Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Томский вестник, 14 августа 2008 г.

Под местным наркозом

Разглядеть выгоды от реформы здравоохранения оказалось непросто

1159 просмотров

Введение три года назад так называемого фондодержания в здравоохранении можно без преувеличения назвать оперативным вмешательством под местным наркозом: пациент видит - с ним что-то такое делают, но что - непонятно. Ситуация в здравоохранении коренным образом изменилась, потребовав произвести настоящую революцию в сознании как врачей, так и их пациентов, считает заместитель генерального директора по медицинским вопросам страховой компании "Медика-Томск" Елена Образцова.

Сила привычки
- Первый этап перехода лечебных учреждений на фондодержание начался в 2005 году. Замысел этого этапа состоял в следующем. Поликлиника, к которой прикреплен пациент, рассчитывается за обследование и лечение в других лечебных учреждениях, куда отправляется больной с направлением, если лечебное учреждение не может оказать специализированную помощь. При этом серьезные финансовые ресурсы получило так называемое первичное звено - поликлиника по месту жительства - с правом распоряжаться ими на пользу пациенту. Второй год работают по системе фондодержания стационары, в этом году в эксперимент включилась экстренная помощь.

- Не секрет, что именно этот новый порядок стал камнем преткновения: достаточно большое количество жителей области привыкли напрямую обращаться к узким специалистам, минуя первичное звено...
- Совершенно верно. Первые два месяца, когда система фондодержания только начинала работать, в коридорах больниц творился настоящий кошмар.
Представьте себе, что пациенты, к примеру, эндокринологического диспансера обращались всегда в это лечебное заведение безо всяких направлений. А тут вдруг им говорят: или покажите направление, или платите. Это же шок! Люди были в высшей степени удивлены и возмущены. Тогда многие областные лечебные учреждения оказались буквально на грани закрытия.
Представители нашей страховой компании ездили по районам области, чтобы понять, в чем дело, разобраться. В результате пришли к выводу, что жители районов лечились в областных лечебных учреждениях, минуя районную больницу, то есть по своему заболеванию у пациента записи в амбулаторной карточке по месту жительства нет. Значит, в районную поликлинику по месту жительства этот человек не обращался. Потребовалось много времени - больше года – для того, чтобы изменить сознание пациентов, научить их не игнорировать первичное звено, поскольку это - залог того, что медицинская помощь будет оказана бесплатно, за счет средств фонда ОМС, а не за собственные деньги пациента. Лечение-то нынче стоит недешево.

- Елена Николаевна, известно, что пациенты поликлиник и больниц очень много претензий предъявляют к тому, что их заставляют платить за то лечение и процедуры, которые, как они считают, должны выполняться бесплатно. Не является ли это показателем того, что фондодержание не работает, и деньги за пациентом почему-то не идут?
- Часто такого рода претензии появляются опять же из-за того, что люди не понимают и не хотят понимать, что ситуация в здравоохранении коренным образом изменилась. Сегодня поликлиники распоряжаются фондами, которые позволяют им оказывать бесплатные - подчеркиваю: бесплатные! – медицинские услуги достаточно эффективно в пределах своей компетенции. Если врач чего-то не может - не имеет оборудования, необходимых знаний и навыков, он должен направить пациента в другое лечебное учреждение, где все это есть. Но тут есть свои правила, которые нельзя нарушать, - этого многие пациенты и не могут понять, а в результате вынуждены либо платить за лечение или процедуры, либо отказываться от них. Например, в страховую компанию "Медика-Томск" обратился житель одного из районов, которому в районной поликлинике назначили консультацию невролога. Выяснилось, что человек на эту консультацию не пошел, а самостоятельно отправился в ОКБ. Там ему, конечно, консультацию провели, но за это взяли деньги и поставили вопрос о платной госпитализации. Как?! Почему?! Разобрались. Да, этому пациенту действительно было положено лечение в ОКБ, но он должен был получить направление от специалиста, к которому его направили из "районки". Направление - это не просто бумажка, это своего рода "квитанция" о том, что врач районной поликлиники, взявший ответственность за здоровье пациента, передает его своему коллеге в ОКБ и готов заплатить за лечение из фонда поликлиники.
Однако вышло, что пациент, проигнорировав направление, взял всю ответственность за свое лечение на себя - следовательно, взял на себя и расходы, с этим связанные.

Из жадности?

- Хорошо, предположим, пациент начинает "играть по правилам"... А поликлиника эти правила нарушает и просто не дает направления ни к узкому специалисту, ни на госпитализацию. Примеров тому - тьма. Что это: жадность? Желание освоить фонды самостоятельно?
- Надо искать причину, почему так происходит. Известно, что, планируя свою деятельность, поликлиники "разбивают" деньги поквартально. В этом случае есть вероятность, что пациент, которого надо направлять в стационар уже сейчас, сможет попасть туда только в следующем квартале, поскольку денег на него уже нет. Абсурдная ситуация.
Но происходят и откровенные злоупотребления. Был случай: пациент два месяца ходил с болями, а ему не только не дали направления на госпитализацию, но даже не выписали больничный лист. Вмешалась наша страховая компания, но было уже поздно: пациент умер в стационаре.
Действительно, на первый взгляд выгодно, чтобы деньги оставались в первичном звене - отсюда и подобные трагедии, и другие случаи - с благополучным исходом. Но, если разобраться, станет ясно, что качественно и своевременно оказанная помощь влечет за собой в итоге здоровье пациента, а не бесконечную череду рецидивов. Это значит, что больница, единожды вылечив или направив на лечение, больше не будет тратить на него отпущенные фонды: сэкономленные деньги могут пойти на приобретение нового оборудования, переподготовку и повышение квалификации врачей. Сегодня даже поднимается вопрос о стимулировании наиболее успешных врачей. Многие главврачи это прекрасно понимают и по-настоящему экономят, оказывая полноценную помощь, проводя диспансеризацию на участках, ведь, как известно, профилактический осмотр обходится гораздо дешевле лечения запущенных случаев. Сегодня важно, чтобы это поняли в администрациях лечебных учреждений.
У ситуации этой, как и у медали, две стороны. Не секрет, что сегодня в сельской местности многие - особенно пожилые люди - ложатся в стационар "по привычке": осенью заканчиваются сельхозработы на участках и надо вроде "подлечиться". Замечу, что необходимость в стационарном лечении есть далеко не всегда: просто люди хотят отдохнуть. Врачи сегодня отказывают таким пациентам, предлагая в качестве альтернативы амбулаторное лечение или дневной стационар. Так дешевле. Для сравнения: курс лечения в стационаре обходится фонду ОМС в 10-12 тысяч рублей, операция по поводу травмы – около 15-17 тысяч. Пребывание в дневном стационаре стоит примерно две тысячи рублей.

- Ладно, допустим, все всё поняли: из районки пациента посылают в областной центр с направлением, например, к кардиологу. А там его берут, да и "прогоняют" по всем лабораториям и специалистам. Спрашивается: зачем? Тоже из "жадности"?
- Иногда дополнительное обследование оправданно: если для постановки точного диагноза нужна консультация других специалистов, то больница имеет право направить пациента к нужным врачам. Довольно часто бывает, что результаты лабораторных исследований, которые привозит с собой пациент из районной поликлиники, могут быть не совсем достоверными. К тому же в ОКБ, например, есть отделения и специалисты, которых нет больше нигде в области... Но иногда действительно полное обследование явно излишне и имеет целью выкачать из пациента как можно больше денег.

Начнем с головы

- Как, на ваш взгляд, можно бороться со злоупотреблениями?
- Думаю, не последнюю роль в борьбе со злоупотреблениями должна играть страховая компания. Мы можем направить претензию в лечебное учреждение, наказать его недофинансированием. В конце концов, можем задействовать такие рычаги воздействия, как городская администрация, облздрав. Кстати, сегодня обсуждается возможность наказывать административных работников больниц в случае выявления злоупотреблений.

- Но злоупотребляют, по убеждению пациентов, лечащие врачи. При чем тут администрация?
- В таком вопросе надо начинать "с головы". Лечащий врач, который не дает направления нуждающемуся больному, как правило, действует под давлением руководства. Приведу пример: участковый врач пришел в конце недели на дом к пожилому пациенту. Он определил, что у человека серьезные проблемы с сердцем, но направления на госпитализацию не дал, порекомендовал в понедельник прийти на прием.
Но пациент до понедельника просто не дожил: на следующий день ему вызвали скорую помощь, увезли в кардиоцентр, где он и умер... Диагноз оказался верным, просто врач, как я считаю, побоялся выписать направление, зная, что ему за это придется отвечать.
Поэтому начинать наводить порядок надо именно с руководства лечебных заведений.

Хорошо, но мало
Пилотный проект в области здравоохранения и конкретно система фондодержания необходимы и уже дают положительный результат назло скептикам, уверяют менеджеры от медицины.
По мнению главного врача томской городской поликлиники №6 Льва Кудякова, идеология происходящих преобразований в том, чтобы изменить, сделать более рациональными отношения между пациентом и лечебным учреждением, поставив вознаграждение лечащему врачу в зависимость от состояния здоровья пациента.
- Пациент прикрепляется к тому учреждению, которое ему нравится, и это учреждение ежемесячно получает через страховую компанию определенную сумму по тарифу ФОМС. А фондодержатель - поликлиника -должен вылечить человека за эти деньги. Как известно, заболевание легче предупредить, чем лечить, поэтому поликлинике получается выгодно, чтобы "на ее территории" меньше болели. А это зависит от того, как в поликлинике поставлены диспансеризация, профосмотры, целевые обследования в группах риска, вакцинация. Раньше механизма, который устанавливал бы такую зависимость, просто не было.
Противники фондодержания говорят, что это "геноцид", что раньше без проблем можно было попасть на прием к узкому специалисту и купить необходимые лекарства... Это все лукавство: очереди в поликлиниках были и раньше, да еще какие! И лекарства доставали по блату. Я возглавляю поликлинику примерно два года и чувствую, что ситуация меняется в лучшую сторону. Мы у себя ввели мониторинг обращений в скорую помощь. В поликлинику ежемесячно передают список тех, кто вызывал неотложку не меньше 10 раз - таких набирается человек 10-15. Сегодня в связи с тем, что работу неотложки мы оплачиваем "из своего кармана", выгоднее взять этих людей на активный патронаж - организовать посещение пациентов хоть каждый день, чтобы дело не доходило до "скорой". В шестой поликлинике организована специальная бригада: водитель, врач и медсестра. Они готовы с 8 до 20 часов выехать к любому из пациентов.
Наглядный пример того, как фондодержание дисциплинирует, заставляет искать новые формы работы с людьми...
Поликлиника делает все возможное для повышения качества оказываемой помощи за счет пересмотра стандартов организации лечебного процесса. В кабинеты врачей поставили компьютеры. Установленная на них медицинская информационная система "Элекард" позволяет работать по электронному расписанию в режиме реального времени: врач может направить пациента на консультацию в считанные минуты, не выходя из кабинета. А накануне приема специалисты нашего колцентра обзванивают пациентов и напоминают, что им назначено на завтра на такое-то время.
Параллельно для пациента готовятся карточка и статталон - теперь не нужно снова идти в регистратуру, стоять в очереди: необходимые бумаги в день приема будут уже у врача.
- Мы полностью изменили работу регистратуры, - рассказывает главный врач. - Увеличили в два раза штат. Это все - результат реализации пилотного проекта, не говоря о том, что за три года мы полностью отремонтировали помещение, приобрели рентген, ультразвуковое оборудование, ЭКГ. Скоро поликлиника получит дополнительное помещение по адресу Фрунзе, 116, куда переедут узкие специалисты - там будет что-то вроде диагностического центра. В поликлинику потекли деньги.
То, что изменения происходят не так быстро, как хотелось бы, понять не сложно: на протяжении многих лет медицина не получала необходимых средств. Накопилось много проблем - низкие заработные платы и низкая мотивация персонала, устаревшее оборудование, неприспособленные здания и помещения. Все это привело к упадку, преодолевать который нам придется еще лет 70!
Проблема в том, что того тарифа, который предусмотрен в рамках ОМС, нам не хватает. Та зарплата медперсоналу, которая заложена в тарифе ФОМС, не соответствует реальному положению дел. Санитарка получает с районным коэффициентом 2400 рублей, да за такие деньги нельзя заставить человека работать. Больница вынуждена предлагать санитарке две с половиной ставки и платить 5000 рублей - тоже, не бог весть, какие деньги, но на них можно как-то прожить. Средняя зарплата специалиста - 8000 рублей.
Именно из-за дефицита средств поликлиники и больницы формируют очереди на госпитализацию до 4 месяцев и на обследование у узкого специалиста до 10 дней. Это неправильно по отношению к пациентам. Порой приходится отказываться от других видов развития: от покупки нового оборудования, ремонта помещений и так далее. Мы вынуждены строго контролировать направление на госпитализацию... Низкий тариф - вот основная причина, на мой взгляд, почему "буксует" пилотный проект.
Действительно, проблема сегодня в низких тарифах ОМС, согласен начальник городского управления здравоохранения Анатолий Аксенов.
- Те руководители, которые хорошо подготовлены в плане менеджмента и экономики, чувствуют себя в условиях фондодержания если не блестяще, то достаточно хорошо, уверенно. Часто говорят, что пилотный проект привел к тому, что стало невозможно попасть на прием к узкому специалисту и в стационар. А я вот что скажу по этому поводу: по нашим статданным, за три последних года в Томске число ежегодно госпитализируемых выросло больше чем вдвое. Это объективные данные. Подводя итог, скажу, что сегодня необходимо усовершенствовать механизм реализации проекта, а главное - наполнить тариф.
Зарплата растет, коммунальные платежи растут, а тариф не меняется. Такое положение дел способно очень скоро свести на нет те успехи, которые уже достигнуты благодаря пилотному проекту и системе фондодержания. Мы все это чувствуем.

Андрей МАЛАНОВ

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »