Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Калининградская правда, 9 октября 2009 г.

Как получишь полис – береги его

4104 просмотра

На вопросы читателей отвечает начальник отдела организации обязательного медицинского страхования и защиты прав застрахованных Территориального фонда ОМС Александр ШУМИЛОВ.

- Какие обязанности имеет перед застрахованным гражданином медицинское учреждение, оказывающее услуги в системе ОМС Калининградской области?
- Согласно действующему законодательству ЛПУ обязано предоставлять застрахованным гражданам медицинскую помощь определённого договором со страховой компанией объёма и качества в рамках Территориальной программы ОМС, а также информировать их о видах бесплатных медицинских услуг, оказываемых в обязательном медицинском страховании; о врачах, работающих в данном учреждении; об адресах и телефонах страховых компаний и органов управления здравоохранением; о льготах, предусмотренных законодательством для отдельных категорий граждан.

- На какое содействие можно рассчитывать со стороны страховой медицинской компании?
- Её ключевая задача – защита интересов застрахованных граждан. Страховщик должен выдавать им страховые медицинские полисы, контролировать качество предоставленной медицинской помощи, защищать интересы обратившихся застрахованных граждан в случае возникновения у них проблем при получении медицинских услуг в системе ОМС. Кроме того, страховая медицинская компания обязана информировать граждан об их правах при получении медицинской помощи, о работе информационно-справочной службы и организации приёма граждан, о порядке рассмотрения жалоб застрахованных лиц.

- Каковы правила прикрепления к другой поликлинике и каким образом можно «приписаться» к другому врачу?
- Теперь брать открепительный талон в поликлинике по месту прописки не надо. Достаточно обратиться к главному врачу выбранного ЛПУ с соответствующим заявлением. Нет надобности повторно прикрепляться к уже выбранному в прошлом году учреждению. При смене полиса ОМС, если гражданин не зарегистрирован на территории, прикреплённой к поликлинике, необходимо информировать лечебное учреждение и подтвердить приписку к нему. Чтобы сменить лечащего врача, нужно обратиться с письменным заявлением к руководителю поликлиники.

- Что обязано предпринять медицинское учреждение в системе ОМС, если оно не имеет возможности оказать нужные пациенту медицинские услуги?
- В таких случаях застрахованного гражданина обязаны направить для получения необходимой медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС в другое учреждение, работающее в системе ОМС.

- Могут ли медики предложить пациенту с полисом ОМС воспользоваться платными медицинскими услугами?
- Это будет законным, если предложенные за плату медицинские услуги не включены в Территориальную программу ОМС (перечень можно уточнить в самом учреждении и страховой медицинской организации); услуги предоставляются в условиях повышенной комфортности или сервисности; платная медицинская помощь оказывается специалистами в свободное от основной работы время в хозрасчётных кабинетах и подразделениях. В стационаре на платной основе могут предоставляться медикаменты, не входящие в утверждённый Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств Территориальной программы государственных гарантий, а также расходные материалы, конструкции (при наличии зафиксированного в медицинской карте вашего отказа от лечения с применением альтернативных и бесплатных для вас препаратов, входящих в названный Перечень, других бесплатных средств). Предложение о предоставлении платных услуг должно быть согласовано с вашим желанием, в медкарте фиксируется отказ от получения бесплатной помощи в конкретно указанные предлагаемые сроки; с вами заключается договор оказания платных медицинских услуг. Кроме того, вас должны проинформировать о возможностях и порядке бесплатного получения нужного вида медуслуги в государственных учреждениях здравоохранения. Если у вас возникли вопросы и сомнения при предложении оплатить медицинские услуги, немедленно свяжитесь со своей страховой компанией для консультации и поддержки в разрешении ситуации.

- Что следует делать тому, кто был вынужден оплатить медицинские услуги в учреждении, работающем в системе ОМС?
- Обязательно сохраняйте все документы, подтверждающие оплату медицинских услуг (чеки, договоры). Незамедлительно обратитесь с заявлением о рассмотрении вопроса законности взимания с вас денег в свою страховую компанию. Она обязана провести проверку действий медицинского учреждения, оказавшего услугу за плату, а при выявлении нарушений – оказать содействие в возврате вам денежных средств, в том числе в судебном порядке.

- Как получить медицинскую помощь по ОМС гражданину РФ, не имеющему регистрации в Калининградской области?
- В соответствии со статьей 3 Закона РФ «О праве граждан Российской Федерации на свободу передвижения, выбора места пребывания и жительства в пределах Российской Федерации» отсутствие регистрации при наличии полиса обязательного медицинского страхования не может служить основанием ограничения реализации прав и свобод граждан. Факт отсутствия регистрации не даёт оснований для отказа в оказании помощи по полису ОМС, выданному на другой территории РФ, в рамках Федеральной программы обязательного медицинского страхования.

- Какую медицинскую помощь бесплатно может получить иностранный гражданин?
- Согласно положению о медицинском страховании иностранных граждан, временно проживающих в РФ, они не получают плановую медпомощь за счёт средств ОМС. А скорая медицинская помощь гражданам РФ и иным лицам, находящимся на её территории, оказывается бесплатно. Если иностранец ожидает получения гражданства РФ и имеет вид на жительство – у него такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как у граждан РФ. При занятии иностранными гражданами трудовой деятельностью в РФ обязательное медицинское страхование и выдача им страховых медицинских полисов осуществляются наравне с другими работниками.

- Что делать, если пациент не удовлетворён качеством медицинской помощи, а также в случаях причинения ущерба здоровью?
- В первую очередь обратитесь в свою страховую компанию: их обязанность –защищать интересы застрахованных граждан в случае возникновения проблем при получении медицинских услуг в системе ОМС. В случае причинения ущерба пациент имеет право на проведение экспертизы качества медицинской помощи внештатными врачами-экспертами компании или на предъявление иска медицинскому учреждению на материальное возмещение ущерба.
Страховые медицинские организации, работающие в системе ОМС Калининградской области:
«Областная медицинская страховая компания»: ул. Леонова, 18, тел.: 21-66-03; «СОГАЗ-Мед»: пл. Победы, д. 4, подъезд 4, тел.: 716-631, 716-635; ООО «ВСК-Милосердие»: почтовый адрес: пр. Мира, 144; фактический адрес: Московский пр., 40, тел.: 702-797; Страховая группа «Спасские ворота-М»: ул. Черняховского, 6, тел.: 916-679; «Росгосстрах – Калининград-медицина»: ул. Уральская, 18, тел.: 30-33-69.

- Что делать тому, кто не удовлетворён организацией работы медицинского учреждения?
- Обращайтесь (лучше письменно) к главному врачу медицинского учреждения, в администрацию района или управление здравоохранения города, в министерство здравоохранения Калининградской области. В медицинском учреждении деятельность лечащих врачей обязаны контролировать заведующий отделением, заместитель главного врача по лечебной работе, главный врач.

- Что делать, если есть претензии к страховой медицинской компании?
- Можете обратиться в отдел организации ОМС Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области по телефонам: 93-50-74, 954-551.

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »