Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Медвестник, 24 марта 2025 г.

Лечить по шаблону: чего ждут пациенты и боятся врачи в связи с обязательностью клинрекомендаций

50 просмотров

С 2025 года все медучреждения и врачи России обязаны оказывать медицинскую помощь на основе клинических рекомендаций. Таким образом, Минздрав гарантировал гражданам единый стандарт лечения в любой больнице и поликлинике. Но не все клиники в состоянии следовать ему на фоне дефицита бюджетов и медперсонала.

Зачем нужны КР

Клинрекомендации (Clinical practice guidelines, КР), в которых прописано, как обследовать и чем лечить пациентов при различных заболеваниях, применяются во многих странах мира. Ими также пользуются экономисты и медстраховщики: первые — для определения тарифов на медицинские услуги, вторые — для аудита качества медпомощи.

В России первые попытки внедрения КР были предприняты около 20 лет назад, но сам термин появился в законах № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» и № 326-ФЗ «Об ОМС» только в 2018 году. Минздрав планировал сделать национальные гайдлайны обязательными для использования в медучреждениях с 1 января 2024 года, но по просьбе специалистов «час Х» был отложен еще на год.

Цель внедрения КР — добиться одинакового качества медпомощи по всей стране. В идеале — высокого качества. Разрабатывают их профессиональные профильные медицинские ассоциации, а утверждает Научно-практический совет Минздрава. При использовании КР пациент получает определенный гарантированный объем медпомощи и лекарственной терапии. Так как программа госгарантий формируется на основе клинрекомендаций, граждане вправе рассчитывать получить эти услуги по полису ОМС, отмечает гендиректор Национального института медицинского права, председатель Комитета по законодательству в медицине и правовой поддержке медработников и организаций Ассоциации онкологов России, юрист Юлия Павлова.

В чем сложности

Но написать КР мало. Для их исполнения государство или частный бизнес должны обеспечить необходимую базу: медикаменты, квалификацию специалистов, оборудование. Как считают в Национальной медицинской палате (НМП), прежде чем заставлять медорганизации следовать клинрекомендациям, нужно убедиться, что они готовых к этому, а тарифы ОМС покрывают стоимость услуг.

Да и не все КР еще изданы: по данным вице-президента НМП, председателя Новосибирской областной ассоциации врачей Сергея Дорофеева, их должно быть около 2 тыс., а утверждено пока чуть более 500.

«Мы боимся, что будет не только рост штрафов, но и организационных проблем», — говорит зампредседателя Врачебной палаты Тверской области, врач-кардиолог Олег Самошин. Для примера он предлагает рассмотреть КР по эпилепсии. Заболевание распространенное, и такие пациенты есть почти во всех неврологических отделениях. Чтобы определить типы приступов, необходимы десятки функциональных обследований, которые возможно сделать только в федеральных центрах. «В новых клинреках написано, что если в учреждении нет врача-эпилептолога, то лечение не должно проводиться. Это означает, что всех больных из Тверской области мы должны будем отправить куда-то в другой регион, потому что у нас, по крайней мере в государственной системе здравоохранения, таких специалистов нет», — обратил внимание Самошин. Аналогичные проблемы с КР в гастроэнтерологии, неврологии, кардиологии, говорит он.

Пример, иллюстрирующий другую проблему, — клинрекомендации по лечению ишемической болезни сердца. Согласно им, всем пациентам с таким диагнозом при госпитализации, а также при диспансерном наблюдении следует назначать УЗИ сердца. «Количество исследований выросло в разы при прежнем объеме оборудования и, самое главное, специалистов. Поток такой, что наши врачи не успевают описывать эти исследования», — говорит Самошин.

Позиция Минздрава

В качестве компромисса Минздрав предложил утвердить так называемый порядок применения КР. Этот документ должен позволить медорганизациям, у которых нет возможностей для оказания необходимой помощи пациенту — оборудования, лекарств или специалистов с нужной квалификацией, перенаправить его в другую больницу или поликлинику. Или прибегнуть к помощи телемедицинских технологий. Такой приказ министерство подготовило в середине января.

Из проекта следует, что при оказании медпомощи лечащий врач самостоятельно выбирает тактику диагностики и лечения, которая основана в том числе на КР. При этом он может использовать сведения из различных клинрекомендаций, учитывая жалобы пациента, результаты лабораторных исследований и т.д. Если это необходимо больному, например, его нужно перевести в специализированный стационар или уточнить диагноз, — врач может созвать консилиум.

При этом Минздрав предлагает запретить использовать КР при экспертизе качества медицинской помощи (ЭКМП), которую проводят страховые компании. Основной смысл поправки — ограничить штрафы для медучреждений.

Аргументы против

Рекомендация Минздрава не использовать КР при проведении ЭКМП выглядит странно, так как на них построена вся система экспертных заключений, на которые в том числе опираются суды при разрешении исков, связанных с оказанием медпомощи, говорит Юлия Павлова. Она считает, что Минздрав не вправе давать такие рекомендации, так как они противоречат закону № 323-ФЗ и ведомственным приказам, которые определяют клинрекомендации как объект экспертной оценки.

По словам юриста, приказ Минздрава не отменяет обязанность врачей следовать КР. По сути министерство просто разъясняет медработникам, как им нужно действовать с учетом новых законодательных норм, говорит она. В то же время, указывает Павлова, ведомство очень обтекаемо формулирует тезис об обязательности следования клинрекам, отмечая, что лечащий врач может опираться на них. «Де-факто из-за нехватки средств некоторые КР наши медорганизации как не выполняли, так и не будут выполнять. То есть до тех пор, пока не будет решен вопрос с финансированием, ситуация не изменится», — считает Павлова.

По версии Всероссийского союза страховщиков (ВСС), запрет на использование КР при экспертной оценке несет риски ухудшения качества медпомощи и срыва национальных целей. «Но главное — совершенно непонятно, как такая инициатива будет способствовать реализации нового нацпроекта «Продолжительная и активная жизнь», поскольку необязательность основополагающего документа в здравоохранении может привести к тому, что пациентов будут лечить по методикам 70-х годов прошлого века», — полагает вице-президент ВСС Роман Щеглеватых.

Отсутствие материально-технической базы и финансовых средств для выполнения КР — не повод вообще выводить их из системы регулирования медпомощи, так как в этом случае будет практически невозможно обосновать включение в ОМС новых лекарственных препаратов и инновационных методов лечения, считает сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулёв.

Клиническая рекомендация служит основой, которая позволяет добиться единых подходов в диагностике, лечении, реабилитации. Плюс это страховка для врача, который может быть уверен, что если он действовал на основании гайдлайнов, то к нему не будет никаких вопросов. Правда, в случае неблагоприятного исхода контролирующие органы будут проявлять особое внимание к тем блокам лечения, которые проходили вне КР. Именно в этом причина столь негативной реакции на процесс внедрения клинрекомендаций со стороны врачей — те опасаются роста давления правоохранительных органов.

«В клинрекомендациях по лечению боли в спине написано, что одним из важных механизмов диагностики болевого синдрома служит проведение лечебно-диагностической блокады. В соответствии с порядком выполнять блокаду вправе только врачи-травматологи и анестезиологи. Но что, если такого специалиста в больнице нет?» — приводит пример медицинский директор сети клиник «Семейная», «Дента-Эль» и Научно-практического центра хирургии Павел Бранд.

Непонятно, что делать, если пациент отказывается от назначений врача и в результате наступает вред здоровью. Этот момент юридически не урегулирован. В случае летальных исходов неисполнение КР может быть причиной для уголовного преследования врача. Но есть масса случаев, когда и при исполнении всех клинрекомендаций человек погибает. Более того, есть вопросы к качеству некоторых КР. Отдельные рекомендации в неврологии, травматологии не соответствуют реальной клинической практике. Нужна полная переработка концепции использования КР, которая будет учитывать все эти моменты, уверен Бранд.

В случае запрета на использованные КР при экспертизах будут снижены возможности для отстаивания интересов пациентов в гражданском процессе. В последние три года в аналогичных делах Верховный суд РФ нередко принимал заключения ЭКМП, выданные экспертами страховой компании как основное доказательство вины медорганизации. Запрет ссылаться на клинреки означает, что пациентов хотят лишить права на доказательства, чтобы было меньше исков, говорит президент НП «Национальное агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе», советник генерального директора ООО «Капитал Медицинское Страхование», проф. Алексей Старченко. «Какой результат мы получим — рост числа уголовных дел против врачей, так как лишенные инструментов защиты в гражданском процессе больные будут чаще обращаться в Следственный комитет», — резюмировал он.

Татьяна БЕСКАРАВАЙНАЯ

В материале упоминаются: Компании, организации: Всероссийский союз страховщиков (ВСС) 12414 Капитал МС (Капитал Медицинское Страхование) 210 Персоны: Старченко Алексей Анатольевич Щеглеватых Роман Вячеславович

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »