Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Российская газета, 23 апреля 2008 г.

Конфликт интересов

Как компании контролируют качество медицинской помощи

1233 просмотра

По данным недавнего опроса Фонда общественного мнения, 37% россиян уже пользуются услугой добровольного медицинского страхования (ДМС) и еще 30% хотели бы воспользоваться. При этом число клиник и медиков остается практически неизменным. Значит ли это, что страховщики не смогут контролировать качество медицинской помощи?

Сегодня в добровольном медицинском страховании (ДМС) налицо конфликт
интересов. Страховщики, стремясь повысить рентабельность своей деятельности, пытаются снизить объемы выплат. А медицинские учреждения, стремясь увеличить свои доходы, ориентированы на оказание как можно большего количества услуг. И в том и в другом случае страдает качество медицинской помощи.
Вот пример того, что страховщики называют "вакханалией гиперклиники".
"Пациент С. обратился к врачу-терапевту московской клиники с жалобами на
неприятные ощущения в ухе и сопутствующую головную боль. Пациенту было
назначено обследование по поводу гипертонии: три консультации специалистов, 11 параметров анализов, пять видов УЗИ. Все это заняло 11 дней. А больного должен был изначально вести ЛОР-врач, он ему поставил точный диагноз и назначил лечение", - рассказала нам руководитель департамента личного страхования Промышленной страховой группы "Основа" Елена Скрипилева.
Другая сторона конфликта интересов - отказ медиков от назначения дорогостоящего исследования или лечения.
- В стоматологической клинике при лечение застрахованной Н. произошла перфорация зубного канала. При этом рентгенологическое обследование не проводилось ни с целью диагностики, ни для контроля лечения. Через несколько дней застрахованная обратилась в другую стоматологическую клинику с выраженными болями и отеком лица. Ей был поставлен диагноз "периостит верхней челюсти", причиной которого явилась перфорация. Зуб сохранить не удалось. Клиника признала свою ошибку и взяла на себя обязательства по проведению зубопротезирования за свой счет. Кроме этого, страховщик рекомендовал застрахованной обратиться в суд, помог составить исковое заявление, - привели нам случай из практики в компании Капитал Страхование.
Поиски решения конфликта интересов осложняются и тем, что единые
общепринятые стандарты качества медицинской помощи в России отсутствуют.
Конечно, эксперты страховых компаний, с которыми мы разговаривали, назвали
нам немало документов, определяющих эти стандарты. Но вот что интересно:
документы, на которые ссылались разные эксперты, разные. Да и список
болезней ограничен: есть стандарт лечения бронхита, конъюнктивита и еще
десятка заболеваний из тысяч. А если учесть, что страховая компания сотрудничает с 40-80 лечебными учреждениями (ЛПУ), у которых тоже свои представления о стандартах, становится просто непонятным, как страховщик может контролировать лечебно-диагностический процесс.
"Контроль качества оказанной медицинской помощи осуществляется путем
проведения согласованных с ЛПУ проверок, проводимых по просьбе застрахованного или по инициативе самой страховой компании, - говорит
Алексей Галахов, заместитель генерального директора страхового общества
"Россия". - Проверка осуществляется силами врача-эксперта страховой
компании и представителя ЛПУ. Экспертиза проводится не реже одного раза в
год. В каждой страховой компании существует отдел медицинской экспертизы,
курирующий вопрос качества предоставляемых клиентам компании медицинских
услуг." "Врач, проводящий экспертизу, должен иметь высшее медицинское
образование, стаж работы в практической медицине не менее пяти лет и
сертификат по организации здравоохранения", - добавляет Марина Барсова,
начальник управления Страховой группы "УралСиб".
Какие же нарушения обычно выявляют эксперты при проверке лечебного учреждения? Вот какую картину мы составили на основании опроса экспертов
страховых компаний:
- врач назначает застрахованному дорогостоящее инструментальное
исследование без медицинской необходимости;
- застрахованным проводится лечение заболеваний, указанных в списках исключений по договору с ЛПУ (заболевания щитовидной железы, гепатит,
подготовка к протезированию зубов и др.);
- цены в выставленном счете не соответствуют оказанной услуге или прейскуранту;
- в истории болезни застрахованного нет записи об обращении, а услуга выставлена в счете;
- история болезни застрахованного отсутствует.
Обнаружив нарушения, страховая компания может отказаться от оплаты
выставленного счета или его части. "Условиями договора с ЛПУ предусмотрена
уплата штрафов в различных размерах за предоставление недостоверной
статистической информации, за отказ в предоставлении медицинских услуг, за
неполную и некачественную медицинскую помощь и ряд др. нарушений, -
добавляет Нина Егоркина, начальник отдела Центра личного страхования
РОСНО. - Например, нами был получен счет за клиента, в котором было представлено 18 рентгенологических исследований, выполненных ему за один
день. Поскольку медицинские технологии ограничивают лучевые нагрузки,
количество указанных в счете услуг вызвало сомнение. При анализе первичной
медицинской документации в ЛПУ было выявлено, что часть услуг пациенту не
оказывалась, и они были выставлены в счет необоснованно".
До сих пор мы говорили об интересах страховщиков и медиков. А как же
сам пациент? Может ли он влиять на качество медицинской помощи? Эксперты
страховых компаний говорят, что может. Но число экспертиз, назначаемых по
жалобе обладателя полиса ДМС, невелико. Обычно это 3-5% от общего числа
экспертиз.
"Если экспертиза подтверждает, что некачественная медицинская помощь
нанесла вред здоровью застрахованного, то ЛПУ обязано оплатить расходы на
дальнейшее лечение пациента, в том числе и в других лечебных учреждениях,
- подтверждает Сирма Готовац, исполнительный вице-президент Группы
Ренессанс страхование. - Объем медицинской помощи, который необходимо
оказать для восстановления здоровья клиента, отражается в акте экспертизы.
Если появляются жалобы со стороны клиентов, то проверяется каждый случай и,
если претензии обоснованны, возникает серьезный повод для того, чтобы
страховой компании отказаться от партнерства с лечебным учреждением".

Алексей САВИН

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »