Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Московская правда, 11 ноября 2009 г.

В помощь гражданам, застрахованным по ОМС в г. Москве

3155 просмотров

Просматривая читательскую почту, всякий раз убеждаюсь в том, что каждому из нас в определенной ситуации могут понадобиться подсказки, как правильно действовать на благо своего здоровья или здоровья близких. В одной семье ребенку срочно потребовалась сложная операция и родителям надо быстро сделать выбор в пользу того или иного медицинского учреждения.

Другая семья столкнулась в районной поликлинике с отказом в выдаче направления на консультацию в специализированное медицинское учреждение. В таких ситуациях очень полезно будет обратиться к сборнику, подготовленному к печати сотрудниками Московского городского фонда обязательного медицинского страхования, "О государственных гарантиях оказания бесплатной медицинской помощи. В помощь гражданам, застрахованным по ОМС в городе Москве". Публикацию его материалов мы начали в номере от 2 сентября с. г. Речь шла о программе государственных гарантий оказания населению города Москвы бесплатной медицинской помощи.

Сегодня публикуем главы о Московской городской системе ОМС, о том, для чего нужен полис ОМС и кому выдаются полисы ОМС в Москве, а также главы, в которых приведены вопросы, наиболее часто задаваемые специалистам МГФОМС, и даны на них ответы. Особенно интересен раздел "Справочная информация" с указанием телефонов и адресов организаций, в которые можно обратиться за советом по поводу предоставления медицинской помощи или при затруднениях в ее получении. О Московской городской системе ОМС

К правосубъектам системы ОМС столицы относятся:
- Страхователи, т. е. плательщики страховых взносов на обязательное медицинское страхование. Страхователи неработающего населения - органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления (страхователем неработающих москвичей является Правительство Москвы). Страхователи работающего населения - работодатели (организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования).
По состоянию на 1 января 2009 г. количество страхователей (включая организации и индивидуальных предпринимателей), зарегистрированных в МГФОМС, свыше 1,3 млн. - Граждане, застрахованные по ОМС.
Численность граждан, подлежащих обязательному медицинскому страхованию в г. Москве, - свыше 12 млн. человек, из них москвичей - более 10 млн. человек.
Медицинскую помощь в рамках Московской городской программы ОМС получают как москвичи, так и временно проживающие (пребывающие) в столице жители других регионов России и иностранные граждане, застрахованные по ОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации.
- Страховые медицинские организации (страховщики) - юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.
Более 12 лет в столичной системе ОМС стабильно работают 8 страховых медицинских организаций (СМО), имеющих лицензии на осуществление медицинского страхования, включая обязательное медицинское страхование, на территории города Москвы (перечень СМО см. в разделе "Справочная информация").
- Медицинские учреждения - имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь.
По состоянию на 1 июня 2009 г., в Московской городской системе ОМС работают 638 медицинских учреждений для взрослых и детей. Это в основном – городские поликлинические (включая консультативные и стоматологические поликлиники, диагностические центры) и больничные учреждения, кроме того, медико-санитарные части, специализированные клиники НИИ, научно-практические центры, подведомственные Департаменту здравоохранения города Москвы, а также относящиеся к федеральным медицинским ведомствам; поликлиники и медицинские центры, больницы и госпитали других государственных и негосударственных ведомств; самостоятельно хозяйствующие медицинские организации.
В соответствии с российским законодательством государственную политику в области обязательного медицинского страхования реализуют Федеральный и территориальные фонды ОМС как самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. В Москве - Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (МГФОМС), в части финансирования Московской городской программы ОМС, совместно с Департаментом здравоохранения города Москвы, организующим предоставление гражданам в столице бесплатной медицинской помощи.

О полисе ОМС

Полис ОМС - государственный документ, подтверждающий гарантированное Конституцией РФ право каждого российского гражданина, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, на получение бесплатной медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС на любой территории Российской Федерации, в том числе в Москве. В соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" полис ОМС имеет силу и действителен на всей территории России, независимо от того, где он был выдан.
Сегодня в Москве выдается полис ОМС образца 1998 года. В соответствии с законодательством полис ОМС следует предъявлять при необходимости получения медицинской помощи в медицинском учреждении, работающем в системе ОМС.

Кому в Москве выдаются полисы ОМС

Категории граждан, которые имеют право на получение в Москве полиса ОМС, определены действующими Правилами обязательного медицинского страхования населения города Москвы, которые утверждены постановлением Правительства Москвы от 26.02.2002 № 141-ПП, с изменениями от 19.05.2009 (далее - Правила). В соответствии с Правилами полисы ОМС в Москве выдаются:
- гражданам Российской Федерации, иностранным гражданам и лицам без гражданства, имеющим место жительства в городе Москве;
- не имеющим в городе Москве места жительства гражданам Российской Федерации, иностранным гражданам и лицам без гражданства, работающим на московских предприятиях на основании соответствующих договоров.
Полисы ОМС в Москве выдают страховые медицинские организации, работающие в столичной системе ОМС. При выдаче полисов ОМС страховая медицинская организация обязана ознакомить граждан с действующей программой ОМС, правами застрахованного на получение медицинской помощи, обязанностями страховой медицинской организации и медицинского учреждения в отношении застрахованного. Если подобной информации застрахованному не предоставили, выяснить ее можно в справочно-информационной службе СМО (адрес и номера телефонов указаны на полисе ОМС, а также в данном сборнике в разделе "Справочная информация").
Москвичи получают полисы ОМС либо по месту жительства - в пункте выдачи полисов ОМС страховой медицинской организации, расположенном в районной поликлинике, либо в центральном офисе страховой медицинской организации. На время оформления полиса застрахованному выдают Лист регистрации заявки на изготовление полиса ОМС, который будет выполнять функции полиса ОМС до его получения.
Работающие на московских предприятиях жители других регионов России и иностранные граждане обеспечиваются в столице полисами ОМС по месту работы на основании договора ОМС, заключаемого между страхователем-работодателем, страховой медицинской организацией и МГФОМС.

Ответы на часто задаваемые вопросы

— Месяц назад в нашей семье родился сын. Муж - житель Калуги, я - москвичка, сына мы зарегистрировали по месту жительства в Москве; где нам следует получить полис на ребенка?

— В соответствии с законом неработающие граждане подлежат обязательному медицинскому страхованию по месту жительства. Согласно "Правилам регистрации и снятия граждан Российской Федерации с регистрационного учета по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации и перечню должностных лиц, ответственных за регистрацию", утв. постановлением Правительства РФ от 17.07.1995 № 713 (с изменениями от 28.03.2008), регистрация по месту жительства несовершеннолетних граждан, не достигших 14-летнего возраста и проживающих вместе с родителями, осуществляется на основании документов, удостоверяющих личность родителей, и свидетельства о рождении этих несовершеннолетних путем внесения сведений о них в домовые (поквартирные) книги или алфавитные карточки родителей. Указанная регистрация осуществляется с выдачей свидетельства о регистрации по месту жительства.
Таким образом, чтобы получить полис ОМС на ребенка, вам следует со свидетельством о его рождении, выданным на него свидетельством о регистрации по месту жительства в Москве и вашим паспортом обратиться в пункт выдачи полисов ОМС страховой медицинской организации. Адрес пункта выдачи полисов и режим его работы подскажут в детской поликлинике по месту жительства. Не затягивайте с оформлением, полис на малыша необходимо получить в течение трех месяцев со дня его рождения.

— Я потерял полис ОМС и пластиковую карточку медицинского страхования. Что нужно предпринять, чтобы восстановить полис?

— С заявлением об утере бумажного полиса ОМС и пластиковой КМС обратитесь в страховую медицинскую организацию, застраховавшую вас по ОМС, или в пункт выдачи полисов ОМС этой страховой компании. На период оформления нового страхового медицинского полиса вам выдадут Лист регистрации заявки на изготовление полиса ОМС. Он будет выполнять функции полиса до момента его выдачи.

— Какие обязанности у страховой медицинской организации по отношению к гражданам, застрахованным ею по обязательному медицинскому страхованию?

— Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" определено, что в обязанности страховой медицинской организации входит: заключение договоров с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС, выдача страховых медицинских полисов, контроль объемов, сроков и качества медицинской помощи и защита интересов застрахованных. Согласно п. 6.8 Правил обязательного медицинского страхования населения города Москвы, страховая медицинская организация обязана ознакомить граждан, получающих у нее полис ОМС, с действующей программой ОМС, правами застрахованного на получение медицинской помощи, обязанностями страховой медицинской организации и медицинского учреждения в отношении застрахованного, указать свой адрес и номера телефонов справочно-информационной службы. Если же подобной информации при выдаче полиса ОМС не предоставили, узнать ее можно в справочно-информационной службе СМО, в пункте выдачи полисов в поликлинике.
Помимо этого, СМО по персональным письменным обращениям застрахованных осуществляют экспертизу качества медицинской помощи, оказанной по программе ОМС; в случаях нарушения прав застрахованных защищают их интересы.

— Мы с дочерью (ей 9 лет) - москвички. Детская районная поликлиника, к которой она прикреплена, по ряду причин нас не устраивает. Можем ли мы выбрать для нее другую поликлинику?

— Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" установлено, что застрахованные по ОМС граждане имеют право на выбор медицинского учреждения (статья 6).
По вопросу выбора ЛПУ в системе ОМС г. Москвы рекомендуем вам обратиться в страховую медицинскую организацию (СМО), в которой ваша дочь застрахована по ОМС, с просьбой предоставить вам информацию о городских медицинских учреждениях, с которыми СМО состоит в договорных отношениях по ОМС, а также оказать вам содействие в прикреплении на медицинское обслуживание к одному из этих ЛПУ.

— Можно ли получить высокотехнологичное (дорогостоящее) лечение бесплатно? У моего 6-летнего сына обнаружили тяжелое заболевание нервной системы, по поводу которого ему требуется дорогостоящая операция. Но наша семья не в состоянии оплатить ее из собственных средств. Могут ли ему бесплатно оказать такую медицинскую помощь и как это организовать? Мы - москвичи, полисы ОМС имеются.

— Высокотехнологичные (дорогостоящие) виды медицинской помощи не входят в программу обязательного медицинского страхования и не финансируются из средств ОМС.
В соответствии с "Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2009 год" высокотехнологичная медицинская помощь гражданам России может быть предоставлена за счет средств федерального бюджета либо средств бюджета субъекта РФ.
Постановлением Правительства Москвы от 4.03.2008 № 145-ПП утвержден "Регламент подготовки Департаментом здравоохранения города Москвы документа "Талон-направление на высокотехнологичную медицинскую помощь", который предусматривает, что талон-направление оформляется и выдается жителям Москвы при обращении в Департамент здравоохранения города Москвы (пер. Оружейный, д. 43).
Ваше заявление, медицинская документация вашего сына и заключение профильного главного специалиста Департамента здравоохранения города Москвы о необходимости высокотехнологичного лечения будут внимательно рассмотрены соответствующей Комиссией. При принятии Комиссией положительного решения о направлении пациента либо в федеральную клинику, либо в городское лечебно-профилактическое учреждение сотрудники Департамента здравоохранения оформят вам талон-направление. Срок подготовки этого документа - не более 15 дней со дня подачи вами заявления.

— К кому можно обратиться за содействием, если лечащий врач в районной поликлинике отказывается направить меня на консультацию и диагностические исследования в специализированные медицинские учреждения? Я - москвич, полис ОМС у меня есть, и в программу ОМС эти медицинские услуги включены.

— Каждое учреждение, работающее в системе ОМС г. Москвы, в силу своих договорных обязательств, если не может оказать диагностическую или лечебную помощь само, обязано организовать направление пациента туда, где есть возможность получить ту или иную услугу бесплатно для пациента. При отказе лечащего врача оформить соответствующее направление вы можете обратиться к заведующему отделением, заместителю главного врача по лечебной работе, главному врачу. Если вопрос не будет решен в поликлинике - обращайтесь в управление здравоохранения вашего административного округа (адрес и справочные телефоны есть в поликлинике) и Департамент здравоохранения города Москвы, а также в страховую медицинскую организацию, застраховавшую вас по ОМС.

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »