Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

diasoft.ru, 10 февраля 2000 г.

DiasoftINSURANCE

Добровольное медицинское страхование. Регистрация первичных данных.

1471 просмотр

В статье рассмотрены вопросы, связанные с регистрацией первичных данных по договорам, заключаемым страховщиком как со страхователями, так и с медучреждениями. Показаны возможности, предоставляемые системой DiasoftINSURANCE для решения этой задачи.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) отличается от других видов страхования тем, что на традиционные отношения между страховой компанией и ее клиентами-страхователями активное влияние оказывает третья сторона — лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ). Именно ЛПУ оказывает застрахованным те услуги, которые и составляют предмет договора страхования. Поэтому помимо достаточно большого объема работы со страхователями, на плечи сотрудников отдела ДМС ложится еще и взаимодействие с медиками. Объем информации, которую должен учитывать страховщик, очень велик. Страхователи, особенно в случае страхования работников предприятий, часто изменяют списки застрахованных (а это фамилии, адреса, должности и многое другое), застрахованные, воспользовавшись возможностью получить качественное медицинское обслуживание, стремятся к расширению объема предоставляемых услуг. Лечебные учреждения выставляют страховой компании вереницы счетов за лечение, которые должны быть проверены и подготовлены к оплате. Естественно, что вопрос упорядочивания этих информационных потоков приобретает огромное значение.

Договор с медучреждением

При автоматизации деятельности отдела ДМС особенно актуальным представляется учет взаимоотношений страховой компании и лечебно-профилактического учреждения. Эти взаимоотношения регламентируются договором на оказание медицинских услуг, в основе которого лежит описание условий взаиморасчетов между сторонами.

В системе DiasoftINSURANCE поддерживается ведение такого договора между Страховщиком и ЛПУ в виде объекта “Договор (документ)”. Такой объект может содержать произвольное количество атрибутов, описывающих договор.

Введем разделение атрибутов на три группы:

— реквизиты договора, к которым отнесем параметры, характеризующие стороны договора, временные сроки действия договора, его номер;
— содержательная часть договора — параметры, описывающие набор оказываемых в рамках договора услуг;
— условия взаиморасчетов по договору.

Атрибуты “Стороны по договору “ (Страховщик и ЛПУ) реализуются в виде ссылок на соответствующие объекты из справочника юридических лиц. Эти объекты содержат набор параметров, описывающих юридическое лицо: полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма, набор адресов (юридический и фактический), телефоны, ИНН, набор банковских реквизитов с возможностью регистрации и использования нескольких счетов, руководители и т.д. Кроме того, при регистрации договора с ЛПУ предусмотрена работа и с медицинскими центрами, когда расчеты по договору производятся между сторонами по договору, а услуги застрахованным могут оказываться в разных ЛПУ, организационно подчиненных такому центру.

Временные рамки — это сроки начала и окончания действия договора, дата его подписания. Конечно же, предусмотрены и такие возможности, как приостановление и возобновление действия договора, его пролонгация.

Подготовлены и средства, позволяющие хранить и использовать в повседневной работе весь набор дополнительных документов, неизбежно возникающих в текущей работе с медиками — различного рода дополнительные соглашения, уточняющие или изменяющие реквизиты договора. Возможно хранение таких документов в формате файлов редактора MS Word с привязкой этих файлов к договорам с ЛПУ.

Если говорить о содержательной части договора с ЛПУ, то это достаточно детальное описание тех медицинских услуг, на получение которых имеют право прикрепленные владельцы полисов добровольного медицинского страхования. Для формирования перечня используется справочник видов услуг, существующий в системе DiasoftINSURANCE. Древовидная структура этого справочника с неограниченным уровнем вложенности позволяет поддерживать необходимый уровень детализации, осуществлять группировку услуг по типам (видам) медпомощи. Например:

- первый (верхний уровень) — единственная запись, предназначена для выделения именно медуслуг;

- второй уровень — группировка по типам медицинской помощи, содержащий следующие записи:

— амбулаторно-поликлиническое обслуживание;
— скорая помощь;
— стационар;
— санаторно-курортное обслуживание и т.д. 

- третий уровень — детализация услуг в пределах выбранного уровнем раньше типа медицинской помощи. Например, для стоматологического обслуживания:

— терапевтическое лечение;
— хирургическое лечение;
— протезирование и т.д.

- возможно добавление и четвертого уровня — перечня конкретных процедур, оказываемых застрахованному в процессе лечения.

Справочник видов услуг формируется самими пользователями. В процессе внедрения системы DiasoftINSURANCE оговаривается структура этого справочника (сколько таких уровней он будет содержать, и каким образом используются в системе объекты того или иного уровня).

При формировании содержательной части договора можно выделить, например, три группы объектов:

— собственно перечень услуг по договору, который может содержать объекты из третьего уровня справочника видов услуг. Каждая услуга из этого перечня может содержать набор атрибутов, характеризующий ее срок действия, стоимостные или количественные показатели;

— набор базовых страховых программ ЛПУ — произвольное объединение в группы услуг, оказываемых ЛПУ, по каким-либо признакам, опять же с заданием необходимых атрибутов, характеризующих группу как одно целое;

— прейскурант лечебных процедур, оказываемых застрахованным в процессе лечения, содержащий стоимость процедуры с учетом возможности ее изменения с течением времени.

Наличие той или иной группы в содержательной части договора, ее влияние зависит от нужд конкретных пользователей и оговаривается на этапе внедрения.

Немного о расчетах с ЛПУ

И, наконец, о том, что нередко вызывает самую острую головную боль у сотрудников отделов ДМС — о взаиморасчетах с ЛПУ. Сейчас, наверное, чуть ли ни каждое ЛПУ, с которым работают страховые копании, предлагает свои условия проведения расчетов со страховщиками. На мой взгляд, именно эффективность решения этой проблемы определяет, насколько удачно проведена автоматизация деятельности вышеуказанного отдела.

Первое, с чего надо начинать — все-таки попытаться, несмотря на обилие форм взаиморасчетов, выделить типовых формы и определить набор атрибутов, значения которых и создают это разнообразие.

Например, можно выбрать такие основные категории:

— оплата по факту;
— аванс;
— предоплата.

Далее для каждой из этих категорий постараемся определить набор возможных атрибутов, задание значений которых и поможет учесть различные варианты, предлагаемые ЛПУ. Скажем, для авансовых форм можно предложить следующий набор атрибутов:

— сумма аванса;
— признак формирования аванса по каждому застрахованному;
— стоимость оформления при прикреплении застрахованных;
— неснижаемый остаток аванса;
— процент от суммы счетов, выставленных за предыдущий период и т.д.

При выборе вида того или иного атрибута в системе DiasoftINSURANCE следует учесть еще и возможность изменения его значений в период действия договора с ЛПУ.

Кроме выбора формы взаиморасчетов и задания значений ее набора атрибутов, к условиям взаиморасчетов с ЛПУ отнесем и такие атрибуты:

— валюта ответственности по договору;
— валюта расчетов по договору;
— тип курса для проведения расчетов (если, например, ЛПУ выставляет счета с суммовыми показателями в условных единицах, т.е. долларах США);
— условия применения штрафных санкций в случае неисполнения одной из сторон своих обязательств по договору и т.д.

А теперь добавим застрахованных

Формирование в системе объектов, описывающих заключенные с ЛПУ договоры, позволяет перейти к учету договоров (полисов) добровольного медицинского страхования (далее — договоров ДМС).

Как и в случае договоров с ЛПУ, у договоров ДМС тоже можно выделить реквизиты договора и его содержательную часть. Остановимся подробнее на содержании договоров ДМС.

Для описания условий и объемов страхового покрытия, предоставляемого застрахованным, будем использовать понятие страховой программы. Что же представляет собой страховая программа в системе DiasoftINSURANCE?
В первую очередь — это перечень услуг различных ЛПУ, на получение которых застрахованный имеет право. При формировании страховой программы можно включить в нее как отдельные услуги из различных договоров с медучреждениями, так и базовые страховые программы ЛПУ. Для каждой страховой программы можно задать сумму страхового покрытия и ее стоимость. При необходимости можно предусмотреть и возможность группировки услуг, входящих в состав программы, по тем или иным признакам (например, выделить группу услуг, связанных с госпитализацией), и для такой группы определить страховую сумму.
После подготовки списка страховых программ по договору ДМС необходимо создать связь между застрахованными и предназначенными для них страховыми программами. Застрахованный — объект из справочника физических лиц, связанный с договором ДМС и обладающий необходимым набором атрибутов: Ф.И.О., адресные и паспортные данные и т.д.

При формировании связи между застрахованным и его страховой программой можно задать индивидуальную страховую сумму для каждого застрахованного (в том числе и по произвольной группе услуг из состава программы), установить индивидуальный срок страхования. Это позволяет в дальнейшем учитывать изменения как списка застрахованных (типично в случаях, когда страхователем выступает юридическое лицо, а застрахованными — его работники), так и набора услуг по страховым программам.

И, наконец, завершающий этап ввода договора ДМС — формирование и печать полисов для застрахованных. Заранее готовится шаблон полиса установленной в страховой компании формы. Такой шаблон может быть подготовлен целиком с помощью встроенного генератора отчетов или на базе файла редактора MS Word.
Показанный пример — это только один из вариантов решения задачи регистрации первичных данных для отдела ДМС средствами системы DiasoftINSURANCE.

Гибкость этой системы, на мой взгляд, позволяет поддержать практически любую технологию работы страховой компании.

Сергей БЕЛЕВ — ведущий аналитик компании “Диасофт МАСТЕР”

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »