Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Экономика и практика обязательного медицинского страхования, 18 февраля 2002 г.

Некоторые подходы к унификации схемы движения информационных потоков в системе медицинского страхования и наиболее существенные параметры учета деятельности ЛПУ

3206 просмотров

Большая значимость достоверной и оперативной информации для всех направлений человеческой деятельности, а также непрерывное увеличение объема этой информации делают необходимыми постоянную разработку и внедрение новых информационных технологий. Анализируя мировой и отечественный опыт, можно утверждать, что информатизация деятельности ЛПУ и страховых компаний в условиях обязательного медицинского страхования, которое по определению относится к информационно-ориентированным видам деятельности — это жизненная необходимость.

Концепция информатизации системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации на 2000-2005 годы, утвержденная правлением Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2000 году, предусматривает на первом этапе "оснащение максимального количества ЛПУ минимально необходимым количеством компьютеров для организации автоматизированной системы учета медицинской помощи и формирования счетов и отчетности по ОМС". Естественно, что именно эта задача является приоритетной для территориальных фондов ОМС. При этом концепция предлагает территориальным фондам ОМС по их усмотрению и в зависимости от финансовых возможностей участвовать в дальнейшем развитии информационных систем ЛПУ.
На практике сегодня существует большое число разрозненных схем учета медико-экономической и медико-статистической информации. Так, различные алгоритмы используются при учете показателей деятельности учреждений муниципальных систем здравоохранения и учреждений федерального подчинения, а также ведомственных медицинских учреждений. Отдельный принцип учета используется в системе медицинского страхования — как обязательного, так и добровольного. Платные медицинские услуги, предоставляемые населению, учитываются отдельно от "бесплатной" медицинской помощи, а услуги, оказанные современными коммерческими лечебными учреждениями, вообще не принимаются в расчет при принятии управленческих решений в сфере организации медицинского обслуживания населения. В результате искажается реальная картина потребления различных видов медицинской помощи населением, невозможен объективный контроль за использованием финансовых средств, затруднена оценка качества медицинской помощи.
Достаточно полную, адекватную информацию содержат информационные системы первичного звена здравоохранения (ЛПУ), внедряемые для статистического и экономического анализа деятельности этих учреждений. Как отмечено в "Концепции создания государственной системы мониторинга здоровья населения России" в разделе 5 (п. 4), ЛПУ, оказывающие первичную медико-санитарную помощь и поставляющие данные в территориальный информационный центр, являются "местом формирования персонифицированного медицинского регистра населения". На территориальный же уровень передается только "сводная деперсонифицированная информация".
Во многих регионах держателем исчерпывающей информации являются страховые компании, решающие задачу информационного обеспечения медицинского страхования — как обязательного, так и добровольного.
Таким образом, сегодня построение единой системы обработки информации затруднено, несмотря на то, что современные аппаратно-программные комплексы достаточно эффективны и позволяют наладить сбор, накопление и анализ полной и достоверной информации о всех гражданах, получающих медицинскую помощь в пределах отдельно взятой территории. Решение данной проблемы силами отдельно взятых субъектов системы (органов управления здравоохранением, Фондов ОМС, страховых организаций, медицинских учреждений) требует значительных как организационных, так и финансовых затрат, а кроме того — не позволяет проводить единую учетную и финансовую политику в области оплаты медицинских услуг и планирования гарантируемых государством объемов медицинской помощи.
Исходя из вышеизложенного, логичным решением представляется разработка и внедрение единых принципов автоматизированного учета, на базе которого станет возможным производить все взаиморасчеты в системе медицинского страхования. Одновременно с движением финансовых потоков необходимо учитывать структуру предоставляемой пациентам помощи, и контролировать ее соответствие программе страхования.
Обобщая изложенное, необходимо констатировать актуальность создания единой системы, предназначенной для:
— сбора, накопления и учета полной и достоверной информации по обслуживанию пациентов в медицинских учреждениях;
— сбора и обработки информации по финансовым взаиморасчетам между медицинскими учреждениями и страховыми компаниями, управления финансовыми потоками;
— получения медико-статистической информации в стоимостном, количественном и нозологическом разрезах;
— экспертизы объемов и качества оказанных услуг;
— информационно-аналитической поддержки принятия решений.
Аппаратно-программные комплексы, созданные в рамках единой системы, могут выполнять следующие функции:
— подготовка медико-статистической информации об услугах, оказанных медицинским учреждением (обязательное и добровольное медицинское страхование, отдельные платные медицинские услуги);
— сбор и обработка информации о доходах, полученных медицинским учреждением в рамках системы платного оказания медицинских услуг (при необходимости — по обязательному медицинскому страхованию, за счет бюджетного финансирования), организация контроля за системой взаиморасчетов;
— сбор и обработка информации о расходах медицинского учреждения, связанных с оказанием медицинских услуг (при необходимости — по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, за счет бюджетного финансирования и за счет личных средств граждан), включая все статьи расходов медицинского учреждения;
— проведение первичной экспертизы сформированных счетов за оказанные медицинские услуги (техническая экспертиза);
— анализ полученных первичных данных с целью контроля за их обоснованностью, планирования доходов и расходов, как по каждому из возможных источников финансирования, так и по медицинскому учреждению в целом.
Учитывая крайний дефицит государственных источников финансирования, в рамках упорядочивания деятельности медицинских учреждений с использованием возможностей информационно-вычислительных комплексов возможно кардинально изменить подход к формированию цен на медицинские услуги — тем самым привести имеющиеся ресурсы в соответствие с декларируемыми гарантиями.
Одной из основополагающих особенностей медицинского страхования является переориентация системы учета показателей деятельности медучреждения — во главу угла ставится конкретный перечень медицинских услуг, оказанных конкретному человеку (застрахованному). При этом становится возможным проследить степень участия тех или иных медицинских учреждений (в том числе не входящих в структуру территориальной системы здравоохранения) в процессе оказания медицинской помощи, дифференцировать источники финансирования каждого элемента этой помощи, объективно оценить качество лечения.
Основной задачей, которую необходимо решить при формировании единой схемы движения информационных потоков в системе медицинского страхования, является выбор наиболее существенных и дополнительных параметров учета.
В качестве наиболее рационального способа конкретизации обязательств по отношению к отдельному застрахованному в системе медицинского обслуживания может рассматриваться упорядочение перечней медицинских услуг, оказание которых будет гарантировано застрахованному при том или ином заболевании, при той или иной степени его участия в финансировании лечения.
Таким образом, именно перечень и кратность оказания медицинских услуг застрахованным и должны рассматриваться как наиболее существенные параметры учета деятельности ЛПУ.
Для обеспечения выполнения гарантий должны быть разработаны перечни медицинских услуг (модели оказания медицинской помощи) для взрослого и детского населения. Модели оказания медицинской помощи (возможные названия — медико-экономические стандарты, протоколы лечения и т.п.) должны включать прежде всего перечни простых и составных медицинских услуг (лабораторные и инструментальные методы исследования, лечебные манипуляции, физиотерапевтические процедуры и пр.), формализованные по медицинским специальностям и нозологическим формам.
Модель оказания медицинской помощи должна наиболее адекватно отражать объем обязательств системы здравоохранения перед конкретным пациентом, с учетом разнообразия применяемых технологий диагностики и лечения, а также с учетом степени участия пациента в финансировании этих технологий.
Практическое применение моделей, без создания которых невозможно нормальное функционирование многоуровневой системы медицинского страхования, требует создания "банка медицинских услуг" амбулаторной и стационарной помощи, представляющего собой методические материалы и информационно-поисковую систему по двум разделам: "Модели оказания медицинской помощи по нозологиям" и "Классификаторы простых и составных медицинских услуг" для взрослого и детского населения.
Модели (протоколы) оказания медицинской помощи по нозологиям (рис. 1) определяют гарантированный объем диагностических и лечебных процедур, манипуляций, лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, сроков лечения и требований к результатам лечения и ориентированы не на какое-либо конкретное ЛПУ, а на заболевание (конкретную нозологическую форму), технология оказания медицинской помощи при котором должна быть частично гарантирована пациенту вне зависимости от места ее получения для всех типов медицинских учреждений (программа ОМС), а частично — лишь в отдельных медицинских учреждениях, отличающихся "повышенным уровнем" применяемых методов лечения.
Определяя гарантированный уровень обеспечения бесплатной медицинской помощи (необходимый набор медицинской техники и оборудования, обеспечивающих постановку диагноза пациенту, а также лекарственных, инструментальных и иных средств для его лечения), модели (протоколы) являются своеобразным гарантом безопасности, несоблюдение которого может нанести существенный вред пациенту. Вместе с тем такие модели позволяют предотвратить взимание с больного платы за лечение, предусмотренное программой ОМС, и не допустить нерационального "размывания"' ресурсов системы ОМС на выполнение дорогостоящих технологий, финансирование которых должно осуществляться из ОМС-дополняющих источников (ДМС).
Модели (протоколы) оказания медицинской помощи по нозологиям должны включать: лечебно-диагностические, диагностические, лечебные, реабилитационные, профилактические, экстренные услуги, с учетом места их выполнения: в стационаре, в поликлинике, в дневном стационаре, в стационаре на дому, в центре специализированного курсового амбулаторного лечения. Проведенные предварительные оценки позволяют предположить, что общее количество моделей (протоколов) оказания медицинской помощи по нозологиям может достигнуть 3000, в том числе для взрослых — около 2000 и для детей — около 1000.
Внедрение моделей с механизмами адаптации объемов и условий оказания медицинской помощи создает реальные возможности для соблюдения необходимой медицинской технологии и высокой вероятности получения оптимальных результатов, гарантии определенного качества диагностики, лечения, реабилитации и позволяет организовать расчет потребности в финансировании медицинских учреждений:
по среднедушевому нормативу на одного прикрепленного жителя;
по законченному случаю лечения с оплатой по моделям оказания медицинской помощи в поликлинике, стационаре, дневном стационаре, стационаре на дому.
А также произвести:
— обоснование гарантированных базовых объемов медицинской помощи, обеспеченных денежными средствами при условии полного восстановления затрат учреждений здравоохранения на оказание бесплатной медицинской помощи;
— расчет и обоснование материальных, кадровых и финансовых ресурсов, необходимых для обеспечения застрахованных медицинской помощью в соответствии с программами страхования;
— создание формуляров лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов территориального уровня и уровня конкретного учреждения здравоохранения;
— разработку и внедрение единой системы ведения финансово-расчетных документов по учету медицинских услуг и их оплате;
— внедрение системы изучения спроса населения на конкретные виды медицинской помощи и простые медицинские услуги:
— разработку системы оказания медицинской помощи и ее оплаты, стимулирующую проведение реформирования учреждений здравоохранения;
— управление финансово-экономической (формирование глобального бюджета медицинского учреждения) и системы здравоохранения в целом;
— разработку автоматизированной системы управления качеством оказания медицинской помощи.
На основе формализации медицинских технологий, определения реальных затрат на их выполнение, изучения и прогнозирования спроса на конкретные медицинские услуги может быть адекватно сформирована программа государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.
В качестве основы эффективного учета и анализа данных об оказанных медицинских услугах (а именно "медицинская услуга" является наиболее значимым параметром учета) может рассматриваться технология компьютерного ведения истории болезни.
В основе технологии компьютерного ведения историй болезни лежит следующий принцип: текстовая информация о больном заносится в компьютер локальной сети в том месте, где она возникает. При поступлении больного в стационар необходимая информация (данные паспорта, страхового полиса и т.п.) вводится в компьютер сотрудником приемного отделения, после чего история болезни становится доступной врачу в отделении, в которое принят больной. В дальнейшем вся информация (первичный врачебный осмотр, дневниковые записи, назначения, консультации, результаты анализов и обследований и т.д.), которая должна присутствовать в истории болезни, также вводится в компьютеры локальной сети.
Важнейшее свойство этой технологии состоит в том, что информация вводится тем сотрудником (лечащим врачом, консультантом, лаборантом, постовой сестрой и т.д.), который ее получает, а не специально обученным оператором. Естественно, что для осуществления такого подхода процедуры ввода должны быть предельно простыми и снижающими затраты времени по сравнению с использованием обычных рукописных записей. Другое не менее важное свойство заключается в том, что каждый элемент информации о больном вводится только один раз и в дальнейшем переносится во все формируемые системой документы, в которых этот элемент может присутствовать.
Одновременно система учитывает данные об исполнителе (код рабочего места, с которого введены данные), что позволяет в дальнейшем отследить загрузку отделений и кабинетов, данные об использовании оборудования, что позволяет также оценить его "коэффициент использования", расход медикаментов и предметов медицинского назначения и т.п.
Использование такой информации не представляет труда и определяется только потребностями участников системы медицинского обслуживания. Эта информация является исчерпывающей в первую очередь для проведения экспертизы качества медицинской помощи и осуществления взаиморасчетов за оказанные услуги, а также для формирования практически всех существующих статистических отчетов и сводок. Очевидно, что она может использоваться и для экономического анализа, включая и вычисление фактической стоимости лечения пациентов суммарно по всем этапам оказания медицинской помощи (рис.2).
Опыт использования компьютерных технологий ведения историй болезни, применяемых достаточно широко ведомственными и коммерческими медицинскими учреждениями, позволил выявить многочисленные достоинства метода. Преимущества технологии компьютерного ведения истории болезни очевидны администрации, контролирующей лечебный процесс, заведующим отделениями, врачам и медицинским сестрам. Эти преимущества базируются на том, что такая технология обеспечивает, во-первых, оперативный доступ к любой части информации из выбранной истории болезни, которая требуется в данный момент, и, во-вторых, необходимые выборки из историй болезни одного отделения или всей больницы в целом.
Таким образом, в ЛПУ впервые из конкретных данных формируется информация о ресурсах и качестве работы службы, и собирается персонифицированная и, подчеркнем, конфиденциальная информация о пациентах. Именно здесь заложена основа информационного поля отрасли-объема, характера и периодичности поступления информации.
К сожалению, основным сдерживающим фактором комплексной автоматизации деятельности лечебно-профилактических учреждений является многообразие территориальных моделей реализации обязательного медицинского страхования и отсутствие единой функционально полной системы классификации и кодирования медицинской информации и стандартов информационного обмена.
Очевидно, что с точки зрения полноты и целостности агрегированной информации, обеспечивающей максимальные возможности для постановки и решения аналитических и прогностических задач, наиболее предпочтительным является аккумулирование и хранение в центральной базе данных всей совокупности сведений, циркулирующих в системе медицинского обслуживания граждан, без каких-либо изменений в составе информации, поступающей от субъектов (лечебных учреждений, страховых медицинских компаний и т.п.). Действительно, любое априорное "обобщение", снижение степени детализации исходных сведений неизбежно повлечет потерю информативности, сужение потенциала для проведения последующего анализа и, что немаловажно, создает реальную возможность искажения исходной детализированной информации на этапах обработки, предшествующих загрузке информации в центральную базу данных. Вместе с тем, потребность в накоплении, обработке и поддержании в режиме оперативного доступа соответствующих объемов данных (при сохранении существующих масштабов информационных потоков в системе ОМС г.Москвы за два года работы объем данных об оказанной жителям города медицинской помощи превысит один миллиард записей, в Самарской области — около 400 миллионов записей), создает технические проблемы для любой стандартной (в том числе и Oracle-подобной) информационной системы.
В заключение необходимо отметить, что множественность моделей обязательного медицинского страхования, использование базовыми субъектами системы (страховыми компаниями, территориальными фондами ОМС, органами управления здравоохранением и социальной защиты граждан) разнородных информационных технологий, ориентированных, в первую очередь, на решение локальных задач, отсутствие единых информационных стандартов и системы централизованного сбора и обработки данных не позволяют в настоящее время обеспечить унификацию информационных потоков, циркулирующих в системе обязательного медицинского страхования, медико-статистического учета, социального и пенсионного обеспечения, а также медико-экономических сведений о деятельности лечебных учреждений, осуществляемой за счет бюджетного финансирования и привлечения средств населения (добровольного медицинского страхования и платных медицинских услуг).
Подобная ситуация, приемлемая в условиях относительной избыточности материальных и финансовых ресурсов, не позволяет создать качественную информационно-технологическую основу для адекватного обеспечения выполнения государственных гарантий в области здравоохранения и социальной защиты населения в современных условиях, требующих оптимизации расходования средств в социальной сфере, адаптивного реагирования на изменение экономической и социальной ситуации в конкретных регионах, осуществления стратегического планирования и реализации комплексного подхода к использованию бюджетных средств, финансовых ресурсов внебюджетных фондов, а также — привлечению денежных средств юридических и физических лиц.
Несмотря на значительные объемы медико-статистической информации, собираемой в системе ОМС, до сегодняшнего дня не отлажены механизмы ее поступления в органы управления здравоохранения и использования при принятии управленческих решений. Объемы медико-статистической информации, собираемые в системе добровольного медицинского страхования, также должны рассматриваться как составная часть совокупного объема сведений о структуре медицинской помощи, получаемой населением.
Таким образом, целесообразность разработки и внедрения новых информационных технологий в области обязательного и добровольного медицинского страхования определяется:
— необходимостью изменений в порядке финансирования медицинских учреждений — усилением роли медицинского страхования как основного источника покрытия расходов;
— необходимостью проводить аналитические работы по консолидированной медико-статистической и медико-экономической информации для выработки решений в области здравоохранения.
Создание и внедрение новых принципов информационного учета в части обработки медико-статистической и медико-экономической информации позволит:
— собирать и накапливать достоверную и полную информацию об оказанных услугах;
— на основе собранной достоверной информации проводить обоснование экономических нормативов для медицинских учреждений;
— прогнозировать и планировать процессы оказания медицинской помощи населению.
При внедрении в практику новых механизмов информационного обмена станет возможным оптимизировать:
— организацию процедур передачи информации из медицинских учреждений по электронным каналам связи, оперативных режимов проверки их на корректность составления и первичной медико-экономической экспертизы;
— оперативную автоматизированную экспертизу счетов, поступающих плательщикам, что позволит избежать необоснованных расходов на оплату медицинских услуг, повысить качество медицинской помощи, принимать решения, необходимые для улучшения лечебного процесса в учреждениях;
— формирование сводных данных о работе медицинских учреждений, что позволит в оперативном режиме планировать нагрузку медицинских учреждений, рационально распределять потоки пациентов между ними:
— регламентацию процессов взаиморасчетов за медицинские услуги, оказанные всем группам пациентов, формирование оперативной информации о движении средств.
Создание единой расчетно-информационной системы позволит связать воедино информацию о расходах на оказание медицинских услуг в системе ОМС и ДМС, затратах на медицинское обеспечение различных категорий населения, решить проблему получения консолидированной медико-статистической и медико-экономической информации, необходимой для проведения взаиморасчетов, т.е. выйти на новый уровень рационализации затрат в системе финансирования здравоохранения в целом.

АНДРЕЕВА О.В., ГУРДУС В.О., АЙВАЗОВА М.В., Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, ОАО "РОСНО"

В статье приведены следующие рисунки:
Рис.1. Схема построения модели оказания медицинской помощи (при отдельно взятом заболевании или КСГ) в многоуровневой системе медицинского страхования
Рис. 2. Схема движения информационных потоков между участниками системы медицинского страхования

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »