Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

informburo.kz, 31 января 2025 г.

Елжан Биртанов об ОСМС: Нельзя выйти на устойчивый курс, если заменить только одно весло

13 просмотров

Экс-министр о том, почему ограничение доступа к медуслугам незастрахованным казахстанцам – это своего рода «террор» и нарушение их конституционных прав.

Система обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) вновь оказалась в центре обсуждения, став объектом критики как среди граждан, так и депутатов. На последнем правительственном часе парламентарии выделили ряд серьёзных проблем, среди которых рост карманных расходов населения, длинные очереди, недопоступления в фонд медстрахования (ФСМС), а также отсутствие прозрачности системы, приводящее к припискам и другим многочисленным нарушениям. К тому же, по словам депутатов, качество бесплатных медицинских услуг по-прежнему оставляет желать лучшего.

Более того, президент Казахстана Касым-Жомарт Токаев на недавнем расширенном заседании правительства подчеркнул необходимость совершенствования ОСМС.

Что не так с отечественным обязательным медстрахованием, почему оно нуждается в очередном реформировании и как ситуацию можно изменить? Корреспондент Informburo.kz поговорила об этом с экс-министром здравоохранения Елжаном Биртановым, во время руководства которого была запущена система ОСМС, которая сегодня вызывает столько споров.

– Елжан Амантаевич, прошло уже пять лет с момента внедрения системы ОСМС в стране. Можете подвести промежуточные итоги и оценить эффективность?

– Эффективность оценивается разными пользователями системы по своим критериям. Граждане смотрят на неё с точки зрения качества и доступности медпомощи, финансисты – с позиции рационального использования средств. Это комплексный показатель, но если рассматривать основные аспекты, о которых я говорил, то, конечно, система работает не так эффективно, как задумывалось. Должно было быть гораздо лучше.

С точки зрения охвата и расширения объёмов медпомощи результаты есть. Люди стали получать больше бесплатных услуг, и это подтверждается статистикой. Но это лишь один из параметров.

К слову, в парламенте не так давно озвучили, что удовлетворённость населения медицинской помощью составляет 47%. Если эти социологические исследования проведены корректно и на достаточном массиве данных, то очевидно, что ОСМС не выполняет свою функцию должным образом и, соответственно, качество и доступность медицинской помощи в стране остаются на ненадлежащем уровне.

– На ваш взгляд, какие аспекты системы требуют реформ?

– Прежде нужно довести до исполнения уже заложенные планы. Если у вас есть инструкция по сборке автомобиля, но он не едет, это не значит, что его нужно разбирать и собирать заново. Возможно, вы его не до конца собрали.

Объясню, в чём дело. Когда в 2020 году вводили ОСМС, к ней прилагалась, скажем так, «инструкция» – утверждённая правительством стратегическая программа развития здравоохранения на 2020-2025 годы. В этом документе были подробно расписаны планы по развитию системы здравоохранения и ОСМС. Нужно понимать, что внедрение и подготовка – это только полдела. У нас был и детальный план по развитию, совершенствованию и выводу системы на новый уровень. Однако в 2021 году эту программу аннулировали, а взамен не приняли никакой другой.

Последние четыре года ОСМС фактически не развивается, поскольку для её улучшения ничего не предпринимается, система просто плывёт по течению. Отдельные проблемы пытаются решать, но безуспешно – нет стратегии и чёткого видения целей развития. Президент справедливо отметил, что систему необходимо реформировать. Хочется надеяться, что это будет профессиональный управленческий подход – проведут анализ и разработают хотя бы среднесрочный план на пять лет, определив, что делать с ОСМС.

Пример плохого менеджмента – история с объединением пакетов ОСМС и ГОБМП. Три года назад бывшие руководители Минздрава предложили это сделать, и каждый год повторяли, что объединение неизбежно. Однако пакеты до сих пор не объединены, и чёткого понимания, как это осуществить, нет.

Чтобы было понятно: нельзя выйти на устойчивый курс, если заменить только одно весло, а всё остальное оставить без изменений. Реформа, безусловно, нужна, но прежде чем приступать к ней, важно проанализировать, что было запланировано, что выполнено, а что нет, и только после этого определить, какие шаги предпринимать дальше. Большинство проблем связаны с одной ключевой – отсутствием интеграции информационных систем в здравоохранении. Это было обязательным условием программы, принятой для подготовки к внедрению ОСМС. Невозможно внедрять ОСМС без тотальной цифровизации. Эти два проекта и должны были идти параллельно.

Планировалось, что интеграция информационных систем начнётся в 2020 году, когда был принят закон, обязывающий интеграцию всех информационных систем (государственных и частных) на платформе Минздрава. Однако, несмотря на действие этого закона, платформы до сих пор нет, по прошествии пяти лет задача не выполнена. Соответственно, нет самого главного в системе ОСМС – контроля за деньгами.

– По вашему мнению, что мешает цифровизации системы здравоохранения?

– Отсутствие профессионализма и решительности со стороны правительства. У кабмина есть все ресурсы и мощь государственного аппарата, но простая задача, которую можно было решить за пять лет, до сих пор не выполнена.

Никто не хочет идти против течения. А течение коррупционное очень сильное. Все боятся противостоять мафии, влиятельным силам и группировкам. Поэтому здесь необходимы храбрость, решительность и профессионализм – эти качества должны идти рука об руку.

– Минздрав предлагает сократить объём гарантированных медицинских услуг почти в два раза и уменьшить бюджетное финансирование в ближайшие годы. Насколько такое решение целесообразно и как это отразится на доступности лечения для населения?

– В целом стратегически и экономически это правильный курс. Он был предусмотрен ещё на этапе внедрения ОСМС. Согласно концепции, которую мы реализовывали, постепенный переход услуг из ГОБМП в ОСМС был запланирован на 10 лет – до 2030 года. ОСМС – гораздо более надёжный источник финансирования, чем ГОБМП.

Мы видим, что Минфин ежегодно недоплачивает свою долю в ОСМС, поскольку не может собрать налоги, в казне возникает дыра, из-за этого выполнить свои обязательства перед фондами страхования не может. Казна – также важный участник системы. В ОСМС поступления идут гораздо стабильнее, поскольку система напрямую привязана к экономике и фондам оплаты труда. По моделям стран, которые мы проанализировали за последние 20-30 лет, для устойчивого внедрения этой системы обычно нужен постепенный перенос акцента с бюджета на ОСМС.

Иными словами, нужно, чтобы медицина менее зависела от государства и была больше привязана к экономическому росту страны. Все страны прошли этот путь. Например, Корея и Восточная Европа начинали с того, что 80% средств поступало из бюджета, а 20% – из взносов. Постепенно за 10-15 лет они достигли того, что 20% финансирования идёт из бюджета, а 80% – за счёт сборов от людей и бизнеса. Поэтому макроэкономически это абсолютно правильная стратегия, которую нужно продолжать. Это не разовая акция, а поэтапный процесс.

Другой вопрос – как это реализовать на практике. То, что сейчас предлагают в Минздраве, вызывает сомнения. Они предлагают просто перенести часть услуг из ГОБМП в ОСМС. Но, как вы понимаете, ГОБМП должен оставаться гарантией для тех, кто не застрахован, пока все остальные граждане (из 20 млн человек 16 млн застрахованы) должны получать услуги через ОСМС. Когда мы начинали внедрять ОСМС, в системе было мало средств, поэтому 75% расходов ложились на бюджет. Это объясняло наличие и большого ГОБМП, и маленького ОСМС. Ситуация меняется, сегодня предлагают убрать из ГОБМП такие базовые потребности людей, как обслуживание в поликлиниках.

Это означает, что для незастрахованных граждан медицинская помощь резко сократится, и сделано это будет неравномерно. Я бы рекомендовал сокращать ГОБМП аккуратно, чтобы оставить минимальный набор услуг для незастрахованных, ведь они, как граждане нашей страны, имеют право на бесплатную помощь согласно Конституции. Особенно важно сохранить такие базовые услуги, как экстренная и скорая помощь, обслуживание в поликлиниках, скрининг и лечение онкологических заболеваний. Постепенно можно перенести на ОСМС те услуги, которые не угрожают жизни, например плановые исследования и лечение хронических заболеваний.

Однако сейчас ситуация выглядит так, что просто выдернули «первичку» (ПМСП) – а это основа всей системы – и заявили, что она будет доступна только застрахованным. Для незастрахованных же, особенно для 3 млн граждан, в первую очередь, сельчан, доступ к участковым врачам будет закрыт. Они не смогут обратиться в поликлиники, а значит, и не смогут получить направление к специалистам, например онкологам. Как они будут проходить скрининги и получать необходимое лечение?

– Как, на ваш взгляд, нужно мотивировать население вступать в систему ОСМС?

– Во-первых, нужно стремиться к улучшению обслуживания – расширять пакеты услуг и увеличивать их охват. Чем больше услуг предоставляется бесплатно (выдача тех же бесплатных рецептов), тем меньше люди тратят из своего кармана. Основная мотивация – снижение личных расходов здесь и сейчас. Допустим, вы заболели и потратили 100 тысяч тенге, а если у вас есть страховка, обязательная или хотя бы добровольная, вы платите только 20 тысяч, остальную сумму покроет страховка.

Но то, что сейчас пытается сделать наше социальное ведомство (Министерство труда и социальной защиты населения. – Ред.), вероятно, под влиянием курирующего вице-премьера, которая уже почти 10 лет пытается внедрить эту схему, вызывает сомнения. Идея заключается в том, что если ты не платишь и не зарегистрировался, то не получишь доступ к ОСМС. Это не стимул, а своего рода «террор» и нарушение конституционных прав граждан. Использовать угрозу, чтобы заставить людей платить налоги, – неэффективно.

Что действительно эффективно, так это добровольное медицинское страхование, когда человек сам решает, что хочет быть застрахованным. Но развивать нужно не те услуги, где требуется платить большую сумму сразу, потому что это сложно для сельских жителей и самозанятых. Например, если нужна дорогая операция, то человек не сможет заплатить 2-3 млн тенге сразу. И не все хотят платить 5 тысяч тенге каждый месяц по разным причинам. Поэтому нужны другие механизмы – накопительные счета, добровольное медицинское страхование. Главное, нужно понимать, что через принуждение по принципу «вы либо платите, либо не получите помощь» нельзя заставить людей работать официально.

Самый эффективный механизм, который зарекомендовал себя в мире, чтобы вовлечь людей в социальные программы, – это не только медицинское, но и социальное страхование, пенсионное обеспечение. Чтобы люди могли участвовать в этих программах, их нужно обеспечить стабильной работой. Иными словами, нужно повысить уровень занятости. А у нас в 2015 году было 15-20% самозанятых и неформальных работников, и ситуация не меняется. Людям не предлагают системные меры, чтобы они вышли из тени и начали работать официально.

Ситуация становится всё сложнее, особенно для сельских и сезонных работников, а также людей, работающих на базарах. С ними нужно работать в разных направлениях, и это задача министерств национальной экономики, труда и социальной защиты – вовлечь их в орбиту занятости. И, естественно, нужно оцифровывать все данные, чтобы видеть доходы людей и понимать их финансовое положение. Например, если человек не хочет работать, но у него есть облагаемое имущество, можно удерживать социальные налоги с этих активов. Есть много решений, но нельзя решать вопрос через угрозы. Например, не лечить аппендицит, если человек не платит в ОСМС. По сути сейчас врачи решают экономические, политические и социальные проблемы. И это неправильно.

– Если пациент не хочет тратить время в длинных очередях и ждать квоту, может ли он обратиться в частную клинику, чтобы лечение оплатил фонд?

– Ни для кого не секрет, что сегодня ФСМС платит клиникам за услуги, которые они оказывают за счёт страховки. И более 50% этих клиник частные. На практике в частных клиниках бывают очереди, как и в государственных. Национальный научный медицинский центр, Республиканский диагностический центр и Национальный научный кардиохирургический центр в Астане – это частные учреждения, в них тоже есть очереди, и они возникают из-за того, что люди стремятся получать качественную медицинскую помощь. В государственных клиниках также есть платные отделения. Если хочет человек получить услуги без очереди, обращается туда. В этом случае пациент оплачивает всю стоимость медуслуги, но можно поступать и по-другому.

Существует нереализованный механизм, который называется сооплатой, это когда пациент оплачивает часть стоимости, а оставшуюся сумму покрывает клиника по контракту с фондом медстрахования. Например, тариф на аппендицит или роды может быть 100 тысяч тенге. Поликлиника предлагает несколько вариантов: государственный роддом, частный медицинский центр или другие частные клиники, которые работают по контракту с ОСМС. В случае, если человек выберет частную клинику, он может оплатить разницу.

В идеале любая сертифицированная и лицензированная клиника должна иметь возможность оказывать помощь, а пациент – обращаться в любую из них, оплачивая лишь разницу, которую устанавливает клиника. Базовый тариф при этом покрывает фонд. Такой принцип работает, например, в системе финансирования детских садов. В целом этот подход можно реализовать, но сразу скажу: процесс небыстрый. Необходим строгий контроль, чтобы клиники придерживались единых стандартов, а уровень сооплаты оставался обоснованным и разумным. Но в целом я поддерживаю эту идею. Это деньги граждан, их право на медицинскую помощь, и доступ к ней должен быть справедливым.

Этот принцип изначально закладывался, но не был первоочередной задачей. На начальном этапе отбирались как государственные, так и частные клиники, которые соответствовали критериям качества и безопасности. Поначалу частные клиники вообще не допускались к работе в системе ОСМС. Однако, когда фонд начал функционировать в 2018 году, доступ к системе получили и частные поставщики. Единственное требование – они должны соответствовать тем же стандартам, что и государственные клиники, в том числе в сфере санитарной безопасности. Большинство частных клиник присоединились, хотя некоторые до сих пор не работают по госзаказу. Но таких единицы. В целом сотрудничество с фондом медстрахования – это стабильный источник дохода, поэтому большинство частных клиник заинтересованы в работе с ОСМС.

Теперь об очередях. Там, где есть ограниченный бюджет, всегда будут лимиты, потому что фонд должен контролировать расходы. Даже в частном страховании существуют лимиты – иначе возникнет перерасход. Поэтому перед лечением тщательно оценивают необходимость процедуры и наличие показаний. Есть и обратная сторона медали: некоторые клиники, в том числе и государственные, стараются направлять пациентов на операции, чтобы получить финансирование. Ведь каждая операция стоит миллионы тенге. Там, где можно обойтись лечением, пациента убеждают лечь на операционный стол. Это серьёзная проблема, и контроль должен быть жёстким.

За последние три-четыре года система контроля качества медицинских услуг фактически исчезла. Попытались передать эту функцию фонду медстрахования, но это не его задача. Фонд должен оплачивать услуги, а контроль качества – ответственность Минздрава и властей.

– Какие шаги нужно, на ваш взгляд, предпринять для повышения прозрачности распределения средств? К примеру, может ли отказ от механизма подушевого финансирования и переход на оплату фактического объёма оказанных услуг благоприятно повлиять на эффективность и прозрачность системы ОСМС?

– Подушевое финансирование в Казахстане применяется только в поликлиниках, на первичном уровне. Каждый участковый врач закреплён за 1,5 тысячи пациентов, на каждого выделяется фиксированная годовая сумма. Все остальные медицинские учреждения – диагностические центры, больницы и роддома – получают оплату за фактический объём оказанных услуг. Это действующая система. Её эффективность – один вопрос, прозрачность – другой.

Главный вопрос: насколько прозрачно работает фонд медстрахования. Он должен быть подотчётен обществу, региональным общественным советам. Такие советы формально существуют, но их влияние ограничено. Тем не менее существующие модели адекватны, это общемировая практика. Во многих странах они доказали свою эффективность и устойчивость.

Более того, даже если качество медицинских услуг хорошее, граждане имеют право требовать прозрачности и ответственности. Например, оплата услуг может быть справедливой, при этом завышенные зарплаты руководства тоже возможны. Поэтому важно улучшать управление фондами медстрахования.

Но и в этом направлении наблюдается нестабильность. Руководители фонда меняются каждый год – человек только входит в курс дела, а его уже увольняют. Последний руководитель Абылкаир Скаков буквально за неделю до отставки давал интервью, рассказывал о планах и первых результатах. За год удалось частично стабилизировать ситуацию, решить часть кризисов с выплатами. Причём задержки возникали не по вине фонда, а из-за Минздрава и несвоевременной цифровизации, которую обещали, но так и не реализовали.

Говоря о подотчётности, необходимо акцентировать внимание на двух важных аспектах – корпоративном управлении и цифровизации. Что сделал Абылкаир Скаков? Он создал крупный портал, пригласил журналистов в ситуационный центр, где каждый мог получить необходимую информацию о финансах и распределении средств по регионам и больницам. Это обеспечивало полную прозрачность. Скаков активно выезжал в регионы, демонстрируя работу центров.

Однако, как только Скаков начал наводить порядок и обозначать чёткое видение работы, его убрали. Видимо, стал неудобен. В таких условиях сложно говорить о прозрачности. Человек стремился к открытости, но его сняли с должности.

Здесь, видимо, сыграло какое-то внешнее давление, и человек, несмотря на свои достижения, был вынужден уйти. И, конечно, это влияет на систему – новый руководитель будет вникать в процессы и адаптировать их под свои принципы. А было ли на самом деле всё так плохо? На мой взгляд, необходимы советы директоров, общественники, которые должны участвовать в наблюдательных советах и оценивать эффективность работы. В эту сторону стоит двигаться.

– Как цифровизация может повлиять на экономию средств и повышение эффективности использования бюджета?

– Цифровизация – это прежде всего вопрос рационального использования денег. Это первое, что может привести к экономии, скажем, на 20-25% средств. А значит, эти деньги можно направить на бесплатные лекарства или операции.

Если цифровизация будет завершена, что, по моим оценкам, можно сделать за три-четыре месяца, максимум за полгода, то мы увидим, что приписок больше не будет, деньги начнут экономить. Люди не будут получать ненужные услуги, например не увеличат количество зубов или швов, не добавят лишние разрезы, которые они фактически не имели. То же самое касается сельской местности: на бумаге зарегистрировано на 30-40% больше людей, чем фактически проживает. Эти 30-40% не могут получить медицинские услуги в городе, но на селе якобы получают. В итоге расходы списываются на несуществующих жителей.

С помощью цифровизации можно легко отслеживать таких людей: где они живут, где покупают, регистрируются. Система сразу выдаст сигнал, если человек, например, зарегистрирован в Аршалынском районе, но якобы прошёл лечение в Костанае. К сожалению, такие случаи происходят регулярно. Каждый год приходит Счётный комитет, который выборочно проверяет информацию, находит верхушку айсберга – миллиарды тенге.

Эти нарушения выявляются каждый год, но решения по ним так и не принимаются. Наказание – это не решение проблемы. Есть одно простое решение, но оно не реализуется, потому что люди, отвечающие за цифровизацию здравоохранения, по сути, занимаются саботажем. Они не делают того, что можно сделать легко, не пуская в процесс тех, кто мог бы это сделать – профессионалов своего дела. Ответственные руководители, которые отвечают за этот блок в правительстве, вероятно, не хотят действовать, потому что это связано с миллиардами тенге, которые уходят в теневой сектор. Повторюсь, мы пытались это сделать и летом 2020 года получили разрешение на запуск платформы. Однако через две недели основного руководителя проекта арестовали, а всех остальных разогнали – так и закончилась эта история, известная всем.

Справка Informburo.kz

Елжан Биртанов является советником в профсоюзе медработников и консалтинговой компании «КазМедКонсалт» и медицинским директором Казахского инновационного университета в Шымкенте.

Напомним, чиновник возглавлял Министерство здравоохранения РК с 2017 года, в 2020 году покинул свой пост. Уже в ноябре того же года он оказался в центре уголовного разбирательства. Вместе с ним обвинили экс-заместителя Олжаса Абишева в превышении должностных полномочий в процессе создания «Платформы информатизации и интероперабельности информационных систем здравоохранения».

В конце октября 2022 года суд вынес приговор, признав Биртанова и Абишева виновными. Первый получил пять лет ограничения свободы, второй – четыре года. Кроме того, суд обязал их совместно возместить государству ущерб на сумму свыше миллиарда тенге.

Айгерим ДУЙСЕМБАЙ

В материале упоминаются: Компании, организации: Министерство финансов Казахстана 22  Фонд социального медицинского страхования Казахстана (Фонд обязательного медицинского страхования при Правительстве Республики Казахстан, ФСМС) 176  Персоны: Скаков Абылкаир Бактыбаевич

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »