Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Однако, 23 декабря 2009 г.

Полная клиника

Падает спрос на услуги частной медицины

3544 просмотра

В период кризиса частные клиники начали терять клиентов. Чтобы поддержать доходность, они нередко настойчиво предлагают пациентам дополнительные услуги. Доказать факт навязывания процедур непросто, поскольку в России не узаконены единые стандарты медицинской помощи. Тем не менее платная помощь остается востребованной.

На рынке платных медицинских услуг случился прецедент. Компания «Ингосстрах» пригрозила сети клиник «Семейный доктор» судебным иском, а затем и вовсе разорвала с ней договор. По мнению страховщика, лечебное учреждение навязывает пациентам дополнительные анализы и исследования. Поэтому в 2009 году количество услуг, оказанных по полисам добровольного медицинского страхования (ДМС), выросло в 1,9 раза, а стоимость медицинской помощи на одного застрахованного — в 2,6 раза по сравнению с аналогичным периодом прошлого года. К тому же клиенты постоянно сетовали на качество сервиса. «Пациенты в основном жаловались на то, что не могут попасть к врачу в ближайший день, и им приходится записываться на прием через неделю или позже. Теперь мы открыли четыре новых филиала, у нас стало семь офисов, и выросло число кабинетов. Люди стали гораздо чаще приходить к врачу, получать назначения на анализы, и количество медицинских услуг на человека выросло. Но, разумеется, не в два раза», — объясняет Андрей Резе, медицинский директор клиники «Семейный доктор». Между тем из-за конфликта со страховщиком сеть потеряла 7 тыс. из 70 тыс. постоянных клиентов, которых «Ингосстрах» переводит на обслуживание в принадлежащую ему клинику «Будь здоров». Если кто-то хочет остаться в «Семейном докторе», то ему придется купить новый полис в клинике или у другого страховщика. Всего сеть работает с 50 компаниями, не считая Ингосстраха.

Обоснованность назначений страховые компании оценивают путем экспертизы медкарт. «Как правило, проведя ряд экспертиз, они убеждаются в том, что количество необоснованных услуг не превышает 2% от счета. Мы признаем эту цифру обычной технической погрешностью и не настаиваем на оплате, — уверяет Андрей Резе. — До ноябрьского инцидента Ингосстрах лишь однажды проводил экспертизу карт, но продолжал ежемесячно исправно платить по нашим счетам». Между тем инцидент выявил проблему страховой медицины: во время кризиса интересы платных клиник, желающих заработать больше, и страховых компаний, которые хотят платить меньше, вступают в противоречие.

Игры доброй воли

В России на долю частных медицинских учреждений приходится всего 5% от общего количества больниц и поликлиник, остальные 95% (около 22 тысяч) – государственные. При неразвитости системы страхования и невысоком уровне жизни в стране частных заведений могло быть еще меньше. Но потребность в платных услугах стимулирует низкая доступность государственного медицинского обеспечения. Конечно, медпомощь гарантирована всем гражданам Конституцией (Статья 41), каждому с рождения выдаются полисы обязательного медицинского страхования (ОМС). Однако попасть к «государственному» врачу зачастую непросто. Нужно выстаивать огромные очереди к терапевту, за талонами к специалистам, в лаборатории, чтобы сдать анализы. Для больных людей это тяжело и физически, и морально, а для работающих и вовсе неудобно. Кроме того, возможность посещать бесплатного врача имеют только зарегистрированные в городе граждане. Бесплатные квоты на высокотехнологичные операции не всегда покрывают потребность (по данным Минздравсоцразвития, в 2009 году было обеспечено 60% от потребности, а к 2012 году этот показатель должен достичь 80%). Бывает трудно попасть в определенное медучреждение на операцию или к конкретному доктору, хотя право выбора и гарантировано законом. Поэтому те, кто может, обращаются к платным специалистам.

В нашей стране платные услуги оказывают не только частные клиники, но и многие государственные лечебные учреждения. Частные заведения получают доходы только от денег пациентов, а государственные получают средства из бюджета, фонда ОМС и от платной помощи. Приняв в 1996 году постановление об оказании платных медуслуг, правительство как бы переложило часть своих обязательств на граждан. «Фактически это попытка снизить уровень госгарантий и восполнить их недостаток из кармана налогоплательщика. В Конституции прямо написано, что медпомощь гражданам оказывается за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов и других поступлений (но не собственных средств гражданина!)», — считает кандидат медицинских наук Николай Маликов, эксперт рынка медицинских услуг, долгое время проработавший на руководящих должностях в госструктурах. В результате в государственных клиниках пациентов иногда обманывают, вынуждая доплачивать за гарантированную медпомощь.

Получить платную медицинскую услугу можно двумя способами: обратиться напрямую в клинику или купить полис ДМС (в зависимости от программы, клиента прикрепят к одному или нескольким лечебным учреждениям, с которыми сотрудничает страховщик). По данным BusinesStat, в последние годы оборот рынка ДМС ежегодно увеличивался на 20—30%, в 2008 году он достиг 73 млрд рублей. Однако, по данным «Ренессанс Страхования», 90—95% портфеля ДМС приходится на долю корпоративных клиентов. То есть в нашей стране медстраховку покупает работодатель и выдает ее в качестве дополнительного бонуса. Поэтому, согласно оценкам ФССН, за девять месяцев 2009 года оборот рынка ДМС ужался на 8%. Примерно 20% работодателей отказались покупать полисы для своих сотрудников. Оставшиеся корпоративные клиенты выбрали более экономичный вариант, исключив часть опций (стационар, стоматологию, косметологию).

Лечебная экономика

Большинство клиентов платных клиник предпочитают обращаться за разовыми услугами. Например, в сети «Семейный доктор» общая клиентская база насчитывает 400 тыс. человек, из них только 70 тыс. — постоянные пациенты (причем с учетом и полисов ДМС, и тех, кто купили программу годового обслуживания в самой клинике). Личное страхование в России не развито. Причина не только в низких доходах. У нас иная система ценностей: здоровье рассматривается как дар, а не результат собственных действий. Даже по корпоративному полису человек довольствуется тем, что ему предоставил работодатель. «Сотрудники, как правило, не принимают участия в выборе полиса, а работодатель во главу угла ставит стоимость программы, а не набор и качество услуг. В Европе люди в гораздо большей степени могут влиять на выбор полиса, поскольку чаще покупают его за свои деньги, полностью или частично софинансируя страховку», — говорит Дмитрий Шустерняк, генеральный директор «Финэкспертиза Консалтинг».

Между тем отсутствие спроса на страховки объясняется еще и особенностью всей российской системы здравоохранения. На Западе система медицинского страхования более четко определяет правила игры. «Практикуется долгосрочное медицинское страхование, включение в программы профилактических мероприятий и мероприятий, формирующих здоровый образ жизни», — поясняет Елена Диесперова, заместитель директора департамента медицинского страхования компании «Ингосстрах». На Западе в частную клинику можно обратиться за разовой помощью, но там нельзя купить годовую программу обслуживания, клиники работают исключительно через страховые компании, которые контролируют расходы средств, объем и качество оказываемых услуг. В нашей стране не существует законодательного запрета на продажу клиниками услуг. Медицинскому учреждению выгодно продавать программы — не надо делиться доходом со страховщиком. Но и сотрудничество со страховой компанией тоже на руку, поскольку можно сразу получить большой поток гарантированных клиентов, а значит, четче прогнозировать доходы.

Но самое главное, развитие цивилизованного рынка платных услуг во многом тормозится особенностью нашего менталитета. Дело даже не в том, созрели ли наши люди для личного медстрахования. Просто деньги за прием даже не всегда обязательно официально платить в кассу, можно просто отдать врачу. Считается, что так дешевле. Нам по большому счету не важно, в какое окно платить. Главное — получить услугу. Так повелось с советских времен, когда по знакомству люди обращались за частными консультациями к врачам больниц. Сегодня некоторые врачи превратили свои кабинеты в настоящие частные лавочки. Причем неофициальные взаимоотношения чаще встречаются в государственных учреждениях. Во много потому, что в крупных госклиниках сосредоточены лучшие медицинские кадры. По разным оценкам на долю черного нала приходится от 20 до 50% оборота рынка платных услуг. Администрация клиник и чиновники прекрасно знают о такой практике. Они пытаются бороться, но пока, видимо, не могут придумать, как перенаправить нелегальный поток в законное русло.

Ценовой сдвиг

Согласно опросу ROMIR, в октябре 2009 года более 20% людей урезали расходы на врачей и лекарства (сократились расходы и на посещение врачей, и на покупку полисов гражданами, и на корпоративные страховки). По оценкам экспертов, количество клиентов в частных заведениях снизилось на 30—40%, доходы клиник упали на 20—50%. В то же время, по оценке РОСНО, количество посещений врачей из расчета на человека выросло на 20%. Вероятно, во время кризиса у некоторых появилось больше свободного времени, и они решили заняться своим здоровьем. Кроме того, большинству постоянных пациентов полис ДМС купили работодатели, и люди хотят максимально использовать его до окончания срока. Как утверждают представители страховых компаний, из-за снижения интереса к ДМС и увеличения выплат на одного клиента доходы компаний снижаются, и в 2010 году они повысят стоимость полисов на 50%, что только снизит спрос.

Рентабельность клиник сократилась с 20—30% до 10—15%. Больше всего пострадали узкопрофильные, которые не могут закрыть убытки одного направления за счет доходов от другого. «Особенно просело профилактическое направление, видимо, в кризис люди тратятся только на лечение конкретных заболеваний», — отмечает Елена Гущина, президент «Гута-клиник». Между тем сильнее всего снизилось число посетителей в клиниках с высокой долей корпоративных клиентов по ДМС. Например, у «Пента-клиник» в прошлом году на долю корпоративных приходилось 80%, теперь — 30—40%. В дорогом сегменте, например в «Гута-клиник», доля клиентов со страховкой снизилась с 40 до 32%. В лучшем положении оказались те, у кого доля корпоративщиков была незначительной. Например, в «Центре эндохирургии и литотрипсии» (МК ЦЭЛТ) таковых было около 10%, и сокращение до 7—8% не оказало катастрофического влияния на доходы.

Вообще доля пациентов по ДМС зависит от политики клиники и ее специализации. Например, в любой многопрофильной поликлинике, где относительно недорого стоит прием врача, посетителей по ДМС будет больше, чем в центре, имеющем хорошую поликлинику, но специализирующемся на сложных хирургических операциях. Качество медицинской помощи и возможности государственных больниц находятся на достаточно высоком уровне (многим установили новое оборудование в рамках нацпроекта «Здоровье»). Однако страховщики зачастую предпочитают сотрудничать с частниками. «Частные клиники больше ориентированы на клиента, быстрее реагируют на потребности рынка (открывают дополнительные кабинеты, лицензируют новые виды медицинской помощи), а также гибче в финансовом отношении. Например, предоставляют скидки в зависимости от количества застрахованных и объема выплат», — говорит Сирма Готовац, исполнительный вице-президент Группы «Ренессанс Страхование».

В начале года многие платные клиники пострадали от валютного скачка, ведь в работе используются импортные лекарства и расходные материалы. Соответственно цены на услуги повысились в среднем на 10%, причем это сделали и частные клиники, и платные отделения государственных больниц. Но некоторые подняли цены на 50% и более. «Спад клиентов и валютный скачок мы компенсировали повышением цены на 20%. Мы ориентированы на VIP-клиентов, покупаем самое дорогое оборудование, стремимся подобрать соответствующий персонал», — поясняет Елена Гущина. Однако некоторые лечебные заведения пошли на снижение. «Летом мы предложили страховщикам и разовым посетителям программы на 20 и 10% дешевле. В 2010 году цены снизятся на 30% к 2008 году. Ведь наша клиника позиционируется в среднем сегменте, — говорит Флюр Каюмов, генеральный директор «Пента-клиник». — Пришлось оптимизировать расходы. Теперь закупаем лекарства и расходные материалы вперед не на полгода, а на 1—1,5 месяца. Также снизили количество загранпоездок, расходы на транспорт». Между тем все это привело к обострению конкуренции между частными и государственными клиниками. «Доход врачей, состоящий из тарифной ставки и различных надбавок, в государственных клиниках сократился примерно на 15—20%. Соответственно вырос объем черного нала, поскольку врачи начали активнее работать на сторону», — рассказала Елена Емельяненко, генеральный директор «SINOPSIS — маркетинг для медицины».

Разведем на деньги

Сегодня медицинский бизнес разрывается между стремлением заработать и необходимостью оказывать качественную помощь. Лечить, не думая о цене вопроса, могут лишь те частные клиники, учредители которых медициной занимаются для души, получая доходы от другой деятельности. В ряде учреждений «разводят на деньги», навязывая ненужные услуги. Чаще всего подобные нарушения встречаются в стоматологии, в клиниках, занимающихся заболеваниями, передающимися половым путем. «Известны случаи, когда небеременной женщине навязывали аборт. Частники пользуются тем, что пациент никогда не будет обладать достаточным знанием того, что ему нужно, и страхом пациента перед своими болезнями и врачами», — приводит пример Александр Саверский, президент Лиги защиты прав пациентов, юрист. Отзывы пациентов можно прочитать на профессиональных форумах.
Уличить клиники в недобросовестности трудно, поскольку в России законодательно не установлены единые стандарты лечения (в системе ОМС разработаны медико-экономические стандарты, но они служат только для расчета стоимости услуги, которую оплачивает государство), и врач может назначать те обследования, которые считает нужным. Надо сказать, что медики вообще недолюбливают стандарты. «Стандарты формализуют качество лечения. За рубежом страховые компании заинтересованы в стандартах, потому что исходя из них рассчитывают стоимость лечения. На Западе страховщики даже могут купить новое оборудование для клиники. Мы же ориентируемся как на российские рекомендованные стандарты, так и на западные, ведем научную работу, постоянно участвуем и обсуждаем на медицинских конференциях методы диагностики и лечения», — рассказывает Владимир Кукушкин, коммерческий директор МК ЦЭЛТ. «Стандарты должны носить рекомендательный характер, потому что мы лечим не болезнь, а больного», — поддерживает Флюр Каюмов.

Сегодня юридическое основание стандартов противоречиво. «Приказами Минздравсоцразвития утверждена не одна сотня так называемых стандартов медпомощи, но не стандартов оказания медицинских услуг. При этом стандарты медицинской помощи содержат данные не о том, какая помощь, а какие услуги, с какой кратностью могут оказываться больному. В результате гибридизации помощи и услуг стандарты медицинской помощи не могут применять ни государственные, ни частные медицинские организации», — говорит Николай Маликов. При этом доказывать свою правоту в суде можно, основываясь на стандартах. «Статья 309 Гражданского кодекса гласит: «Исполнитель обязан оказать услугу в соответствии с законом, нормативно-правовым актом, условиями договора…, и обычно предъявляемыми требованиями в случае отсутствия нормативно-правовых актов». Если стандарт не считать нормативно-правовым актом, то он является обычаем, потому что разрабатывается на основе лучших медицинских практик», — отмечает Александр Саверский. По данным фонда ОМС, ежегодно судебным решением заканчиваются 380 судов на 600 тыс. врачей (речь идет о государственной и о частной помощи). Это капля в море. Но если дело дошло до суда, то вероятность выигрыша достаточно большая — 2/3 дел решается в пользу пациентов. Отсутствие официальных стандартов постоянно оправдывается разными техническими сложностями, но без них недобросовестным бизнесменам и чиновникам гораздо легче ловить рыбку в мутной воде.

Без прав

Власти все чаще называют здравоохранение приоритетной отраслью, многие государственные клиники обеспечили современным оборудованием по проекту «Здоровье», но о платной медицине упоминается крайне редко. Однако платная медицина существует почти двадцать лет и прочно вошла в нашу жизнь. Как полагают в «SYNOPSIS — маркетинг для медицины», до кризиса 24% жителей страны обращались к платным докторам, а 37% пользовались их услугами в случае крайней необходимости. При этом возможности платной медицины огромны. Даже сейчас владельцы частных клиник думают о развитии. В 2009 году новые корпуса открыли «Евромедцентр», «Пентаклиник», АО «Медицина». «Гутаклиник» и АО «Медицина» планируют открыть по второму зданию в центре Москвы. Однако в условиях низкой платежеспособности перспективы платной медицины напрямую зависят от государственных инициатив. По данным «Финам», в течение года, например, столичные платные гинекологи могут принять около 7 млн человек, а принимают только 5,7 миллиона. То есть частные клиники способны работать не только по ДМС, но и участвовать в ОМС, оказывать высокотехнологичную помощь. Например, МК ЦЭЛТ и «Гута-клиник» делают платные операции по эндопротезированию и готовы проводить их по квотам, но не имеют на это права (по закону, высокотехнологичную помощь за счет бюджета должны оказывать только госклиники). И если в нашей стране сохранится существующая система здравоохранения, то развитие ДМС будет зависеть исключительно от роста благосостояния. Спрос на личное страхование могла бы увеличить, например, возможность программ ОМС и ДМС (например, 10% — тариф ОМС, остальную часть доплачивает пациент).

Однако тогда придется менять законодательство, поскольку сегодня система ОМС не предусматривает софинансирование. Ведь существующая система хотя бы формально гарантирует гражданам бесплатную медпомощь, и последствия от введения системы софинансирования могут оказаться непредсказуемыми, и не только в социальном плане. Например, в нашей стране никто не знает, сколько на самом деле стоит та или иная медицинская услуга (сейчас они рассчитываются исходя из объема выделенных государством средств, а не из себестоимости). Поэтому может оказаться, что тариф ОМС должен быть значительно выше. Пока государство планирует в 1,5—2 раза увеличить общие расходы на здравоохранение в 2010—2011 годах. Это, конечно, очень хорошо, но нисколько не делает систему более рациональной, а медицинскую помощь — более доступной. Включив частные клиники в единую систему здравоохранения, государство повысило бы доступность и качество медицинской помощи. Однако пока цель национальных проектов — расходование государственных денег на медицинское оборудование и ремонт больниц, а не реальное повышение качества жизни, платная медицина так и останется на задворках отечественного здравоохранения.

За рубежом

В большинстве западных стран граждане и люди с видом на жительство имеют право на бесплатную медпомощь за счет государственного социального страхования. При этом существуют частные клиники, которые оказывают как разовые услуги, так и обслуживают по полисам ДМС. Причем государство зачастую софинансирует стоимость услуг при разовом посещении врача. Пациент оплачивает выставленный клиникой счет, за вычетом тарифа на эту услугу по социальной страховке. Например, приема врача в частной клинике в Финляндии стоит 60-100 евро, а средняя зарплата в стране составляет 2500 евро в месяц (30% уходит на налоги). Люди обращаются в частные клиники, если хотят получить срочную консультацию, поскольку в государственных попасть к специалисту можно только через терапевта (семейного или общего врача), причем приема нужно ждать от нескольких дней до нескольких недель. Но можно купить страховку. Покупая за свои деньги полис ДМС в страховой компании, человек вправе обращаться в любую частную клинику страны. Например, в Финляндии годовой полис стоит 800-1000 евро. В этой стране госклиники не оказывают услуги по частным страховкам. Хотя в некоторых странах в одной клинике могут обслуживаться люди и по социальной страховке, и по ДМС. В любом случае на Западе предусмотрена возможность софинансирования медпомощи пациентом и государством. В России системы ОМС и ДМС существуют параллельно друг другу, не взаимодействуя ни финансово, ни технологически.

Медицинские тайны Corbi

S/FOTOSA Определить объем рынка платных медуслуг достаточно сложно. По данным BusinesStat, в 2008 году наши соотечественники потратили на медицину 468 млрд рублей (с учетом услуг частных клиник, ДМС и платы врачам), DISCOVERY Research Group оценивает рынок от 468 млрд до 800 млрд. «Росстат» оценил рынок в 195 млрд рублей.

На долю частных клиник в общем обороте легального рынка, по данным Business Vision, приходится 80—85%. По разным оценкам, на теневой сектор приходится от 20 до 50% (деньги, уплаченные в карман врачам госклиник или «мимо кассы» опять же напрямую врачам в платных клиниках). На долю ДМС, по разным оценкам, приходится от 9 до 37% рынка платных медуслуг.
В последние восемь — десять лет оборот рынка платных медицинских услуг ежегодно прирастал на 20—30%. В 2009 году, как считают эксперты BusinesStat, он снизится на 24,5%. Рынок Москвы ужмется на 17% из-за относительно высоких доходов, Санкт-Петербурга — на 26,9%.

В целом на долю Москвы и Санкт-Петербурга приходится соответственно по 34,5 и 6,1% от оборота российского рынка платных услуг. Средняя стоимость услуг в обеих столицах почти в два раза превышает показатели по стране, к концу 2009 года она вырастет на 7—11%.

Сети

Некоторые частные клиники развиваются по сетевому принципу. Например, «Семейный доктор», «Мерамед», «МедЦентрСервис». Больше всего сетевых проектов создано в стоматологии. Так, московская «Стелла» насчитывает 16 клиник, «ДентаВита» — девять клиник. В Санкт-Петербурге работает «СТОМА» (десять клиник), в Екатеринбурге — «Урсула» (семь клиник). Сетевой формат время от времени подвергается критике, дескать, предоставить единые стандарты обслуживания в здравоохранении невозможно. «Разговоры о трудности стандартизировать предоставление медицинской помощи опровергает существующая действительность. Государственные клиники, работающие по всей стране, подчиняются единому руководству и вполне могут считаться единой сетью. Там масса недостатков, но есть и единые принципы, поэтому, когда говорят о системе здравоохранения, подразумевают именно эту сеть, которую создало и развивает государство», — говорит Дмитрий Шустерняк, генеральный директор «Финэкспертиза Консалтинг».

До кризиса сегмент платной медицины развивался быстрыми темпами, причем за счет непрофильных инвесторов. Например, Николай Цветков, основатель ФК «УралСиб», создал оздоровительную корпорацию «Мета». ГК «Медси», принадлежащая АФК «Система», заявила о намерении создать сеть из 100 клиник на территории России. Однако во время кризиса многие проекты были свернуты. Еще в конце 2008 года закрылась сеть «Поликлиника ЦК» (Цена — качество), принадлежащая Николаю Морозову, который начал бизнес со стоматологической сети «МастерДент».

Инга ТОКМАНЦЕВА

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »