Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Московская правда, 4 мая 1995 г.

Позади год работы

898 просмотров

Уважаемые читатели, следуя сложившейся традиции — регулярно знакомить вас с результатами работы за год по введению в Москве обязательного медицинского страхования, публикуем краткое изложение отчета городского фонда ОМС за 1994 год.

Краткая количественная характеристика системы обязательного медицинского
страхования

В 1994 году системой ОМС было охвачено все взрослое население города, как работающее, так и неработающее, кроме военнослужащих и сотрудников органов внутренних дел. В соответствии с решением правительства Москвы в 1995 году начато обязательное медицинское страхование детей.

Застрахованный гражданин получает полис ОМС по месту прописки. Он имеет право обращаться в любое лечебное учреждение, работающее в московской системе ОМС, и менять страховую медицинскую организацию.

По данным налоговых органов, в Москве действуют свыше 300 тысяч хозяйствующих субъектов, являющихся по закону плательщиками страховых взносов. Но только 70% зарегистрировались в МГФОМС.

За весь период деятельности фонда собрано 689,8 млрд. руб. Кроме того, начислено плательщикам взносов и банкам пеней и штрафов на сумму 36,2 млрд. руб. В соответствии с соглашением между департаментом здравоохранения и МГФОМС о структуре и платежах на неработающее население Москвы в 1994 г. из городского бюджета поступило 317,9 млрд. руб. Задолженность бюджета за 1994 г. — 37,2 млрд. руб. В первом квартале 1995 г. внесено 100% средств.

Основные принципы развития обязательного медицинского страхования в Москве
Обязательное медицинское страхование в Москве началось в январе 1994 года, когда 354 медицинских учреждения для взрослых, подведомственных департаменту здравоохранения, было переведено на финансирование за счет средств МГФОМС.

Введение ОМС осуществлялось на следующих принципах: поэтапное включение в ОМС всех слоев и категорий населения, постепенное расширение перечня видов медицинской помощи, предусмотренных программой ОМС, последовательный перевод на новые условия финансирования медицинских учреждений и создание между ними здоровой конкуренции в борьбе за пациентов.

Этапность развития системы ОМС связана в первую очередь с необходимостью тщательной подготовки медицинских учреждений к работе в условиях расчетов за фактически оказанные медицинские услуги. Поэтому 1994 год был годом практического обучения. Медицинские учреждения оснащались вычислительной техникой, формировалась нормативная база, отрабатывались системы учета оказываемой медицинской помощи и ее оплаты, создавались системы контроля объемов и качества медицинской помощи.

Подготовительный этап

В период с 1991 по 1993 год была сформирована законодательная база ОМС, а в 1994 г. перед МГФОМС стояла задача обеспечения лечебно-профилактических учреждений и страховых медицинских организаций нормативными, инструктивными и методическими документами по организационному, финансовому и информационному их взаимодействию.

Главным результатом работы, проведенной в 1994 г. городским фондом ОМС, страховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями, следует считать фактическое функционирование системы ОМС в Москве.
Создана система аккумулирования страховых взносов и обеспечена финансовая устойчивость системы ОМС. Разработана и внедрена система учета и отчетности по оказанной медицинской помощи и отлажен механизм расчетов с медицинскими учреждениями городской сети, обслуживающей взрослое население.

Важнейшее направление подготовительного этапа — организация выдачи полисов ОМС застрахованному населению. В 1994 г. 52% взрослых москвичей получили полисы ОМС.

Опыт практического введения ОМС в 1994 г.

Основные показатели финансирования

В течение 1994 г. за счет средств МГФОМС финансировалось 389 медицинских учреждений. На их подготовку к работе в условиях ОМС было выделено 37,2 млрд. руб. Расходы на оплату медицинских услуг составили 540,7 млрд. руб., а на ведение дел страховыми медицинскими организациями — 11,3 млрд. руб.

С мая 1994 г. начало осуществляться финансирование за выполненный объем медицинских услуг по счетам-фактурам. МГФОМС В течение года неоднократно индексировал расходы на питание, медикаменты и мягкий инвентарь. В среднем на 1 застрахованного было израсходовано 64,8 тыс. руб.

Вхождение медицинских учреждений в систему ОМС строилось на договорной основе. Характерная особенность этого периода — введение в ОМС всех городских лечебных учреждений для взрослых. В порядке эксперимента была начата работа с детскими поликлиниками, женскими консультациями (в составе городских поликлиник) и некоторыми медицинскими учреждениями ведомственного подчинения.

Ценообразование — сопоставительный анализ и перспектива

На этапе формирования начального рынка медицинских услуг ценообразование — одна из основных проблем. Анализ индивидуальных затрат производителей услуг в системе ОМС позволяет сделать вывод — различия в материально-техническом обеспечении лечебных учреждений и уровне квалификации персонала приводят к разнице индивидуальных затрат на оказание 1 услуги в 1,5-2 раза.

МГФОМС совместно со страховыми медицинскими организациями разработана методика ценообразования. Начиная с 1 января 1994 года, она служит основой для расчетов ежемесячных индивидуальных прейскурантов на услуги, выполняемые в конкретном учреждении.

Прейскурант и счет-фактура поступают в исполнительную дирекцию фонда, где подвергаются экспертизе. После этого проводятся окончательные взаиморасчеты со страховыми организациями.

Отклонения между плановыми объемами финансирования и фактически проплаченными суммами медицинским учреждениям в мае 1994 г. составили минус 6,5%, а в декабре плюс 12,9%.

Практически у всех медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, наблюдается устойчивая тенденция к увеличению объема оказываемой медицинской помощи.

Рост цены усредненной услуги в декабре по отношению к маю составил 68,8%.
Следующим этапом должен стать переход от оплаты услуг, фактически оказанных лечебным учреждением, к распределению средств МГФОМС по подушевым нормативам, что существенно изменит взаимоотношения между субъектами системы ОМС и повлияет на организацию медицинской помощи населению.

Организация межрегиональных взаиморасчетов

В соответствии с рекомендациями Федерального фонда ОМС, а также в целях реализации прав граждан на получение медицинской помощи на всей территории страны предусматривается организация системы взаиморасчетов между территориальными фондами ОМС. Она основывается на договорах о взаимодействии и взаиморасчетах. В МГФОМС подготовлен и утвержден проект такого договора с пакетом приложений.

Еще до заключения договоров МГФОМС начал на основе гарантийных писем оплачивать медицинскую помощь, оказанную москвичам на территории России. В 1994 г. эти расходы составили 35.% млн. руб., а от территориальных фондов было получено 13,2 млн.руб. за медицинскую помощь, оказанную в Москве иногородним гражданам.

Организация контроля объемов и качества медицинской помощи

Московская модель финансирования системы ОМС базируется на экономических расчетах с лечебно-профилактическими учреждениями за выполненные объемы медицинской помощи застрахованному населению. Главная проблема здесь — достоверность учета объемов медицинской помощи.

Для организации взаимодействия субъектов ОМС в вопросах контроля объемов и качества медицинской помощи были выбраны 2 основных направления: разработка единой для амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений системы учета объемов медицинских услуг, а также организация контроля за соответствием проведенных выплат объемам медицинских услуг, оказанных лечебными учреждениями. В результате создан реестр амбулаторно-поликлинических услуг взрослому населению. Он вошел составной частью в генеральное соглашение о тарифах. Параллельно шла работа над созданием аналогичного реестра для детских амбулаторно-поликлинических учреждений.

Наряду с основным способом оплаты больничной помощи, в качестве эксперимента используется второе направление, позволяющее не только учитывать медицинскую помощь, но и определять норматив стоимости пролеченного больного и проводить оценку качества оказанной медицинской помощи. Речь идет о медико-экономических стандартах.

За май-декабрь 1994 г. специалистами фонда проведена экспертиза 2018 счетов-фактур от учреждений, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению, при этом изъяты, в связи с ошибками и недостоверностью учета (включением услуг, не входящих в программу ОМС), услуги на сумму 906,7 млн. руб. Выборочное сопоставление данных счета на пациента с историями болезни или амбулаторными картами конкретных больных выявило несоответствие информации как в сторону необоснованного указания услуг, на самом деле не оказанных пациенту, так и в сторону недоучета оказанных медицинских услуг.

На первый взгляд фонды ОМС не обязаны заниматься оценкой и экспертизой качества медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам. Однако в рамках реализации государственной политики становления и развития системы ОМС и контроля за эффективным использованием средств ОМС фонд интересует не только, сколько “продано” медицинской помощи, но и какого она качества.

Речь не идет о подмене функций, традиционно принадлежащих здравоохранению. Классическая система экспертизы внутри отрасли продолжает использоваться, но в условиях ОМС приобретает дополнительную мотивацию в предоставлении медицинских услуг более высокого качества. Подталкивает к этому конкуренция и среди лечебных учреждений, борьба за привлечение дополнительных пациентов.

В связи с отсутствием нормативно-методической основы внеотраслевой экспертизы качества медицинских услуг сегодня актуально создание единого терминологического поля экспертизы качества, унифицированных методик оценки и достижение договоренности принятия положительных или отрицательных решений с целью недопущения конфронтации между медицинским учреждением и страховой организацией. Причем договоренность должна быть достигнута как внутри отрасли, так и между субъектами ОМС. Следует учесть, что к процессу рассмотрения качества медицинской помощи равноправно подключается такой субъект ОМС, как застрахованный гражданин со своей субъективной оценкой качества оказанной ему услуги.

Сегодня очевидна необходимость принятия закона о защите прав пациента и создания как механизма реализации этих прав, так и механизма их ограничения, возлагающего персональную ответственность на пациента за сохранение и укрепление собственного здоровья. Это необходимо и для ограждения медицинских работников от необоснованных претензий недобросовестных пациентов.

В системе ОМС уже разработан пакет документов и определены структура и функции всех уровней внеотраслевого контроля качества медицинской помощи. Также с целью защиты прав пациентов и для разрешения возможных конфликтов между субъектами ОМС предложено создать межведомственную экспертную комиссию и наделить ее функциями арбитра на досудебном этапе рассмотрения жалоб населения.

Информационно-методическая и учебная работа

Одним из важнейших направлений работ по введению обязательного медицинского страхования в Москве является подготовка кадров. В 1994 г. были организованы семинары для сотрудников 23 страховых медицинских организаций и отдельно для сотрудников 17 учреждений Российской академии медицинских наук.

На 1995 год МГФОМС подготовлена программа семинаров по основным категориям слушателей. Это главные врачи, их заместители по экономическим вопросам, менеджеры, врачи-эксперты, бухгалтеры страховых медицинских организаций. Предполагается разработка деловых игр по разрешению конфликтных ситуаций.

Совершенствование информационного обеспечения ОМС

С целью автоматизации обработки информационных потоков создания и внедрения интегрированной системы в октябре 1994 г. в МГФОМС была создана служба информационного обеспечения. Адаптированы и введены в работу пяти отделений автоматизированные комплексы, с помощью которых теперь регистрируются налогоплательщики, учитываются платежи страховых взносов, обрабатываются расчетные ведомости плательщиков, осуществляются проверка и составление отчетов о финансово-экономическом состоянии отделений фонда.

Разработано и введено программное обеспечение для автоматизированной проверки индивидуальных прейскурантов и счетов-фактур амбулаторно-поликлинических учреждений.

С ноября 1994 г. страховые медицинские организации начали предоставлять в фонд информацию о прейскурантах и счетах-фактурах на магнитных носителях. В результате внедрения программного продукта у сотрудников экономического управления и управления организации контроля объемов и качества медицинской помощи появился инструмент, позволяющий выявить все отклонения, связанные с оказанием медицинских услуг и их стоимости, а также необходимые статистические данные для машинной обработки.

Для связи со страховыми медицинскими организациями внедрена электронная почта REX.400. В 12 СМО установлены модемы, с помощью которых теперь передается информация для проверки прейскурантов и счетов-фактур.

В рамках проекта “Авиакомп Сервисез” ведется работа по организации расчетно-аналитического сопровождения руководства фондом.

Система информационного обеспечения ОМС ведется на основе современных программно-технических средств.

Проблемы предстоящего периода

Развитие нормативной базы

Первые результаты внедрения ОМС в Москве показали необходимость корректировки ряда разработанных инструкций и методических материалов. Это закономерный процесс формирования нового подхода к организации здравоохранения.

Дальнейшее формирование нормативной базы ОМС должно идти по следующим направлениям:

— разработка новых нормативных документов, в том числе и законодательных актов, по отдельным вопросам функционирования системы ОМС;

— доработка по результатам практической деятельности системы ОМС уже принятых документов.

Предполагается разработать и утвердить следующие нормативные и методические документы:

— “Временный порядок организации сбора и обработки первичной информации по оказанию медицинской помощи по программе ОМС в медицинских учреждениях Москвы иногородним гражданам”;

— “Временный порядок обработки информации и формирование реестров по оплате услуг, оказанных медицинскими учреждениями Москвы гражданам, застрахованным на других территориях РФ, в МГФОМС”;

— “Временный порядок экспертизы и обработки информации по оплате счетов за медицинскую помощь жителям Москвы на территориях субъектов РФ, представленных ТФОМС”;

— “Порядок авансирования СМО и индексирования авансовых (плановых) объемов информации”.

Дальнейшая структуризация территориальной программы ОМС

В отличие от 1994 г., в программу ОМС на 1995 г. с финансированием за счет средств ОМС включены детские больницы и поликлиники с их противоэпидемическими службами, детские стоматологические поликлиники, в том числе детское протезирование, женские консультации в составе поликлиник, родильные, инфарктные, онкологические, эндокринологические, инфекционные, психосоматические отделения в составе больниц и вся патологоанатомическая служба.

Существенно расширяется сеть ведомственных и негосударственных учреждений. В I квартале 1995 г. в систему ОМС вошли научные центры акушерства и гинекологии, эндокринологии, кардиологии. Институт педиатрии и детской хирургии, где москвичи получают высококвалифицированную специализированную медицинскую помощь, в том числе ее дорогостоящие виды. В связи с этим назрела необходимость разработки департаментом здравоохранения Москвы перечня дорогостоящих видов медицинской помощи, подлежащих финансированию из городского бюджета (по образцу Минздравмедпрома, который утвердил перечень дорогостоящих услуг, подлежащих финансированию из республиканского бюджета), а также решения вопроса порядка финансирования указанных видов помощи в городских больницах и НИИ.

За март сего года фонд по представленным счетам-фактурам оплатил всем лечебным учреждениям оказанные медицинские услуги в полном объеме. Вместе с тем оплата только хронического гемодиализа (искусственная почка) лишь по трем городским больницам составила 221,2 млн. руб.

В перспективе сеть лечебных учреждений, входящих в систему ОМС, и виды медицинской помощи, финансируемой за счет средств ОМС, будут расширяться.

Совершенствование организационно-правового статуса и основ хозяйствования медучреждений

Одним из направлений совершенствования системы здравоохранения и повышения качества оказания медицинской помощи в условиях ОМС является придание медицинскому учреждению статуса самостоятельного хозяйствующего субъекта. При этом могут быть использованы различные формы, предусмотренные действующим законодательством, муниципальное предприятие, акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, казенное предприятие.

Для этого необходимо организационно-правовое оформление медицинских учреждений как самостоятельно хозяйствующих субъектов, а также создание отраслевой вневедомственной комиссии по лицензированию, аккредитации (сертификации) медицинских учреждений независимо от форм собственности и организационно-правового статуса при Московской лицензионной палате.

Аккредитация медицинских учреждений

Остается актуальной задача создания системы аккредитации субъектов медицинской деятельности с целью защиты интересов потребителей медицинских услуг.

Разработанные департаментом здравоохранения Москвы “Основные принципы аккредитации медицинских учреждений (предприятий) и лицензирования медицинской деятельности в Москве на 1995-98 гг.” содержат ряд спорных позиций, по которым фонд высказал свои замечания:

1. Аккредитация медицинских учреждений может проводиться в двух направлениях: на соответствие возможностей медицинского учреждения выполнению предполагаемого перечня медицинских услуг и на соответствие квалификации медицинских работников выполнению данных услуг необходимого качества.

2. Центр организации аккредитации должен действовать как межведомственная структура.

3. Регламент аккредитации должен согласовываться и утверждаться всеми заинтересованными сторонами.

4. В общих положениях необходимо определить ответственность, в том числе и юридическую, комиссии аккредитации медицинских учреждений за принятые решения.

5. Нуждается в уточнении соотношение реестра видов медицинской деятельности с реестром медицинских услуг для системы обязательного медицинского страхования.

Учет объемов оказываемой медицинской помощи и ее оплата в амбулаторно-поликлинических учреждениях проводились в 1994 г. по услугам, в большинстве больничных учреждений — по койко-дням и услугам вспомогательных отделений. В 16 медицинских учреждениях совместно с СМО “МАКС” проводится эксперимент по оплате стационарной медицинской помощи за законченный случай госпитализации по нормативам стоимости медико-экономического стандарта.

* В оригинальной статье приведены схемы и графики

В материале упоминаются: Компании, организации: Московский городской фонд ОМС (МГФОМС) 309 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3238

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »