Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Медвестник, 28 марта 2025 г.

Можно ли радикально изменить финансирование здравоохранения в России

148 просмотров

Ни демонтаж системы ОМС, ни кардинальные изменения ее модели не оправданы, считают эксперты. В среднесрочной перспективе целесообразно обеспечить развитие существующих институтов.

Совершенствование механизмов финансирования российского здравоохранения требует изменения ключевого института — обязательного медицинского страхования. Изначально многие элементы существующей системы были обусловлены ориентацией на построение конкурентной модели с высокой ролью рыночного регулирования. Но в реальности в ней абсолютно доминирует государственное регулирование. Об этом рассуждают исследователи Высшей школы экономики в новой монографии «Организация и финансирование здравоохранения в России и в мире: тенденции и перспективы». «МВ» публикует основные тезисы.

Система ОМС на развилке

Дилемма дальнейшего развития системы финансирования здравоохранения состоит в следующем:

а) продолжать замещение остающихся элементов общественного и рыночного регулирования административным управлением

или

б) обеспечить сбалансированное развитие механизмов государственного, общественного и рыночного регулирования в системе финансирования здравоохранения.

Выбор первой альтернативы означает полный или частичный демонтаж институтов сложившейся системы ОМС. Полный демонтаж — это упразднение ОМС и воссоздание системы бюджетного финансирования здравоохранения. Частичный демонтаж — это радикальная трансформация дизайна системы ОМС при сохранении ее формальной атрибутики и части ее институтов. Страховые медицинские организаци (СМО) выводятся из ОМС, или в лучшем случае им оставляют функции выдачи полисов, информационного сопровождения застрахованных и защиты их прав. Функции покупателя медпомощи в системе ОМС передаются территориальным фондам ОМС (ТФОМС). Усиливается их административное подчинение Федеральному фонду ОМС (ФОМС) и Минздраву.

Обособленность системы ОМС от системы бюджетного финансирования здравоохранения остается лишь в части формирования средств ОМС. Контролировать постуление доходов в бюджет ФОМС и расходы на оплату медпомощи будут федеральные и региональные органы управления здравоохранением.

Выбор второй альтернативы означает развитие системы ОМС. Это приводит к следующей развилке:

а) радикально изменить дизайн системы ОМС, перейти к новой ее модели, выйти на принципиально иной уровень сочетания государственного, общественного и рыночного регулирования

или

б) обеспечить развитие институтов ОМС при сохранении сложившегося дизайна.

Вариант первый: возвращение к бюджетному финансированию

Полный или частичный демонтаж сложившейся системы ОМС обеспечит экономию расходов на управление финансами здравоохранения: средства не будут тратиться на ведение дела страховыми медорганизациями. Но экономия будет небольшой: передача функций, выполнявшихся СМО, органам управления здравоохранением или ТФОМС, потребует увеличения расходов на их деятельность.

Вывод страховых компаний из ОМС успокоит медицинскую общественность, которая расценивает проблемы взаимодействия медорганизаций со СМО как главный деструктивный фактор развития отрасли. Но демонтаж системы ОМС в среднесрочной перспективе окажет сильное сдерживающее влияние на эффективность использования госсредств в российском здравоохранении.

В случае полного демонтажа ОМС придется решать вопрос о возмещении выпадающих доходов в связи с отменой взносов на обязательное медстрахование работающего населения. В 2021 году их объем составил 1,5 трлн руб. или 1,1% ВВП. Если взносы будут упразднены, это уменьшит налоговую нагрузку на работодателей и приведет к относительному снижению стоимости рабочей силы, что может повлечь вывод из тени части скрытой занятости и зарплаты. Но всю потерянную сумму придется возмещать за счет средств бюджетной системы. Для сохранения объемов финансирования здравоохранения по Программе государственных гарантий (ПГГ) расходы региональных бюджетов на эту сферу должны будут увеличиться минимум на 85%.

Выравнивание расходов регионов на оказание медпомощи в рамках ОМС осуществляется сегодня посредством субвенций, направляемых из бюджета ФОМС. В результате перераспределения средств внутри системы в 2021 году 12 субъектов выступали донорами. Такие механизмы приводят к постепенному снижению разрыва в государственном подушевом финансировании здравоохранения по регионам. При отмене ОМС эта функция ляжет на бюджетную систему, использующую принцип дотаций, в отличие от принципа перераспределения, то есть приведет к существенному повышению неравенства в финансировании отрасли из региональных бюджетов. Автоматически потребуется увеличить совокупный объем дотаций из федерального бюджета на выравнивание бюджетной обеспеченности субъектов.

При этом следует учитывать, что система бюджетных дотаций носит общий, а не целевой характер. Она направлена на выравнивание бюджетной обеспеченности регионов по всем сферам расходов. Совсем не очевидно, что эти средства пойдут на финансирование здравоохранения в требуемых объемах. Чтобы «маркировать» расходы на медицину, как это делается в рамках ОМС, потребуется не только изменение законодательства, но и пересмотр сложившихся в регионах приоритетов бюджетного финансирования. Это длительный и «политически заряженный» процесс.

Отмена системы ОМС приведет к необходимости существенного пересмотра всей действующей нормативно-правовой базы, регулирующей сектор здравоохранения. Будут воссозданы барьеры для получения гражданами бесплатной медицинской помощи вне региона постоянного проживания и появятся дополнительные проблемы для реализации права пациентов на выбор медорганизации.

Таким образом, возвращение к бюджетной системе здравоохранения может привести к незначительному сокращению потребности в госфинансировании отрасли, но негативные последствия могут значительно превосходить выгоду, получаемую в результате сокращения административных расходов.

Вариант второй: сектор ОМС становится более рыночным

При радикальном изменении системы требуется рассмотреть внедрение так называемой рисковой модели ОМС, в которой последовательно реализованы принципы обеспечения конкуренции страховщиков и поставщиков медпомощи и разделения финансовых рисков между ними, государством и застрахованными гражданами. В этом варианте СМО выступают в роли реальных покупателей медпомощи у медицинских организаций.

Внедрение рисковой модели будет означать изменения в системе финансирования.

Предоставление страховщикам права на возмездной основе дополнять обязательства государства в отношении набора предоставляемых услуг <...>, которые складываются из базовой программы ОМС и ДМС. Застрахованные выбирают объединенную программу и оплачивают всю или часть страховой премии — в зависимости от состава выбранной программы. Если они не претендуют на дополнительные услуги, то размер их личного участия равен нулю.
Введение порядка обязательного страхования по объединенной программе медстрахования: все страхователи обязаны делать страховые взносы в фонды ОМС и выбранные СМО. Это соответствует принципу «обязательного частного медицинского страхования», действующему в некоторых европейских странах с конкурентной моделью ОМС.
Введение нового порядка формирования средств ОМС: часть страховых взносов направляется в фонды ОМС (с последующей передачей в СМО), другая — непосредственно в СМО.
<...>
Наделение СМО функциями реальных покупателей медпомощи у клиник.
Разделение между фондами ОМС, СМО, медорганизациями финансовой ответственности за превышение фактических затрат по оказанию помощи застрахованным над плановыми.
Полная замена ретроспективного субсидирования СМО принципом предварительного их финансирования.
Предоставление СМО возможности сохранения основной части возникающей экономии переданных им средств.
Основные ожидания от возможного внедрения рисковой модели связаны с тем, что она обеспечит реальную экономическую заинтересованность СМО в более эффективном использовании средств ОМС и будет содействовать развитию конкуренции между страховщиками и между медорганизациями. Все это может стать действенным средством повышения эффективности системы здравоохранения.

Основные риски внедрения такой модели ОМС состоят в угрозах стабильности финансирования медорганизаций, ухудшении доступности и качества помощи для отдельных групп населения из-за оппортунистического поведения страховщиков и клиник в новых экономических условиях, особенно на этапе ее внедрения и отладки.

Главные условия успешного внедрения рисковой модели — возможность обеспечить стабильность размеров финансирования системы ОМС и ее субъектов: ТФОМС, СМО и медорганизаций, сбалансированность доходов и обязательств, готовность государства к такому серьезному преобразованию, способность проводить сложные институциональные нововведения в механизмах финансирования отрасли и приверженность политике рыночного регулирования. Потребуется длительное время для отладки модели, высокий уровень мотивации и квалификации работников органов управления, которые будут этим заниматься.

Нам представляется, что, по крайней мере, в среднесрочной перспективе эти условия не будут выполняться, и поэтому внедрение рисковой модели ОМС и даже ее пилотная апробация в нескольких регионах не имеют достаточных предпосылок для успешной реализации в предстоящее десятилетие.

Вариант третий: расщепление системы ОМС

Еще один вариант радикального изменения системы финансирования здравоохранения исходит из того, что после выхода на траекторию стабильного экономического роста и увеличения доходов населения у части граждан («среднего класса») сформируется спрос на систему социального медстрахования, отличную от сложившейся. В ответ на него система ОМС будет расщеплена на два режима:

ОМС-1 — сохраняется действующая система, в том числе единая для всех застрахованных базовая программа ОМС;
ОМС-2 — предоставляются индивидуальные возможности для застрахованных расширить страховую программу за более высокий страховой взнос.
Расширенные страховые программы в ОМС-2 могут включать:

использование медуслуг, лекарственных средств, имплантов, медизделий, которые не предусмотрены стандартами оказания медицинской помощи и клиническими руководствами;
дополнительное лекобеспечение в амбулаторных условиях;
дистанционный мониторинг состояния здоровья и онлайн-консультирование;
дополнительный сервис при оказании медпомощи в государственных (муниципальных) учреждениях (например, отдельные палаты, отдельный сестринский пост);
расширение возможностей выбора медорганизации и врача;
комфортное лечение в частных медорганизациях.
Распределение застрахованных между двумя режимами будет произведено по критерию уровня доходов, но с правом добровольного перехода из одного режима в другой. Такое расщепление системы ОМС позволит части российских граждан использовать солидарные формы финансирования медпомощи, предполагающие предварительный платеж застрахованного в общий фонд страховых средств, распределяемый в зависимости от потребности в медицинской помощи. ОМС-2 расширит возможности получения качественной помощи при снижении затрат по сравнению с оплатой услуг в момент их оказания.

Система ОМС-2 радикально расширяет основания для развития конкуренции между СМО за застрахованных и для конкуренции между медорганизациями за пациентов. Это создаст условия для существенного повышения эффективности использования средств.

Что касается ОМС-1, то в ее рамках будут реализованы меры по повышению ее эффективности без изменений сложившегося дизайна действующей системы.

Главный недостаток такого варианта преобразования системы ОМС — институционализация неравенства возможностей получения медпомощи гражданами с разным уровнем доходов. Такая перспектива порождает серьезные риски усиления социального напряжения в обществе. В силу сложившихся экономических и социальных реалий эти риски представляются абсолютно неприемлемыми, по крайней мере, в среднесрочной перспективе, и реализация подобных радикальных преобразований нецелесообразна.

Таким образом, ни демонтаж системы ОМС, ни кардинальные изменения ее модели не оправданы. В среднесрочной перспективе целесообразно обеспечить развитие институтов системы ОМС при сохранении сложившейся ее модели.

О том, что привело российскую систему здравоохранения к такой дилемме ОМС, и какой вариант на самом деле наиболее предпочтителен, читайте в полной версии книги.

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »