Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

День республики, Черкесск, 8 октября 2009 г.

Есть претензии? Жалуйтесь!

1602 просмотра

Телефоны круглосуточного консультативно-диспетчерского центра филиала ЗАО“МАКС-М” в г. Черкесске по-прежнему не умолкают, тем самым оправдывая своевременность предоставления данной медицинской страховой компанией такой услуги как бесплатное консультирование. Тем более, что дозвонившиеся по номерам 8-800-333-66-03 и (8782)26-53-99 имеют возможность получить ответы на интересующие вопросы у квалифицированных специалистов. Сегодня мы публикуем наиболее актуальные из них.

- Могут ли в поликлинике отказать в приеме по причине отсутствия паспорта, хотя полис ОМС предъявлен?
- Да, могут, так как паспорт (либо другой документ, удостоверяющий личность) необходим для идентификации личности. Ведь по полису невозможно определить – вы это или нет.

- Каковы обязанности страховой медицинской организации по отношению к гражданам, застрахованным ею по обязательному медицинскому страхованию (ОМС)?
- Эти обязанности определены Законом РФ “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации”. К ним относятся: заключение договоров с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС; с момента заключения договора медицинского страхования выдача страхователю или застрахованному страховых медицинских полисов; контроль объемов, сроков и качества медицинской помощи и защита интересов застрахованных.
Причем данные обязательства возложены и на страховые медицинские организации, работающие в системе ОМС Карачаево-Черкесии.
Они также обеспечивают застрахованных информацией о программе ОМС и медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС КЧР; предоставляют информацию о порядке и условиях получения медицинской помощи по программе ОМС; по персональным письменным обращениям застрахованных осуществляют экспертизу качества медицинской помощи, оказанной по программе ОМС, в случаях нарушения прав застрахованных защищают их интересы.

- Что делать, если в поликлинике, к которой я прикреплен как застрахованный по обязательному медицинскому страхованию, нет специалиста нужного профиля?
- В этом случае лечащий врач, назначивший застрахованному по медицинским показаниям консультацию специалиста, обязан выдать пациенту направление в другое медицинское учреждение, работающее в системе ОМС, где ему в плановом порядке (по предварительной записи) будет бесплатно предоставлена необходимая консультация.

- Вправе ли я по собственной инициативе бесплатно пройти ультразвуковое исследование или электрокардиограмму?
- Если вы имеете полис обязательного медицинского страхования, то в медицинском учреждении данные виды исследований вы можете пройти бесплатно по медицинским показаниям (согласно стандартам обследования) по назначению лечащего врача.

- Кто определяет необходимые перечень и объем лечебных и диагностических мероприятий?
- Необходимые для конкретного больного перечень и объем лечебных и диагностических мероприятий определяются лечащим врачом (в необходимых случаях - врачебным консилиумом, врачебной комиссией) на основе отраслевых стандартов.

- Как быть застрахованным гражданам по ОМС в случае отказа в оказании медицинской помощи, взимания платы за медицинские услуги, которые должны быть бесплатными, в случае некачественного оказания медицинской помощи? Куда можно обращаться, если такие претензии возникают?
- В случае, если права застрахованного по ОМС, обратившегося за медицинской помощью в лечебно-профилактическое учреждение, были нарушены, он может обратиться к руководителю ЛПУ, в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, в Министерство здравоохранения и курортов КЧР, в Карачаево-Черкесский республиканский территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Их телефоны и адреса должны быть в вестибюле поликлиники и регистратуре.

- Я - житель г. Черкесска, имею полис ОМС. Может ли страховая компания возместить мне личные денежные средства, затраченные на приобретение дорогостоящих лекарственных препаратов, которые мне рекомендовал врач частной клиники?
- Нет, не может. В соответствии с Законом РФ “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” средства ОМС имеют исключительно целевое значение: оплата медицинской помощи, оказанной по программе обязательного медицинского страхования застрахованным по ОМС гражданам в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС.
Компенсация застрахованным из средств ОМС личных денежных расходов на получение медицинской помощи, включая приобретение лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения на коммерческой основе, законом не предусмотрена.

- Как часто я могу пользоваться услугами медицинских учреждений, если имею полис обязательного медицинского страхования вашей компании?
- Существующим законодательством не ограничена частота обращений застрахованных граждан в медицинские учреждения. Все страховые случаи (то есть случаи вашего обращения за медицинской помощью) будут оплачены больнице страховой медицинской организацией. Так реализуется страховой принцип “здоровый платит за больного”.

- Мой участковый дал направление на плановую госпитализацию в отделение неврологии. Однако меня поставили на очередь на две недели вперед. Законно ли это?
- Да, это правомерно. Согласно действующей на территории Карачаево-Черкесской Республики Территориальной программе ОМС очередь на плановую госпитализацию в стационар возможна до 1 месяца.

- Какие обязанности возлагаются на лечебно-профилактическое учреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования?
- Лечебно-профилактические учреждения, работающие в системе ОМС, обязаны оказывать гражданам медицинскую помощь определенного объема и качества в рамках Территориальной программы ОМС; информировать граждан о видах бесплатных медицинских услуг, оказываемых по программе ОМС, о видах платных услуг и их стоимости, о правилах выбора врача, о врачах, работающих в данном учреждении, о результатах обследования, методах лечения и ожидаемых результатах, о льготах, предусмотренных законодательством для отдельных категорий граждан.

- Может ли лечебное учреждение оказывать медпомощь без лицензии?
- Нет. Медицинская помощь гражданам оказывается учреждениями здравоохранения, имеющими соответствующую лицензию.

- Вправе ли иностранные граждане получить полис ОМС?
- В соответствии с нормативно-правовыми актами РФ временно пребывающие на территории РФ иностранные граждане подлежат обязательному медицинскому страхованию только в том случае, если они являются работниками предприятий на территории РФ либо имеют вид на жительство в РФ. Если же они не работают и не имеют вид на жительство в РФ, плановая медицинская помощь предоставляется им на платной основе или на условиях добровольного медицинского страхования (ДМС).
Бесплатно может быть оказана только скорая медицинская помощь независимо от наличия полиса ОМС, которая предоставляется на догоспитальном этапе и в период госпитализации до устранения угрозы жизни больного и возможности
транспортировки.

- Могут ли неработающим гражданам РФ, не имеющим места жительства на территории России, быть выданы полисы ОМС по месту пребывания?
- Неработающим гражданам РФ, не имеющим постоянной регистрации на территории России и оформившим временную регистрацию по месту пребывания, предусмотрена возможность выдачи полиса ОМС в соответствии со сроком регистрации по месту пребывания.
Для оформления полиса ОМС необходимо представить в одну из работающих в системе ОМС страховую медицинскую организацию паспорт, трудовую книжку, в которой имеется запись об увольнении с последнего места работы, свидетельство о временной регистрации по месту пребывания.

- Необходимо ли сообщать в страховую компанию об увольнении работников? Если да, то в какой срок и на каком основании?
- Действие страховых полисов, выданных страховой компанией в соответствии с договором ОМС работающих граждан, прекращается при увольнении застрахованного с места работы. При увольнении работающего гражданина администрация предприятия обязана получить у него выданный полис и передать в страховую компанию в соответствующие договору сроки.

- Каков порядок получения полисов ОМС аспирантами учебных заведений?
- Аспиранты-очники отнесены к категории обучающихся и получают полисы, как и другие студенты, по статусу неработающих граждан по месту постоянной регистрации (прописки). Если аспирант зачислен на штатную должность или выполняет работу на других условиях оплаты, то он относится к категории работающих граждан и получает полис как работник предприятия (учреждения).

Публикация подготовлена при содействии начальника круглосуточного консультативно-диспетчерского центра филиала ЗАО “МАКС-М” в г. Черкесске И.Эркеновой.

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »