Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Томский вестник, 20 сентября 2008 г.

Кто поможет пациенту

За месяц в страховую компанию "МАКС-М" обращается 900 человек

788 просмотров

У гражданина М. заболели зубы. Этот и без того нерадостный факт отягощался совсем уж печальным обстоятельством - гражданин М. является инвалидом и из дома не выходит. В поликлинике, к которой он прикреплен, к его беде остались глухи и в посещении врача на дому отказали. Спас гражданина М. звонок в страховую компанию "МАКС-М" - уже на следующий день после вмешательства ее экспертов необходимая стоматологическая помощь ему была оказана.

 Более того - после этого случая в поликлинике организовали регулярные выезды стоматологов на дом к тем, кто не может посещать поликлинику по состоянию здоровья. Именно в этом, по утверждению директора Томского филиала страховой компании "МАКС-М" Татьяны Просекиной, и состоит одна из главных задач страховщиков: не просто добиться устранения недостатков, но выявить закономерность, следствием которой эта недоработка стала. И, конечно, устранить возможность повторения ситуации в будущем.

- Татьяна Александровна, страховые компании нередко упрекают в недостаточно активной работе по защите прав пациентов и в том, что существуют они, по сути, отдельно друг от друга. Вы чувствуете это по работе своей компании?
Достаточно ли у людей информации о том, где им следует искать помощи, и обращаются ли они за этой помощью в реальности?
- Недостатка в информации, на мой взгляд, нет - в каждом лечебном учреждении есть стенды, на которых содержится информация о правах пациента, о телефонах и адресах, по которым нужно обращаться, чтобы эти права защитить. Регулярно появляются такие сведения и в средствах массовой информации. Ни одно обращение граждан не остается без внимания: по каждому проводятся проверки, экспертизы, на каждое следует ответ. Но не все так благополучно, как нам хотелось бы. Многим по-прежнему кажется, что страховая компания занимается только сменой полиса. На самом деле главная ее задача совсем не в этом. Один из главных элементов нашей работы - контроль качества оказанной медицинской помощи. Каждый месяц наши эксперты проверяют более 10 процентов всех законченных случаев лечения в каждом ЛПУ. Для этого у нас существуют как штатные, так и внештатные эксперты - специалисты высшей категории, кандидаты и доктора медицинских наук. При выявлении в ходе экспертизы нарушений качества медицинской помощи к лечебному учреждению применяются финансовые санкции. Кроме того, по результатам проведенных экспертиз ЛПУ принимает меры к устранению выявленных нарушений, совместно со страховой компанией проводятся врачебные конференции, семинары для врачей. И второй большой блок нашей деятельности - работа с обращениями застрахованных.

- Судя по той огромной работе, о которой вы говорите, число обращений за помощью должно постоянно сокращаться.
- Число обращений в нашу страховую компанию растет - за четыре года, с 2004-го по 2007-й, их стало больше в семь раз. Но если в 2004 году 50 процентов составляли жалобы и 50 - консультации, то сейчас на долю консультаций приходится уже 92 процента обращений. Если сравнивать первое полугодие 2007 г. с аналогичным периодом 2008 года, то число жалоб увеличилось на 19 процентов. Это не очень большая цифра, и объясняется она в первую очередь повышением уровня информированности населения. Люди знают, куда можно пожаловаться, и делают это довольно охотно. Особенно значительно возросло число обращений после открытия нашего круглосуточного консультативно-диспетчерского центра. В 2007 году жители области обращались в компанию "МАКС-М" чуть более двухсот раз в месяц, сейчас число обращений достигает 900.

- Все ли жалобы оказываются обоснованными?
- Все они быть обоснованными не могут в силу особенностей человеческой психологии. Обоснованными признаются порядка 70-75 процентов жалоб. И цифра эта достаточно стабильная. Но далеко не всегда жалобы связаны с низкой квалификацией врача. Часто люди недовольны тем, что их неприветливо встретили, не предоставили нужную информацию, не пошли навстречу в том или ином вопросе. Однако на первом месте стоят жалобы на неправомерное взимание платы за оказанные услуги. Около 80 процентов жалоб связано именно с этим, а не с качеством медицинской помощи. И в каждом случае, когда с пациента неправомерно взяли деньги, мы возвращаем их застрахованному за счет ЛПУ. К тому же передаем информацию о случившемся в горздрав, в областной департамент здравоохранения и Томский территориальный фонд ОМС.

- Если деньги возвращаются пациенту, почему эти случаи повторяются снова и снова?
- Дело в том, что в соответствии с действующим законодательством медучреждениям разрешено оказывать платные медицинские услуги. И ЛПУ активно пользуются этим правом, ведь денег всегда не хватает. Но положительные сдвиги все-таки есть - значительно сократилось число таких случаев в клинической больнице № 81, почти нет случаев приобретения пациентами медикаментов в период нахождения в стационарах и оплаты оперативного лечения при экстренной госпитализации. Число обращений увеличивается за счет оплаты пациентами диагностических услуг при амбулаторном обследовании. И связано это, на мой взгляд, скорее с ростом информированности населения, чем с увеличением числа случаев нарушения прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи.

- А как вы относитесь к идее запретить платные услуги в государственных и муниципальных ЛПУ? На этом настаивают законодатели некоторых регионов, например, Красноярского края.
- На мой взгляд, правильнее было бы говорить о том, что этот процесс необходимо упорядочить, более четко прописать критерии разграничения платных и бесплатных услуг. То есть услуга может быть платной, но необходимо обоснование - почему именно.
Тем самым мы исключим возможность взимания денег с застрахованных, обратившихся в ЛПУ по поводу заболевания, входящего в программу ОМС. Если же полностью запретить платные услуги, ЛПУ будет не вправе, скажем, проводить осмотры на право владения оружием или вождения автомобиля, оказывать другие медицинские услуги, не включенные в программу ОМС.

- Сумма средств, которые берутся с граждан неправомерно и затем возвращаются им, с годами становится больше или меньше?
- Возврат денег мы осуществляем практически ежемесячно. Но сумма возврата все-таки уменьшается - если в 2005 году она составляла более 700 тысяч рублей, то в 2007-м - 477 тысяч. И это, несомненно, плюс. При этом мы понимаем, что видим лишь верхушку айсберга, в действительности случаев неправомерного взимания личных средств застрахованных граждан значительно больше, чем обращений в страховую компанию.

- Вы упоминали о консультативно-диспетчерском центре. Что это такое?
- Центр был создан на базе нашей компании в декабре 2007 года. Его сотрудники в любое время суток и в любой день недели готовы дать консультацию по вопросам обязательного медицинского страхования и правам пациентов, помочь в решении возникших проблем при получении медицинской помощи. Сотрудники ЛПУ, в свою очередь, получают возможность в любое время узнать, есть ли полис ОМС у пациента, обратившегося к ним за помощью. Звонок в КДЦ с любого телефона на территории Томской области бесплатный. На сегодняшний день мы - единственная страховая компания, у которой есть такой центр. Его телефон указывается на страховом полисе, выдаваемом нашей компанией.

- Как поступать человеку, если он считает, что в лечебном учреждении нарушают его права?
- Во всех случаях, когда пациент считает, что в лечебном учреждении нарушают его права или неправомерно требуют оплаты медицинских услуг, ему необходимо немедленно обратиться к руководителю данного учреждения. Как правило, это позволяет оперативно решить возникшие вопросы. Если обращение к руководителю ЛПУ не привело к разрешению спора, следует обратиться в медицинскую страховую компанию. Наши специалисты дадут вам консультацию по всем вопросам получения бесплатной медицинской помощи и окажут необходимую помощь.

На правах рекламы

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »