачей из профессии.

В основе концепции рынка лежит идея свободы людей в своем выборе, и это действительно отлично работает в большом числе отраслей. Проблема в том, что больной человек заведомо не свободен, даже когда за его спиной стоит страховая компания.

Во-первых, он не может отложить свою потребность в медицинской услуге или отказаться от нее из-за угрозы жизни и здоровью. Когда нужна неотложная помощь, это нивелирует конкуренцию врачей и клиник даже там, где для нее есть условия: свободы выбора нет даже у тех, кто имеет личный самолет. Важность медицины для сохранения самого дорогого для человека – жизни и здоровья – причина неэластичности спроса. В отличие от любых других товаров, рост цен на медуслуги не снижает спрос на них, поэтому не работает закон спроса и предложения.

Во-вторых, одновременно с болезнью большинство людей теряет доходы. В-третьих, в отличие от врача, пациент не знает, какая услуга ему действительно нужна и критерии ее качества. Однако в условиях рыночно-страховой модели врач оказывается в положении «двойного агента». Профессиональная совесть требует выступать в интересах пациента, но экономический интерес – повышать доходы клиники.

В-четвертых, эффективность медпомощи носит вероятностный характер. В-пятых, как показано выше, врачи и клиники оказываются естественными монополистами, которые практически не конкурируют друг с другом даже в мегаполисах: никто не бегает за пациентами: не хотите у нас лечиться, не надо.

Авторы не противники рыночной экономики, право на свободное приобретение платных медуслуг не оспаривал даже Николай Семашко, по инициативе которого в 1926 году в СССР появились платные поликлиники, а в 1939-м создано Управление хозрасчетными лечебными учреждениями. Мы лишь предлагаем снять розовые очки и увидеть фиаско рынка как заведомо непригодного механизма для обеспечения гарантированной государством общедоступной медпомощи в условиях России.

Андрей Васильевич РАГОЗИН, Владимир Вадимович ГРИШИН


  Вся пресса за 9 августа 2024 г.
  Смотрите другие материалы по этой тематике: Тенденции, За рубежом, Обязательное медицинское страхование, История страхования
В материале упоминаются:
Компании, организации:

Оцените данный материал (1-плохо, ..., 10-отлично!).
Средняя оценка: 0.00 (голосовало: 0 чел.)
10   

Ваше мнение об этом материале:
— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):
Укажите код на картинке слева:
Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте
 
Архив прессы
П В С Ч П С В
      1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31  
Текущая пресса

11 декабря 2024 г.

Forbes, 11 декабря 2024 г.
Верховный суд примет решение по страховкам за пострадавшее от обстрелов имущество

Волга Ньюс, Самара, 11 декабря 2024 г.
В Самарской области активно развивается агрострахование с государственной поддержкой

Финмаркет, 11 декабря 2024 г.
Минфин прорабатывает порядок налогового вычета по ДСЖ

ГТРК Липецк, 11 декабря 2024 г.
Жители Липецкой области потратили 5 млрд на страховку в 2024 году

Городские новости, Красноярск, 11 декабря 2024 г.
Владелец ТЦ «Взлётка-Плаза» потребовал взыскать со страховщиков часть убытков от пожара

Ведомости, 11 декабря 2024 г.
«Ингосстрах» потребовал от владельца сгоревшего склада Ozon больше 6 млрд рублей

Банковское обозрение, 11 декабря 2024 г.
Правовая проблематика страхования D&O и как его усилить юридически

Пенза-онлайн, 11 декабря 2024 г.
Пензенцам перечислили проблемы, которые решает страховая медицинская организация

Интерфакс, 11 декабря 2024 г.
Prudential Financial выкупит свои акции на $1 млрд в 2025 году

Финмаркет, 11 декабря 2024 г.
Nippon Life рассчитывает во 2-м полугодии 2025 года завершить покупку Resolution Life

МК в Барнауле, 11 декабря 2024 г.
Полисы ОМС бессрочны. ТФОМС Алтайского края рассказал, как не стать жертвой киберпреступлений

LipetskMedia.ru, 11 декабря 2024 г.
Липчане застраховали свои жизни на 3 миллиарда рублей

Вести Подмосковья, 11 декабря 2024 г.
«Ингосстрах» подал иск на 6,4 млрд рублей к владельцу сгоревшего в 2022 году подмосковного склада Ozon

7 канал Красноярск, 11 декабря 2024 г.
Владелец «Взлетка Плаза» взыскивает со страховой компании 34,2 миллиона рублей за пожар в ТЦ

Autonews.ru, 11 декабря 2024 г.
Как узнать свой КБМ: инструкция

РБК.Черноземье, 11 декабря 2024 г.
За девять месяцев липчане застраховали жизнь на сумму более 5 млрд руб.

Коммерсантъ-Кубань, 11 декабря 2024 г.
Винодельня Галицкого взыскала со страховой компании 288 тысяч рублей


  Остальные материалы за 11 декабря 2024 г.

  Самое главное
  Найти : по изданию , по теме , за период
  Получать: на e-mail, на свой сайт